第四節(jié)病源菌的耐藥性問(wèn)題一、病源菌耐藥性的現(xiàn)狀由于抗感染藥物的反復(fù)應(yīng)用以及普遍存在的不合理應(yīng)用問(wèn)題，造成了細(xì)菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展。許多細(xì)菌的耐藥性不斷增加，有些已經(jīng)十分嚴(yán)重,造成藥物效價(jià)下降甚至藥效消失。眾所周知，在４０年代應(yīng)用治療敗血癥青霉素的劑量為每日４萬(wàn)單位，而到了９０年代，治療敏感菌株引起的嚴(yán)重感染時(shí)所

用青霉素的劑量達(dá)到每日數(shù)百萬(wàn)甚至上千萬(wàn)單位，劑量增加了數(shù)百倍。又如，1995年在美國(guó)金黃色葡萄球菌中已有約有90％菌株對(duì)-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥，萬(wàn)古霉素成了唯一治療多重耐藥金黃色葡萄球菌感染的抗生素。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)：全世界約有5千萬(wàn)人攜帶耐藥菌，其中對(duì)人類(lèi)生命構(gòu)成威脅的至少有3種細(xì)菌，即糞腸球菌（Enterococcusfacealis）、結(jié)核分枝桿菌（Mycobacteriumtuberculosis）和銅綠假單胞桿菌（Pseudomonasaeruginosa）。這三種細(xì)菌對(duì)臨床常用的100種抗生素均具有耐藥性。耐藥性的問(wèn)題給淋病、痢疾和結(jié)核病等疾病的治療造成困難。奈瑟氏淋病球菌對(duì)青霉素和四環(huán)素均產(chǎn)生耐藥性，在臨床即使治療不復(fù)雜的淋病亦不得不使用廣譜頭孢菌素和新喹諾酮類(lèi)藥物。因此，醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)細(xì)菌耐藥機(jī)制，增強(qiáng)合理使用抗菌藥物的意識(shí)，減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生與發(fā)展。菌的傳代、擴(kuò)散以及不斷變異形成高度和多重耐藥。病源菌耐藥性的日益增長(zhǎng)必然導(dǎo)致對(duì)人類(lèi)健康威脅日趨嚴(yán)重。細(xì)菌對(duì)抗生素的獲得耐藥性機(jī)制包括：產(chǎn)生降解抗生素的酶或鈍化酶改變抗生素的結(jié)構(gòu)；改變抗生素發(fā)揮作用的靶位蛋白的構(gòu)型，使之不能識(shí)別；細(xì)胞膜屏障與主動(dòng)流出（activeeff1ux）機(jī)制。（一）產(chǎn)生降解抗生素的酶或鈍化酶改變抗生素的結(jié)構(gòu)細(xì)菌通過(guò)合成及釋放酶滅活酶或鈍化酶機(jī)制產(chǎn)生耐藥性（表13-２）。其中尤以-內(nèi)酰胺酶引起的耐藥性最為重要。近年來(lái)，-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，特別是超廣譜新品種的廣泛應(yīng)用，-內(nèi)酰胺酶的類(lèi)型，底物的廣度以及耐藥程度的發(fā)展亦非常迅速。表13-２酶介導(dǎo)的耐藥性

滅活酶被滅活的抗生素-內(nèi)酰胺酶(-lactamase)氨基糖苷滅活酶(aminoglycosidemodifyingenzymes)乙?；?acetylase)腺苷化酶(adenylase)核苷化酶(nucleotidase)磷酸化酶(phosphorylase)氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶(chloramphenicolacetyltransferase)-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素(-lactams)氨基糖苷類(lèi)抗生素(aminoglycosides)氯霉素(chloramphenicol)

1.-內(nèi)酰胺酶多數(shù)致病菌對(duì)-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素產(chǎn)生耐藥性的主要機(jī)制是產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶。該酶破壞-內(nèi)酰胺環(huán)，使抗生素失活。G(+)菌中的金黃色葡萄球菌的耐藥菌株能產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶（以青霉素酶最主）。G(-)菌所產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶在G(-)桿菌耐藥性的產(chǎn)生中占重要地位。-內(nèi)酰胺酶可分為有染色體介導(dǎo)酶和質(zhì)粒介導(dǎo)酶兩種。前者如頭孢菌素酶、頭孢呋辛酶和廣譜酶等，近年來(lái)陸續(xù)分離的質(zhì)粒介導(dǎo)酶已近30種，其中以TEM-1最為常見(jiàn)。隨著-內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗生素新品種的臨床應(yīng)用，新的-內(nèi)酰

