重癥醫(yī)學(xué)科考試題1答案重癥醫(yī)學(xué)科考試題（第一套）一、名詞解釋（每題3分，共計4題）1、心肺復(fù)蘇（cardiacpulmonaryresuscitation，CPR）是指針對心跳呼吸驟停采取的搶救措施2、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽是指在37℃，血紅蛋白完全飽和，經(jīng)PaCO2為40mmHg的氣體平衡后的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下所測得的血漿HCO3-濃度。3、壓力支持通氣（PressureSupportVentilation,PSV）屬于部分通氣支持模式，是病人觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即病人觸發(fā)通氣并控制呼吸頻率及潮氣量，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時，且吸氣流速降低至低于閾值水平時，由吸氣相切換到呼氣相。4、侵襲性真菌感染系指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長繁殖引致組織損害、器官功能障礙和炎癥反應(yīng)的病理改變及病理生理過程。二、簡答題（每題8分，共計6題）休克有多種分類方法，以按病因分類最為簡明實用。包括哪幾種？=1\*GB3①低血容量休克，主要包括創(chuàng)傷、燒傷、出血、失液等原因引起的休克。=2\*GB3②分布性休克，主要包括感染性、神經(jīng)源性、過敏性休克。=3\*GB3③心源性休克，主要病因為心肌梗死、心律失常，在前負(fù)荷正常狀態(tài)下心臟泵功能減弱或衰竭引起的心排出量減少。=4\*GB3④梗阻性休克，主要病因為腔靜脈梗阻、心包填塞、張力性氣胸引起心臟內(nèi)外流出道的梗阻引起心排量減少。一旦臨床診斷嚴(yán)重感染或感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，6h內(nèi)需達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，復(fù)蘇目標(biāo)是什么？=1\*GB3①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；②平均動脈壓＞65mmHg；③尿量＞0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2＞70%。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12mmHg，而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，或輸注多巴酚丁胺以爭取達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。（6）腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、腹脹等，經(jīng)處理無緩解，應(yīng)暫停腸道喂養(yǎng)。如認(rèn)為是其它因素所致應(yīng)給予響應(yīng)對癥處理，如廣譜抗菌藥物引起者應(yīng)考慮停用抗菌藥物，必要時加用抗真菌藥物，其他原因亦可對癥處理。（7）較嚴(yán)重消化道出血及嘔吐的患者。（8）合并腹腔間隙綜合征。（9）采取俯臥體位者，應(yīng)暫停EN，否則將增加胃內(nèi)容物反流與誤吸的風(fēng)險。2、論述嚴(yán)重感染的集束化治療（sepsisbundle）早期目標(biāo)性血流動力學(xué)支持治療是嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療的關(guān)鍵內(nèi)容，但除了積極有效的血流動力學(xué)支持外，還需要同時聯(lián)合其他有效的治療，即集束化治療。將指南的重要治療措施組合，形成一個套餐，有助于指南的實施。一般認(rèn)為，早期集束化治療包括早期血清乳酸水平測定；抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；急診在3小時，ICU在1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療；如果有低血壓或血乳酸＞4mmol/L，立即進(jìn)行液體復(fù)蘇（20ml/kg），如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP≥65mmHg；持續(xù)低血壓或血乳酸＞4mmol/L，采取液體復(fù)蘇使CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%。血流動力學(xué)監(jiān)測和治療是早期集束化治療的重要組成部分，應(yīng)該在1～2小時內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，檢測CVP和ScvO2，開始積極液體復(fù)蘇，6小時達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，并通過監(jiān)測和調(diào)整治療維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。除此之外，早期集束化治療還包括：積極血糖控制、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、機(jī)械通氣患者平臺壓＜30mmHg及小潮氣量通氣等肺保護(hù)性通氣策略等3、PiCCO技術(shù)技術(shù)優(yōu)勢與現(xiàn)狀PiCCO監(jiān)測適應(yīng)范圍任何原因引起的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或存在可能引起這些改變的危險因素，或存在可能引起血管外肺水增加的危險因素。為凡需要心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測的患者，包括休克、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）、急性心功能不全、肺動脈高壓、嚴(yán)重創(chuàng)傷等。該項技術(shù)可見的優(yōu)勢如下：=1\*GB2⑴使用方便，不需要應(yīng)用漂浮導(dǎo)管，只用一根中心靜脈和動脈通道，就能提供多種特定數(shù)據(jù)如CCO，SV，SVV，SVR，CO，ITBV，EVLW，CFI等同時反映肺水腫的情況和患者循環(huán)功能情況。=2\*GB2⑵將單次心排血量測定發(fā)展為以脈波的每搏心輸出量為基準(zhǔn)的連續(xù)心排血量監(jiān)測，其反應(yīng)時間快速而直觀，確實為臨床能及時地，將多種血流動力學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)比較和綜合判斷，提供了很大方便。