凝血檢測及與心血管疾病的意義第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三凝血概述正常生理情況下，血液在循環(huán)系統(tǒng)血管中流動(dòng)，一方面必須保持流體狀態(tài)下不發(fā)生凝固；另一方面，一旦發(fā)生創(chuàng)傷，即可通過正常止血機(jī)制達(dá)到止血目的。正常的止血機(jī)制包括血管收縮與血小板反應(yīng)、凝血與抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)三個(gè)部分。凝血和抗凝系統(tǒng)在正常情況下保持動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，一旦這種平衡失調(diào)，就會(huì)導(dǎo)致異常的出血或血栓形成。第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三許多心血管疾病與血栓密切相關(guān)

1.ACS2.房顫—心房血栓3.VTE：下肢靜脈血栓、肺栓塞4.擴(kuò)張型心肌病---心室血栓5.其它第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥1.動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展過程進(jìn)展持續(xù)的LDL進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損傷泡沫細(xì)胞形成平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心LDL進(jìn)入動(dòng)脈壁LDL氧化單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥內(nèi)皮功能降低起始階段內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣化的形成正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三急性冠脈綜合征斑塊破裂、血栓形成是根本原因第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三2.房顫血栓栓塞是房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥（卒中占80％，外周血栓栓塞占20%）▼5倍于正常人,占缺血性腦卒中的19%▼陣發(fā)性和慢性同樣危險(xiǎn)第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三房顫本身導(dǎo)致一種血栓前狀態(tài)（Prothromboticstate,PTS），是獨(dú)立于其病因、同時(shí)存在的器質(zhì)性心臟病、左房大小與左室功能以外的一種狀態(tài)。房顫易發(fā)血栓的機(jī)制D-Dimer↑纖維蛋白原↑vwF因子↑P-selectin↑ICAM↑(1)高凝血低抗凝(2)低纖溶(3)血小板活化(4)血管內(nèi)皮損傷AF第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三房顫易發(fā)血栓的機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)異常：心房整體收縮喪失，心房內(nèi)血液淤滯。第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三3.靜脈血栓栓塞?。╲enousthromboembolism,VTE）肺栓塞（pulmonaryembolism,

PE）是內(nèi)源性/外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈而引起的肺循環(huán)障礙所致的臨床和病理生理綜合征。肺動(dòng)脈的栓子約70％～80％來自下肢深靜脈．有下肢深靜脈血栓（DVT）形成的患者，約半數(shù)（50％～70％）發(fā)生肺栓塞。DVT與PE合并占50％，故DVT是肺栓塞的標(biāo)志。一般講，DVT是源，PTE是果。DVT與PTE應(yīng)視為同一疾病過程的兩種表現(xiàn)，故將他們共同稱為靜脈血栓栓塞?。╒TE）。。第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三由于靜脈血流淤滯或管壁損傷，血液呈高凝狀態(tài)，導(dǎo)致V靜脈流緩慢或停滯而形成血栓和栓塞。多見于創(chuàng)傷、下肢靜脈炎、腫瘤、慢性心肺疾病、長期臥床、肥胖、手術(shù)后、骨折、糖尿病、妊娠等患者。第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三4.擴(kuò)張型心肌病左心室血栓形成、動(dòng)脈栓塞是該病的重要并發(fā)癥之一。

心室腔擴(kuò)大、血流淤滯，血流高凝狀態(tài)等是血栓形成的重要原因。多數(shù)研究和觀察發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病形成血栓的主要部位是左心室心尖部和兩心耳、血栓的脫落形成栓子，造成栓塞。栓塞以肺、腦、脾和腎栓塞多見。第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三心血管疾病常用的抗栓藥物抗血小板

阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班等抗凝藥物

低分子肝素（依諾肝素、達(dá)肝素、低分子肝素鈣）、普通肝素、璜達(dá)肝癸鈉、比伐盧定等維生素K拮抗劑

華法林第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三心血管疾病與抗栓治療ACS：阿司匹林、波立維、低分子肝素/肝素、替羅非班、比伐盧定等房顫、VTE、心室血栓：抗凝（低分子肝素、維生素K拮抗劑）第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三心臟手術(shù)/操作與抗凝體外循環(huán)、ECMO、IABP輔助：肝素房間隔介入封堵術(shù)后：抗凝、阿司匹林下腔靜脈濾器植入術(shù)后：華法林其它第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三一、血栓與心血管疾病二、常見凝血功能的檢測與臨床意義三、TEG血栓彈力圖第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)凝系統(tǒng)K

PKHK膠原Ⅻ

ⅫaⅪⅪa

Ca2+外凝系統(tǒng)ⅫaⅩaⅦ

TFⅦaCa2+

選擇通路傳統(tǒng)通路ⅩⅧa

PL+Ca2+ⅨⅨⅨaⅩⅩaⅤaPL+Ca2+ⅩⅢⅩⅢaCa2+凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)定的纖維蛋白凝血機(jī)制第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三出凝血監(jiān)測