酶也不斷產(chǎn)生。這些酶常在G(-)桿菌中由ampc基因編碼。陰溝腸桿菌、弗氏檸檬酸桿菌、粘質(zhì)沙雷氏菌和銅綠假單胞桿菌等細(xì)菌均能很容易地在ampc基因調(diào)節(jié)下突變形成變異株，產(chǎn)生多種大量的-內(nèi)酰胺酶。近年報(bào)道的超廣譜-內(nèi)酰胺酶（extendedspectrum-lactamase，ESBL）系主要由腸桿菌（大腸埃希氏菌和克雷伯氏菌為代表）的-內(nèi)酰胺酶基因經(jīng)過(guò)點(diǎn)突變而編碼的新的-內(nèi)酰胺酶。ESBL至少有40余種，以TEM和SHV最常見(jiàn)，它們由質(zhì)粒介導(dǎo)，易于

傳播，可水解所有青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)及單酰胺類(lèi)，甚至氨基糖苷類(lèi)抗生素，產(chǎn)生耐藥性。但這些細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素和頭霉素類(lèi)抗生素仍敏感。有報(bào)道臨床大量使用第三代頭孢菌素容易誘發(fā)ESBL菌株的爆發(fā)流行，因此應(yīng)嚴(yán)格限制第三代頭孢菌素的使用。近年發(fā)現(xiàn)的能過(guò)量產(chǎn)TEM和SHV型-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌，例如嗜麥芽黃單胞菌以及某些其它細(xì)菌能產(chǎn)生含鋅的-內(nèi)酰胺酶，該酶又稱(chēng)為金屬酶。金屬酶能破壞多種青霉素，甚至能破壞碳青霉烯類(lèi)。目前，除了金屬螫

和SHV型-內(nèi)酰胺酶、脆弱擬桿菌染色體介導(dǎo)的IV型-內(nèi)酰胺酶等，但對(duì)G(-)桿菌染色體介導(dǎo)的I型-內(nèi)酰胺酶沒(méi)有特異性抑制作用。近年來(lái)，又有新的-酰胺酶抑制劑問(wèn)世，例如舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜）、三唑巴坦（tazobactam）。它們是-內(nèi)酰胺酶自殺性抑制劑。常用的-內(nèi)酰胺酶抑制劑與-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的聯(lián)合制劑有阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他佐巴坦。

(2)與脫氫肽酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用：哺乳動(dòng)物細(xì)胞產(chǎn)生的腎脫氫肽酶（DHP-I）有水解亞胺培南的作用，西司他丁鈉鹽可阻斷DHP-I的水解作用。亞胺培南與西司他丁鈉鹽的聯(lián)合制劑，可避免亞胺培南在腎臟的代謝。（3）耐-內(nèi)酰胺酶的抗生素:改變青霉素的側(cè)鏈，從化合物分子結(jié)構(gòu)上加以改進(jìn)，以增強(qiáng)其抗-內(nèi)酰胺酶水解的能力。如甲氧西林、苯唑西林、雙氯西林等均能對(duì)抗金葡菌產(chǎn)生的青霉素酶；又如羧芐西林具有抗I型染色體介導(dǎo)的產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的銅綠假單胞桿菌活性。頭孢菌素類(lèi)抗生素如頭孢西丁、頭孢替坦、拉他頭孢及碳青霉烯類(lèi)抗生素如亞胺培南等對(duì)許多-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。但這種穩(wěn)定是相對(duì)的，嗜麥芽黃單胞菌、氣單胞菌和脆弱擬桿菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶均能破壞碳青霉烯類(lèi)抗生素。

氯霉素耐藥性主要是由于質(zhì)粒編碼的乙?；D(zhuǎn)移酶作用所致。某些金葡菌、表皮葡萄球菌、D組鏈球菌和肺炎鏈球菌以及G(-)菌如流感嗜血菌均可產(chǎn)生此酶。該酶可使氯霉素轉(zhuǎn)化為無(wú)抗菌活性的代謝物。紅霉素耐藥基因ermAM位于轉(zhuǎn)座子Tnl1545上，與葡萄球菌、鏈球菌編碼RNA甲基酶的基因密切相關(guān)，能使23S核糖體RNA改變，對(duì)紅霉素的親和力降低。這是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)抗生素的共同耐藥機(jī)制。

