高危因素的識別高危高血壓；缺血性心臟??；瓣膜性心臟病、肥厚性心肌病、人工心臟瓣膜、先天性心臟?。恍牧λソ?；心律失常；全身情況差者、糖尿病；高齡患者。第一頁，共32頁。三種心臟危險因素量表Goldman等量表是對非選擇性連續(xù)1001例年齡>40歲大型非心臟手術(shù)患者的多因素分析（原始指數(shù)）得出的量表，；Detsky等量表，是根據(jù)臨床判斷對原始指數(shù)修正；Larsen等量表，2606例>40歲非小型非心臟手術(shù)患者多因素分析制定的量表。以第一種量表最常用第二頁，共32頁。Goldman等記分法因素定義分?jǐn)?shù)缺血性心臟病<6月心肌梗死10CHF室性奔馬律頸V怒張11心律術(shù)前非竇性，房性、室性>5次/分7、7、7瓣膜心臟病嚴(yán)重AS3全身情況PO2<60或PCO2>50mmHg3K<3.0或HCO3<20mmol/l3BUN>50,Cr>3mg/dl3ALT高、肝病、臥床不起3年齡>70歲5手術(shù)類型胸、腹手術(shù)或主動脈手術(shù)3急癥手術(shù)４第三頁，共32頁。危險指數(shù)(CRI)分級Ⅰ級＝0~5分Ⅱ級＝6~12分Ⅲ級＝13~25分Ⅳ級＝>25分小手術(shù)者，危險指數(shù)Ⅰ級時，心臟并發(fā)癥概率1~<10%,Ⅳ級時10~20%大手術(shù)者Ⅰ級心臟并發(fā)癥1.5%、Ⅱ級3%、Ⅲ級10%、Ⅳ級>30%已知冠心病、腹主動脈手術(shù)或其他高危特征者Ⅰ級的概率3%、Ⅱ級Ⅲ級30%、Ⅳ級>80%第四頁，共32頁。圍手術(shù)心臟評估的處理無明確CAD、心臟危險指數(shù)１～２級，不需處理穩(wěn)定CAD、危險指數(shù)１～２級，按原治療繼續(xù)應(yīng)用。術(shù)前１天ECG,出院前復(fù)查ECG；懷疑心梗事件需檢查排除已知CAD，功能及CRI不清楚，術(shù)前應(yīng)做無創(chuàng)檢查決定保守治療、強化治療、CAGCAD、心功能差：強化治療或CAG一般情況差，心臟情況不明，應(yīng)術(shù)前詳細(xì)檢查CAD、CRI(cardiacriskindex)3~4級，應(yīng)強化治療或CAG第五頁，共32頁。心臟病患者的麻醉問題麻醉對心血管系統(tǒng)影響包括：心肌收縮性、呼吸抑制、體溫、動脈壓、心室充盈壓、血容量和自主神經(jīng)系統(tǒng)活動的波動。可發(fā)生心律失常、心肌缺血、心肌梗死、心衰、低血壓／休克、高血壓危象等。術(shù)前評估病人狀況、手術(shù)種類、麻醉方式和藥物選擇和術(shù)前用藥第六頁，共32頁。全麻靜脈內(nèi)注射麻醉劑做誘導(dǎo)麻醉。常使血壓下降20~30%。喉鏡下氣管插管時，血壓上升20~30mmHg。氯胺酮影響小。吸入麻醉劑注意血壓和心律失常發(fā)生。靜脈內(nèi)麻醉劑：芬太尼-心動過緩；硫噴妥鈉影響較大；苯二氮唑類影響小，可延長丙泊酚作用時間；氯胺酮較好。肌松劑：氯琥帕膽堿-心動過緩；維庫溴銨無心血管副作用第七頁，共32頁。術(shù)中和術(shù)后血液動力學(xué)與心律失常監(jiān)測血壓平穩(wěn)——防止心血管并發(fā)癥、腎損、腦損害；心律失?！宰吲d奮；容量不足和交感興奮；全麻下，正壓通氣使回心血流減少，補液增加以彌補不足；當(dāng)撤除后，造成前負(fù)荷突然增加引起高血壓或肺充血。脊髓麻醉或硬膜外麻醉也可見到。高?；颊邞?yīng)常規(guī)監(jiān)測3~5天。監(jiān)測血氣、水電酸堿平衡、血糖和肝腎功能第八頁，共32頁。圍手術(shù)期高血壓病理生理學(xué)：基礎(chǔ)疾病、高容量、藥物不當(dāng)、應(yīng)激反應(yīng)；予測指標(biāo)——高血壓史——術(shù)前DBP>110mmHg,SBP>160mmHg手術(shù)類型——頸部手術(shù)、腹主動脈手術(shù)、周圍血管手術(shù)、腹腔及胸腔手術(shù)第九頁，共32頁。高血壓發(fā)生的時期1.麻醉誘導(dǎo)期2.術(shù)中疼痛刺激交感3.麻醉后早期4.