臨床監(jiān)測：為實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測提供線索

實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：為疾病診斷提供依據(jù)第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三一、臨床監(jiān)測主要包括詳細(xì)了解出血史、出血傾向、誘因、過敏史、職業(yè)史、家族史以及完善的體格檢查。詳見下表：第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三出血病人的臨床監(jiān)測

項(xiàng)目

具體內(nèi)容

出血情況出血點(diǎn)、瘀斑、咳血、嘔血、便血、血尿

出血部位皮膚、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、關(guān)節(jié)出血狀況出血的時(shí)間、頻度、嚴(yán)重性，自發(fā)或外傷出血，撥牙后或手術(shù)后出血出血誘因出血與食物、接觸物、藥物等關(guān)系過敏史發(fā)生紫癜、出血的同時(shí)，是否伴蕁麻疹及低血壓狀態(tài)等職業(yè)史是否從事與重金屬、有毒化學(xué)物品、有毒氣體接觸的職業(yè)用藥史解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癌藥、抗凝藥、抗血小板藥、血漿代用品、止血藥家族史家族中有無類似出血情況既往史尿毒癥、肝病、感染、惡性病史體檢生命體征，皮膚粘膜出血點(diǎn)、瘀斑，淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，腹部、胸部體征等第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三二、常見實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目1.凝血三項(xiàng)2.ACT3.血小板檢測4.纖維蛋白降解產(chǎn)物5.D-Dimer第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三1.凝血三項(xiàng)凝血酶原時(shí)間（PT）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）凝血酶時(shí)間（TT）纖維蛋白原定量（FBG）第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三1）血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）

正常參考值：11-13秒。臨床應(yīng)用：凝血酶原時(shí)間是檢查外源性凝血因子的一種篩查試驗(yàn)，是用來證實(shí)先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，同時(shí)用于監(jiān)測口服抗凝劑的用量，是監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標(biāo)。還可作為肝臟合成蛋白質(zhì)功能的檢測。據(jù)報(bào)道，在口服抗凝劑的過程中，維持PT在正常對照的1-2倍最為適宜。

第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三延長：>3秒①廣泛而嚴(yán)重的肝臟實(shí)質(zhì)性損傷，如急性重癥肝炎及肝硬化

②先天性外源凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ減少及纖維蛋白原的缺乏。

③獲得性凝血因子缺乏，如：急性DIC消耗性低凝期、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、阻塞性黃疸、維生素K缺乏。

④血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)存在：如服用口服抗凝劑、肝素、FDP和香豆素等抗凝劑。

第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三縮短：①DIC早期呈高凝狀態(tài)

②血栓栓塞性疾病和其它血栓前狀態(tài)（凝血因子和血小板活性增高及血管損傷等）

③口服避孕藥

④先天性凝血因子V增多

第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三2）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）正常參考值：0.9-1.1。

臨床應(yīng)用：INR是病人凝血酶原時(shí)間與正常對照凝血酶原時(shí)間之比的ISI次方（ISI：國際敏感度指數(shù)，試劑出廠時(shí)由廠家表定的）。同一份在不同的實(shí)驗(yàn)室，用不同的ISI試劑檢測，PT值結(jié)果差異很大，但測的INR值相同，這樣，使測得結(jié)果具有可比性。第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三目前國際上強(qiáng)調(diào)用INR來監(jiān)測口服抗凝劑（如華法林）的用量，是一種較好的表達(dá)方式。一般指南規(guī)定應(yīng)用口服抗凝劑時(shí)INR的允許范圍：2.0-3.0/2.0-2.5等當(dāng)INR>4.5時(shí)，如纖維蛋白水平和血小板數(shù)仍正常，則提示抗凝過度，應(yīng)減少或停止用藥。

第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三3）活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplatintime,APTT）正常參考值：24-40秒。臨床應(yīng)用：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）是檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過篩試驗(yàn)，是用來證實(shí)先天性或獲得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它們相應(yīng)的抑制物，同時(shí)，APTT也可用來凝血因子Ⅻ、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以APTT常用于監(jiān)測普通肝素用量的指標(biāo)，前后之比1.5-2.5為佳。

第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三APTT較正常對照延長10s以上有診斷意義延長：>10秒

①凝血因子Ⅷ、Ⅺ、Ⅻ缺乏癥

②血友病甲、血友病乙（Ⅸ）部分血管性假血友病患者

③嚴(yán)重的凝血酶原（因子Ⅱ）及凝血因子V、X減少和纖維蛋白原缺乏：肝臟疾病、阻塞性黃疽、新生兒出血癥。腸道滅菌綜合征、吸收不良綜合征、口服抗凝劑及低（無）纖維蛋白血癥等；

④血循環(huán)中有抗凝藥物存在：如抗凝因子Ⅷ或因子Ⅸ抗體等；

⑤系統(tǒng)性紅斑狼瘡及一些免疫性疾病。第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三縮短：①凝血因子Ⅷ、Ⅹ活性增高

②血小板增多癥

③高凝狀態(tài)：如促凝物質(zhì)進(jìn)人血液及凝血因子的活性增高等情況；DIC高凝期、不穩(wěn)定性心絞痛、腦血管病變、糖尿病血管病變、腦梗塞、