=3\*GB2⑶EVLW比PAWP在監(jiān)測肺水腫的發(fā)生與程度方面有一定準(zhǔn)確與合理性。=4\*GB2⑷成人及小兒均可采用，使用方便、持續(xù)時間教長，及時準(zhǔn)確指導(dǎo)治療，減縮了患者住院時間與花費。=5\*GB2⑸PiCCO操作簡單，損傷小，避免了肺動脈導(dǎo)管的損傷與危險。四、病例題（每題10分，共計1題）患者李X性別:男年齡:76歲主訴:腹痛伴惡心嘔吐三日，加重伴呼吸困難尿量減少兩日現(xiàn)病史：患者于入院前三日無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，腹痛為持續(xù)性，難以忍受，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為"腸穿孔"，行"腸穿孔修補(bǔ)術(shù)"，術(shù)中見腹腔內(nèi)大量腸內(nèi)容物，術(shù)后病人狀態(tài)一直不佳，呼吸困難血氧低血壓低，入院晨上訴癥狀進(jìn)行性加重，伴有意識不清，為求進(jìn)一步診治來我院，急診以"消化道穿孔術(shù)后"收入我科，近兩日尿量減少?？偣?20ml。既往史：右腹股溝斜疝4年。查體：體溫：39.2°C，脈搏：136次/分，呼吸：30次/分,血壓：78/54mmHg。血氧：78%一般狀態(tài)差，意識昏迷，球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔等大同圓，左比右為3:3mm，光反射遲鈍。結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，呼吸困難明顯，口唇發(fā)紺，血氧低，聽診雙肺呼吸音粗，可以聞及干濕羅音，心率規(guī)則，心律齊，各瓣膜處未聞及病理性雜音；腹略膨隆，未見胃腸型及蠕動波；全腹無肌緊張，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音移動性濁音陰性，腸鳴音消失，腹部正中刀口紗布包扎，無滲出，左右各一枚引流管，其內(nèi)可見少許淡血性引流液，雙下肢無水腫。雙下肢病理征陰性。末梢循環(huán)差，四肢可見花斑。輔助檢查：血氣示：pH：7.13PCO2：44mmHg，PO2：59mmHg。鉀離子：4.0mmol/L，LAC：7.8mmol/l。BE：-14.6mmol/L。吸入氧流量：3-5L/min血常規(guī)：白細(xì)胞WBC27.01*10~9/L，中性粒細(xì)胞百分率NEUT%78.93%，中性粒細(xì)胞絕對值NEUT#21.32*10~9/L，，紅細(xì)胞RBC3.75*10~12/L，血紅蛋白HGB123.10g/L，紅細(xì)胞比積HCT35.74%，血小板PLT11.76*10~9/L，中性粒細(xì)胞中毒顆粒占：30%生化系列：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT67.50U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST190.90U/L，總蛋白TP57.50g/L，總膽紅素TBIL46.90umol/L，直接膽紅素DBIL17.70umol/L，間接膽紅素IBIL29.20umol/L，γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶GGT52.90U/L，堿性磷酸酶AKP182.00U/L，尿素BUN20.09mmol/L，胱抑素CCYsC2.0700mg/L，肌酐Cr239.10umol/L，血B2微球蛋白B2-MG11.010mg/L，前白蛋白PA86.00mg/l。降鈣素原檢測(定量)：降鈣素原PCT>100.00ng/ml。凝血五項分析：PT凝血酶原時間PT20.80sec，PT%凝血酶原活動度PT%36.20%，PTINR國際標(biāo)準(zhǔn)比值PTINR1.79INR，APTT部分凝血活酶時間APTT47.30sec，APTTR部分凝血活酶比值A(chǔ)PTTR1.75R。頭部16層螺旋CT診斷意見:頭部CT平掃未見著征肺部16層螺旋CT診斷意見:胸廓對稱，氣管縱隔居中，氣管內(nèi)見插管影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)影，雙肺紋理清晰，雙肺內(nèi)可見多發(fā)淡片影，邊界模糊，各葉段支氣管通暢，雙側(cè)胸腔見弧形液性密度影。腹部超聲：肝臟各徑正常，輪廓規(guī)整，被膜光滑，其內(nèi)可見點樣強(qiáng)回聲，余實質(zhì)回聲增粗，分布均勻，管腔結(jié)構(gòu)顯示清晰，門靜脈及肝內(nèi)膽管未見擴(kuò)張，門靜脈為入肝血流。膽囊大小正常，壁不厚，光滑，膽汁透聲不佳。膽總管未見擴(kuò)張。脾不厚，實質(zhì)回聲均勻，脾門處脾靜脈內(nèi)徑正常。胰腺大小形態(tài)正常，回聲均勻，主胰管未見擴(kuò)張。腹腔氣體甚多，未見明顯游離液性無回聲區(qū)及占位性病變。CDFI：未見異常血流信號該患者診斷膿毒性休克是否正確？膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？可以診斷膿毒性休克。膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：=1\*GB3①有明確的感染灶。=2\*GB3②有SIRS的存在。=3\*GB3③動脈血壓收縮壓《90mmHg，或在原有基礎(chǔ)上下降的幅度超過40mmHg，至少一小時，或血壓依賴藥物維持=4\*GB3④有組織灌注不良的表現(xiàn)。入少尿（《30ml/l）超過1小時?；蛏踔琳系K。=5\*GB3⑤可能發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)有致病微生物生長。入院后針對嚴(yán)重感染，要求ICU緊急處理的是什么？=1\*GB3①血清乳酸水平的測定=2\*GB3②抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本=3\*GB3③急診在3小時內(nèi)，重癥醫(yī)學(xué)科在1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療=4\*GB3④如有低血壓或血乳酸水平>4mmol/l，立即給予液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇的的目標(biāo)為CVP達(dá)到8-12mmHg,MAP大于等于65mmHg，尿量大于等于0.5ml/kg/h,中心靜脈血氧飽和度大于等于65%或混合靜脈血氧飽和度大于等于70%。感染指南推薦膿毒性休克抗生素治療策略？答：=1\*GB3①1h內(nèi)盡早使用抗生素，抗生素應(yīng)用前留取微生物標(biāo)本。=2\*GB3②經(jīng)驗性治療包括對抗所有可能的病原微生物的一種藥物或多種藥物。并且保證引起病癥部位的藥物濃度足夠高。每天評價抗生素的治