術(shù)后24h-48h原應(yīng)用可樂定降壓治療者，在圍手術(shù)期發(fā)生血壓升高；如能口服，不應(yīng)停藥；如不能口服，則改半量肌注，或可舌下含服卡托普利、甲基多巴或B-B治療。第十頁，共32頁。圍手術(shù)期高血壓的防治預(yù)防長效抗高血壓藥物勿驟停；主張使用CCBs、B-Bs、抗RAS藥物；利尿降壓藥可引起慢性血容量不足，術(shù)后可能早期需更多補液；誘導(dǎo)期短效B-B、拉貝洛爾、硝普鈉iv祛除可逆因素：疼痛、高容量血癥、缺氧、高碳酸血癥、低體溫……第十一頁，共32頁。常用靜脈應(yīng)用的抗高血壓藥物硝普鈉Sodiumnitroprussideivdrip.5-10mg/kg/min硝酸甘油Nitroglyceriniv20-40ug/min、二硝酸異山梨酯也可用尼卡地平Nicardipineiv5-15mg/h----.5-2mg/h維持非洛多潘Fenoldopamiv0.1-1.3ug/kg/min依那普利Enalapriliv.625-1.25mgq6h拉貝洛爾Labetalol20-80mgivbolusor漸增至2mg/min艾斯洛爾Esmolol25-100ug/kg/min漸增至300ug甲基多巴Methyldopa250-500mgq6h酚妥拉明Phentolamine1-2mgiv,然后依BPHR調(diào)整滴速烏拉地爾亞寧定UrapidilHCL25mgiv2min后不降再用一次地爾硫卓Diltiazem10~50mgivdrop依血壓心率調(diào)整。CHF、AVB禁用第十二頁，共32頁。圍手術(shù)期心肌梗死及心肌缺血病理生理學(xué)1.手術(shù)的生理反應(yīng)——兒茶酚胺增加2.低血壓、HR增加—灌注/氧求比例失衡CPP(冠脈灌注壓)=AoDP-LVDP3.組織缺氧——氧釋放減少4.血小板激活、Fn增加PAI-1促凝活性增加5.原有CAD加重第十三頁，共32頁。圍手術(shù)期ACS發(fā)生與表現(xiàn)發(fā)生時期術(shù)后48-72h最多見一般<5天頭24小時發(fā)病多為NQWMI，72小時發(fā)病多為QWMI臨床表現(xiàn)隱襲94%缺血無心絞痛常有arrythmia、CHF、Hypotension、DM惡化等……原有MI史者，圍手術(shù)期AMI發(fā)生率增加10~50倍第十四頁，共32頁。圍手術(shù)期ACS防治B-Bs應(yīng)用Nitrates應(yīng)用A-Bs應(yīng)用無益根據(jù)血動學(xué)監(jiān)測（InvasivehemodynamicMonitering）和臨床維持有效血容量AMI的治療3周內(nèi)Thrombolysis禁用?？捎肔MWH治療、PCI、IABP等。第十五頁，共32頁。圍手術(shù)期AHF病理生理學(xué)(LVEDP>18;RVEDP>9.75mmHg)原有心臟病惡化MI、CHF史、HT、VHD、DM、老年、Arrythmia——AF、VAs等發(fā)生時期<24-48h多見AHF臨床類型：1，CHF失代償；2，伴HTN/HTN危象AHF；3，伴肺水腫AHF;4,心原性休克/低心排綜合癥；5，高心排綜合癥；6，急性右心衰功能分級：Killip分級、Forrester分級、臨床危重分級第十六頁，共32頁。AHF的病理生理分型Ⅰ型——急性失代償心衰（ADHF）以容量負(fù)荷過重為主Ⅱ型——急性血管性心衰（AVHF）以壓力負(fù)荷過重為主第十七頁，共32頁。Killp心功能分級：Ⅰ級：可平臥，呼吸平穩(wěn)，肺無啰音，胸部X線：肺野清晰Ⅱ級：肺底部聞及濕啰音，不超過1/2肺野；胸部X線有肺淤血表現(xiàn)Ⅲ級：滿肺聞及濕啰音，表現(xiàn)急性肺水腫Ⅳ級：心原性休克第十八頁，共32頁。Forrester血動學(xué)分級：Ⅰ級，CI>2.2l/m2/min,PCWP<18mmHg;Ⅱ級，CI>2.2,PCWP>18;利尿劑和擴血管藥Ⅲ級，CI<2.2,PCWP<18;體液管理Ⅳ級，CI<2.2,PCWP>18mmHg:BP正常用擴血管藥；BP下降者用升壓藥Ⅰ第十九頁，共32頁。臨床危重分級：Ⅰ級-干、暖，Ⅱ級-濕、暖，Ⅲ級-干、冷，Ⅳ級濕、冷