④妊趁高血壓綜合癥和腎炎綜合癥，靜脈穿刺不順利混入組織液。

⑤血栓前狀態(tài)和血栓性疾病：如心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成；

監(jiān)控：肝素抗凝治療中APTT的預(yù)算期為正常值的1.5-2.5倍。

第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三4）凝血酶時(shí)間（TT）

正常參考值：11-18秒。

臨床應(yīng)用：TT是反映血漿內(nèi)纖維蛋白原水平及血漿中肝素樣物質(zhì)的多少。前者增多和后者減少時(shí)TT縮短，否則延長?？捎糜诟嗡赜昧康臋z測。第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三延長：>3秒

①纖維增多或肝素、類肝素抗凝物質(zhì)存在（SLE、肝素、腎?。┮约癆T-Ⅲ顯著提高

②纖維蛋白原降解物（FDP）的增加（如DIC纖溶期）

③纖維蛋白原減少

④纖維蛋白原機(jī)能障礙

⑤纖維蛋白原分子異常

⑥尿毒癥

縮短：①高FIB血癥

②鈣離子存在時(shí)或標(biāo)本有微小凝結(jié)塊及PH呈酸性

監(jiān)控：可用于粗略檢測肝素抗凝治療

第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三5）纖維蛋白原（FibrinogenFIB）

正常參考值：2—4g/L臨床應(yīng)用：纖維蛋白原即凝血因子Ⅰ，是凝血過程中的主要蛋白質(zhì)，F(xiàn)IB增高除了生理情況下的應(yīng)激反應(yīng)和妊娠晚期外，主要出現(xiàn)在急性感染、燒傷、動(dòng)脈粥樣硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、妊高癥及急性腎炎、尿毒癥等，F(xiàn)IB減少主要見于DIC、原發(fā)性先溶亢進(jìn)、重癥肝炎、肝硬化和溶栓治療時(shí)。

第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三增加：①機(jī)體感染；毒血癥、肝炎、輕度肝炎、膽囊炎及長期局部炎癥

②無菌性炎癥：糖尿病、腎病綜合癥、尿毒癥、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

③糖尿病酸中毒

④心血管疾?。簞?dòng)脈硬化癥、腦血栓、血栓靜脈炎、心肌梗塞、放射治療

⑤婦女經(jīng)期、妊趁晚期、妊高癥及劇烈運(yùn)動(dòng)后。

⑥放療后，灼傷，休克，外科大手術(shù)后，惡性腫瘤等。

第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三減少：①肝臟疾病：慢性肝炎、肝硬化、急性肝萎縮、。

②砷、氯仿、四氯化碳中毒均可使纖維蛋白原減少。

③DIC：因纖維蛋白原消耗及繼發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)纖維蛋白原呈進(jìn)行性下降

④原發(fā)性纖維蛋白原缺乏癥

⑤原發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)

⑥惡性貧血及肺、甲狀腺、子宮、前列腺手術(shù)。

⑦天門冬酰胺酶治療白血病。

監(jiān)控：溶栓治療的監(jiān)控范圍：1.2g/L-1.5g/L，1.2g/L時(shí)引起病人出血。

第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三2.ACT（activatedcoagulationtime，活化凝血時(shí)間）指離體靜脈血發(fā)生凝固所需用的時(shí)間，主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能方法：單管法原理：離體靜脈血與普通玻璃試管接觸后，因子Ⅻ被激活，啟動(dòng)了內(nèi)源凝血系統(tǒng)，加入陶土最后生成纖維蛋白而使血液凝固。正常值：80～130秒激活劑：硅藻土或白陶土第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三ACT延長見于因子VIII、IX、XI缺乏癥、血管性血友病(VWD)、嚴(yán)重的因子II、V、X和纖維蛋白原缺乏癥、纖溶活性亢進(jìn)、血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)。凝血時(shí)間縮短見于高凝狀態(tài)。第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三ACT應(yīng)用ACT檢測用于IABP植入術(shù)后肝素抗凝

心外科體外循環(huán)手術(shù)

同時(shí)使用替羅非班和肝素抗凝ECMO輔助臨床意義:檢測肝素，內(nèi)科常用為控制在正常值的1.5—2.5倍（200-300’）第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三3.血小板功能監(jiān)測第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三血小板的功能初期止血功能血管收縮后血流減慢，血小板黏附（血小板膜糖蛋白和vWF），血小板聚集（血小板表面膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa），血小板釋放反應(yīng)（血小板第4因子及?血小板球白，引起血小板的二相聚集）。二期止血功能血小板表面吸附多種凝血因子在血小板活化時(shí)釋放，參與凝血反應(yīng)。第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三血小板計(jì)數(shù)

血小板計(jì)數(shù)指單位體積血液中所含的血小板數(shù)目（血小板計(jì)數(shù)是臨床反映患者止血與血栓疾病的一種常用指標(biāo)）。方法原理：血小板計(jì)數(shù)儀一般需使用PRP(富血小板血漿)血漿進(jìn)行，即使用特殊的離心速度將紅細(xì)胞和白細(xì)胞進(jìn)行沉淀，使上