中西醫(yī)結(jié)合多種方法治療髕下脂肪墊損傷例臨床體會第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三

自2004年以來，我科共治療近千例患者，采用多種方法治療，效果良好。骨科門診膝痛的患者，有一大半的病人都有髕尖下粗面處的固定壓痛點(diǎn)存在，即伴有髕下脂肪墊損傷存在。第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三1.1一般資料本組420例中，男184例，女236例;年齡23歲--71歲；病程1周--15余年；左膝/右膝=149/193例。

177例有膝關(guān)節(jié)外傷勞損病史。有2/3的患者伴有膝關(guān)節(jié)的退行性改變，滑膜炎、半月板損傷、髕骨軟化癥等病癥。第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三隨機(jī)將其分為6組，西藥理療組，中藥內(nèi)服外用組，針灸推拿組，封閉組，小針刀組，綜合組，每組70例。各組在年齡、性別、病情、病程方面均隨機(jī)分配，無明顯差異。第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三1.2診斷依據(jù)

（1）早期有膝及髕骨下方酸涼感、疼痛，勞累及上下樓和伸膝時加重，尤以下樓時疼痛更甚；嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)伸屈活動受限。（2）髕下脂肪墊緊張實(shí)驗(yàn)（髕尖粗面壓痛）：患者仰臥，醫(yī)者以左拇、食指指端按壓住髕骨的內(nèi)外上緣（髕底）推向遠(yuǎn)側(cè)，使髕尖向前凸出翹起，另一手掌心朝上，用指尖針對髕尖粗面與髕骨下1/2段邊緣進(jìn)行適度滑動觸壓。有脂肪墊損傷者即會引出髕尖劇痛，即為本征陽性。第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三髕下脂肪墊緊張實(shí)驗(yàn)（髕尖粗面壓痛）第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三（3）髕下脂肪墊擠壓征：醫(yī)者以左手拇、食指按壓髕底內(nèi)外緣向遠(yuǎn)端推擠髕骨，右手握拿患側(cè)足背，做足背伸動作，此刻髕下脂肪墊被擠進(jìn)脛股關(guān)節(jié)面，即引出劇痛，松手后疼痛緩解，即為本征陽性。早期多為陰性。（4）X線膝側(cè)位片多無異常表現(xiàn)，或提示髕韌帶后側(cè)脂肪墊的紋理增粗，實(shí)驗(yàn)室檢查多無異常。第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三2.治療方法2.1中藥內(nèi)服外用組內(nèi)服：中藥以獨(dú)活寄生湯加減，獨(dú)活20g，寄生30g，牛膝20g，秦艽15g，土元10g，紅花12g，川芎15g，赤芍15g，木瓜15g，杜仲15g，透骨草12g，劉寄奴15g等，臨床上根據(jù)患者具體病癥辯證加減。每日1劑，水煎分早晚口服，10天1療程。熱敷：用患者內(nèi)服中藥的藥渣，加制川烏、草烏、細(xì)辛各10g，艾葉80g，花椒15g，配以適量老陳醋攪拌后(濕潤為度)，裝入布袋中，蒸熱敷于患處。第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三2.2針灸推拿組以髕骨周圍穴位為主，取犢鼻(外膝眼)、內(nèi)膝眼，鶴頂、阿是穴(內(nèi)膝眼與外膝眼連線中點(diǎn)直下髕骨下緣處)。用毫針直刺1-3寸，得氣后每穴行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，使患者感到髕下局部酸麻困脹或觸電感，并使所有針尖都刺向髕下脂肪墊，再在針灸針的針柄上裝艾柱點(diǎn)燃。1天1次，10天1個療程，1個療程后休息2天。第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三推拿手法

(1)用揉滾捏摩膝周法放松膝周組織5分鐘病并用多指捏提髕骨及股四頭肌下段數(shù)次。(2)過屈伸膝點(diǎn)揉法:術(shù)者先將膝關(guān)節(jié)充分屈曲,再使膝關(guān)節(jié)過伸,同時手掌用力按壓髕骨,一手拇指尖點(diǎn)揉撥刮髕下脂肪墊區(qū)痛點(diǎn)2-3分鐘。(3)病人仰臥床上,膝關(guān)節(jié)伸直,醫(yī)生用大小魚際按住髕骨下緣處進(jìn)行環(huán)轉(zhuǎn)研磨。然后讓病人患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲,醫(yī)生一手握住膝關(guān)節(jié),拇指按于髕骨緣,另一手握住踝關(guān)節(jié),使踝關(guān)節(jié)進(jìn)行環(huán)轉(zhuǎn)搖晃,同時按住患處拇指進(jìn)行按摩。后令患者膝關(guān)節(jié)先屈曲再伸直,伸直時按住膝關(guān)節(jié),拇指用力向下按壓數(shù)次。手法作用的重點(diǎn)是髕骨下緣后內(nèi)側(cè)的痛點(diǎn)。第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三2.3局部封閉組

患者平臥床上，醫(yī)者一手將患膝髕骨推向前下方，使其下緣向前上凸翹起，另一手掌側(cè)向上用中指尖向上擠壓髕骨下緣，尋找脂肪墊附著處的壓痛點(diǎn)。標(biāo)記后維持髕骨下緣凸翹位置，常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者用2%利多卡因5ml混合醋酸強(qiáng)的松龍1ml（25mg）行髕尖下注射。5-7天1次，3次1個療程。第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三2.4小針刀組