四環(huán)素耐藥基因tetM編碼6.8及7.5kD的可溶性蛋白質(zhì)，該蛋白質(zhì)與核糖體結(jié)合，保護(hù)核糖體，從而阻止四環(huán)素對(duì)蛋白質(zhì)合成的抑制作用。該基因亦與多西環(huán)素、米諾環(huán)素耐藥性有關(guān)。tetM含核糖體依賴?guó)B嘌呤核苷5’-三磷酸酯合成酶，它與延伸因子G具顯著同源性，并以相似方式發(fā)揮作用。細(xì)菌對(duì)四環(huán)素的耐藥性通常系質(zhì)粒介導(dǎo)，含tetB基因的流感嗜血菌和腸球菌菌株含能量依賴射流系統(tǒng)，可在四環(huán)素到達(dá)靶位核糖體前將其泵出。

（二）改變抗生素發(fā)揮作用的靶位蛋白的構(gòu)型細(xì)菌改變抗生素靶位蛋白的構(gòu)型的方式有三種：改變靶位蛋白與抗生素的親和力，使抗生素難于與之結(jié)合；增加靶蛋白數(shù)量，使未結(jié)合的靶蛋白仍能維持細(xì)菌的正常形態(tài)與功能；產(chǎn)生出敏感菌所沒(méi)有的新的靶位蛋白對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性。-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素殺菌作用的靶位是青霉素結(jié)合蛋白（penicillinbindingprotein,PBP）。PBP與細(xì)菌的形態(tài)和功能有關(guān)，為維持細(xì)菌生命所必須，在細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中起重要作用。-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素與細(xì)菌

消除PBP介導(dǎo)耐藥性的途徑包括：尋找MRSA的PBP快速擴(kuò)散抑制劑；改造現(xiàn)有抗生素結(jié)構(gòu)以及應(yīng)用-內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗生素的混合物攻擊不同的PBP以達(dá)到殺傷細(xì)菌的目的。（三）細(xì)胞膜屏障與主動(dòng)流出機(jī)制1．細(xì)胞膜屏障機(jī)制細(xì)胞膜和細(xì)胞壁構(gòu)成細(xì)菌的防御屏障。細(xì)菌可通過(guò)改變細(xì)菌外膜porin蛋白的組成或數(shù)量而改變其通透性，從而增強(qiáng)外膜的屏障機(jī)制。G(-)菌細(xì)胞通過(guò)改變細(xì)

菌細(xì)胞膜蛋白，降低其通透性，提高細(xì)胞膜屏障功能，阻礙抗生素進(jìn)入菌體細(xì)胞內(nèi)，減少抗生素吸收。多數(shù)G(-)菌通過(guò)外膜屏障對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生不同程度的耐藥性的同時(shí)，也產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶。研究表明，耐藥菌的細(xì)胞膜屏障機(jī)制與其產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶具有明顯的協(xié)同作用，進(jìn)一步增強(qiáng)耐藥性。近年來(lái)因細(xì)胞膜通透性降低而出現(xiàn)的耐藥性的情況已越來(lái)越多，如銅綠假單胞桿菌對(duì)-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥一般認(rèn)為是由于細(xì)胞膜通透性下

降以及-內(nèi)酰胺酶活性增強(qiáng)的協(xié)同作用所致。另外，銅綠假單胞桿菌對(duì)多種抗生素的耐藥性還包括細(xì)胞膜屏障機(jī)制與多重主動(dòng)流出機(jī)制共同存在的結(jié)果。2．主動(dòng)流出（activeeff1ux）機(jī)制細(xì)菌體內(nèi)存在多種主動(dòng)排出系統(tǒng)（effluxsystem）。該系統(tǒng)由細(xì)菌細(xì)胞膜上的蛋白質(zhì)構(gòu)成，通過(guò)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制將不同結(jié)構(gòu)的抗生素排出菌體細(xì)胞。具有主動(dòng)流出機(jī)制的致病菌有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞

利血平和維拉帕米可阻斷細(xì)菌膜蛋白NorA介導(dǎo)的對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物的主動(dòng)排出機(jī)制，可降低病原菌通過(guò)主動(dòng)流出機(jī)制對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥性。三、防治細(xì)菌耐藥性應(yīng)注意的問(wèn)題抗菌藥物廣泛應(yīng)用，特別是不合理應(yīng)用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展。無(wú)論是質(zhì)粒或染色體介導(dǎo)的耐藥性，一般只發(fā)生在少數(shù)細(xì)菌內(nèi)，但當(dāng)本來(lái)占優(yōu)勢(shì)的敏感菌因抗菌藥

物的