與Forrester血動學(xué)分級相呼應(yīng)第二十頁，共32頁。AHF的處理

根據(jù)多國有關(guān)AHF指南：1.祛除誘因；2.監(jiān)測；3.藥物：morphine(Ⅱb)、抗凝(ACS、AF)、擴血管藥(Ⅰb)(nitrates,sod.nitroprusside,奈西利肽nesiritide)、Diuretics(Ⅰb)(呋噻米、托噻米、布美他尼)、正性肌力藥(Ⅱb)(Dobutamine、米力農(nóng)、左西孟單levosimendan12ug/kg.min-鈣增敏劑)及洋地黃等；ACEIs和B-Bs在急性期過后開始應(yīng)用(Ⅰ)。4，必要時上CPAP或Bi-PAP支持。第二十一頁，共32頁。急性肺水腫的處理端坐垂腿（休克者例外）、高濃度吸氧、消泡劑應(yīng)用；CPAP、BiPAP、NIPPV、氣管插管正壓呼吸；Morphine3mgiv、15minprn重復(fù)、四肢輪流干性結(jié)扎；速尿40mgiv或布美他尼1mgiv或托噻米10~20mgivNTN20ug/min或ISDN1~10mg/hivdrop、sod.nitroprosside0.3~5ug/kg.min、nesiritide2ug/kgiv,繼0.015~0.03ug/kg.min、Phentolamineivdrop；其它：正性肌力藥、茶堿、糖皮質(zhì)激素、CBP、超濾、及IABP等根據(jù)病情使用。Ⅰ型者、快AF者用西地蘭iv第二十二頁，共32頁。圍手術(shù)期心律失常的處理24hDCG觀察評估—心動過緩型、心動過速型心律失常明確病因和誘因、心功能、LVH、缺血、QT間期和電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀低鎂盡量術(shù)前糾正、術(shù)中監(jiān)測和用藥和術(shù)后監(jiān)測藥物維持、祛除誘因。及時請心臟科會診制定方案。第二十三頁，共32頁。心動過緩心律失常：阿托品、異丙腎素臨時起搏心動過速心律失常：B受體阻滯劑、利多卡因、胺碘酮iv、DC第二十四頁，共32頁。圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥高危因素：Patient-RelatedRFs慢性肺病有癥狀和體征者，吸煙，一般健康差，肥胖——BMI>27.5kg/m2，年齡>70歲Procedure-RelatedRFs手術(shù)部位，手術(shù)期限長短，麻醉類型，神經(jīng)肌肉阻滯劑的類型等第二十五頁，共32頁。CRIPointsPRIPointsCHF11BMI>27.1MI<6m10手術(shù)<8w,吸煙1VPCs>5/min7手術(shù)<5d咳痰1ECG異常7手術(shù)<5d羅音1年齡>705FEV1/FVC<70%1ASMS3PaCO>45mmhg1GC差3CRI3-47PRI0-6第二十六頁，共32頁。術(shù)前心肺危險因素綜合評價CRI3-47points+PRI0~6point：CRIscore1(1-5point)分+PRIpointCRIscore2(6-12)分+PRI點CRIscore3(13-25)分+PRI點CRIscore4(>25)分+PRI點

即Cardiopulmonaryriskindex(CPRI)1-10CPRI>4比<4者肺部并發(fā)癥高17倍第二十七頁，共32頁。術(shù)前處理改善氣流阻塞，戒煙，預(yù)防DVT學(xué)會功能鍛煉chestphysiotherapy：

呼氣末咳嗽（postexhalatorycoughing）

吸氣后用力吹氣（incentivespirometry）第二十八頁，共32頁。術(shù)后處理1.術(shù)后肺不張:吸痰、鼓勵咳嗽纖支鏡下吸痰和沖洗止痛繼續(xù)應(yīng)用Incentivespirometerq1-2h經(jīng)鼻CPAP（