術(shù)者左手將髕骨向下推擠，使髕尖部翹起并固定，觸摸按壓尋找到髕下緣的痛點(diǎn)并標(biāo)記。然后消毒皮膚，術(shù)者帶無菌手套，局麻后用平刃小針刀依標(biāo)記縱向刺入。針刀抵住髕骨下緣骨質(zhì)后，在脂肪墊與髕骨下緣及髕韌帶的附著處縱行切割、剝離，左右撬撥，松解粘連。7天1次，3次1療程。第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三2.5西藥理療組口服布洛芬片，每次0.2克，每日三次，飯后服。配合局部TDP照射，每次40分鐘，2周為一療程。第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三2.6綜合組采用以上兩組或三組方法，綜合治療髕下脂肪墊損傷患者。第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三3.治療效果

痊愈顯效好轉(zhuǎn)無效治愈率總有效

西藥組

918212212.86%68.57%中藥組1123171915.71%72.86%針灸組2415161534.29%78.57%封閉組3411141148.57%84.29%針刀組42175660.00%91.43%綜合組51117172.86%98.57%

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6個組經(jīng)分別治療1-3個療程后觀察療效。綜合組療效最佳，其次為小針刀組和封閉組，西藥理療組效果最差，但同中藥組，針灸推拿組療效比較相差不大。第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三4.討論髕下脂肪墊起襯墊，潤滑和緩沖關(guān)節(jié)軟骨面摩擦的作用，并有加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用。

急性損傷和慢性勞損均可引起脂肪墊充血、腫脹、滲出，同周圍組織粘連，膝關(guān)節(jié)活動中任何使腫脹的脂肪墊受刺激的動作均可使膝痛加劇。第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三

臨床上起病緩慢，一般是先有上樓梯痛，逐漸發(fā)展為下樓痛，需手抓欄桿借力。走不平路面痛和上下樓梯膝痛更突出。后期膝關(guān)節(jié)不能完全伸屈，靜止時也感膝部疼痛，夜間更甚。

患者來就診時多在外院診斷為風(fēng)濕、骨增生、髕腱末端病、髕周病、髕骨軟骨軟化癥、滑膜皺璧綜合癥、半月板損傷等等，多經(jīng)過常規(guī)保守治療效果不顯。第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三

臨床上采用藥物內(nèi)服外用、理療、針灸、推拿手法、封閉、小針刀等多種方法治療，均有明顯的效果，特別是小針刀、封閉，針灸的療效較佳。第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三臨床體會到取得理想效果的關(guān)鍵是對膝下痛真正的原發(fā)疼痛部位的尋找。只有使髕骨下緣前凸翹起，才能觸摸到髕尖粗面上的痛點(diǎn)位置。治療時做好標(biāo)記后，必須在保持髕尖翹起姿勢下進(jìn)行局部針對性的治療，才能取得較好的效果。檢查時若不用手向遠(yuǎn)側(cè)推移髕底，僅垂直按壓髕骨下緣是不會引起疼痛的。。第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三

髕下脂肪墊損傷的疼痛最劇烈處多位于髕骨尖后側(cè)的脂肪墊附著的粗糙面上，而不在髕尖韌帶附著點(diǎn)處。注意第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三

解剖學(xué)上沒有對此（髕尖粗面）附著面的專門描述，各家圖譜上所描繪的不一致。一種描繪的是此粗面被髕韌帶所附著；另一種描繪的是被髕下脂肪墊所附著。我們在膝關(guān)節(jié)的手術(shù)中多次觀察證實(shí)：髕尖下粗面被髕下脂肪墊附著。第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三此處結(jié)構(gòu)與實(shí)際解剖不符第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三髕尖下粗面第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三髕股關(guān)節(jié)面髕底髕骨前后面第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三

我們有2例頑固性膝前痛病人，在局麻下切開松解治療，觀察到疼痛最劇處在髕韌帶附著與脂肪墊交界處的髕骨下緣粗面處，用刀刮切松解此處后，疼痛立即消失，術(shù)后隨訪均痊愈。

上世紀(jì)七十年代，上海宣蜇人教授對軟組織傷病疼痛進(jìn)行了大量的研究，用髕下脂肪墊松解手術(shù)治療此類疼痛病人，主要是徹底地分離松解髕尖下粗面上的脂肪墊，要求刮除徹底，務(wù)求干凈，臨床效果很好。第29頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三髕下脂肪墊損傷嚴(yán)重時檢查，向遠(yuǎn)側(cè)推移髕底即引起髕底部痛，疼痛與病變程度成正比。只有使髕尖翹起顯露髕尖后側(cè)的粗面，這時觸壓才可以找出難以忍受的劇痛點(diǎn)

往往檢查完畢，病人自覺疼痛明顯緩解，這也是本病的一個特點(diǎn)。第30頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三在髕下脂肪墊損傷的診斷前，應(yīng)先與下列有因可查的膝部疾病作出鑒別。如膝關(guān)節(jié)半月板損傷，盤狀半月板，內(nèi)、外側(cè)韌帶及交叉韌帶損傷，關(guān)節(jié)游離體，滑膜炎，滑膜軟骨瘤