（優(yōu)選）腸內營養(yǎng)治療在ICU現在是1頁\一共有46頁\編輯于星期五危重癥醫(yī)學指南07現在是2頁\一共有46頁\編輯于星期五重癥病人營養(yǎng)支持的概念早期的臨床營養(yǎng)支持多側重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充現代臨床營養(yǎng)支持已經超越了以往提供能量，恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調理和免疫功能調節(jié)，從結構支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用，成為現代危重病治療的重要組成部分。對于危重病患者來說，營養(yǎng)支持的目的是提供細胞酶等代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能。只有在恢復階段。才能夠逆轉負蛋白質平衡。-腸外腸內學會重癥協(xié)作組現在是3頁\一共有46頁\編輯于星期五重癥病人營養(yǎng)支持的總目標供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調理代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸，這是實現重癥病人營養(yǎng)支持的總目標?，F在是4頁\一共有46頁\編輯于星期五重癥病人營養(yǎng)支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始。推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器官的耐受能力。現在是5頁\一共有46頁\編輯于星期五營養(yǎng)支持途徑與選擇原則只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持。任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯合應用腸內營養(yǎng)（PN，PN＋EN）?，F在是6頁\一共有46頁\編輯于星期五經胃腸道途徑供給營養(yǎng)應是重癥病人首先考慮的營養(yǎng)支持途徑PN與感染性并發(fā)癥的增加有關，而接受EN病人感染的風險比要接受PN者為低。早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短等外科重癥病人營養(yǎng)支持方式的循證醫(yī)學研究表明，80%的患者可以完全耐受腸內營養(yǎng)（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式營養(yǎng)支持，其余的10％胃腸道不能使用，是選擇TPN的絕對適應癥?，F在是7頁\一共有46頁\編輯于星期五如果腸道有功能，就可以使用腸道胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經口正常攝食的重癥病人，應優(yōu)先考慮給予腸內營養(yǎng)，只有腸內營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。通過優(yōu)化的腸內營養(yǎng)管理措施（如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等），早期腸內營養(yǎng)是可行的。因此，重癥病人在條件允許情況下，應盡早使用腸內營養(yǎng)。通常早期腸內營養(yǎng)是指：“進入ICU24-48小時內”，并且血液動力學穩(wěn)定、無腸內營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)?，F在是8頁\一共有46頁\編輯于星期五腸內營養(yǎng)實施注意點越早越好:一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應開始啟動腸內營養(yǎng)用而不靠:啟動腸內營養(yǎng)，主要是為了維持腸道的結構和功能，并不希望完全通過腸道供能加用胃腸動力藥物:嗎丁啉,西沙必利現在是9頁\一共有46頁\編輯于星期五早期腸內營養(yǎng)禁忌癥不可建立喂養(yǎng)的安全通路遠端腸袢梗阻呼吸循環(huán)功能尚未穩(wěn)定，內臟低灌注狀態(tài)上消化道出血（靜脈曲張出血，消化性潰瘍+可見的血管出血）現在是10頁\一共有46頁\編輯于星期五腸內營養(yǎng)禁忌癥當重癥病人出現腸梗阻、腸道缺血時，腸內營養(yǎng)往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內營養(yǎng)增加腹腔內壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化對于嚴重腹脹、腹瀉，經一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內營養(yǎng)?，F在是11頁\一共有46頁\編輯于星期五腸內營養(yǎng)支持（EN）指征4-2對不耐受經胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經空腸營養(yǎng)?，F在是12頁\一共有46頁\編輯于星期五腸內營養(yǎng)途徑和輸注方式

途徑：鼻胃管，鼻空腸管，胃減壓空腸管（三腔管），胃造口裝置，空腸造口裝置輸注方式：推注，重力滴注，連續(xù)泵喂養(yǎng)現在是13頁\一共有46頁\編輯于星期五營養(yǎng)輸注方式選擇推注

重力滴注

連續(xù)泵喂養(yǎng)

小腸內喂養(yǎng):始終采用泵喂養(yǎng)方式!!現在是14頁\一共有46頁\編輯于星期五管飼途徑腸內營養(yǎng)的途徑根據病人的情況可采用鼻胃管、鼻空腸、經皮內鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)、經皮內鏡下空腸造口術（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）、術中胃/空腸造口，或經腸瘺口等途徑進行腸內營養(yǎng)?，F在是15頁\一共有46頁\編輯于星期五管飼途徑選擇重癥病人往往存在胃腸動力障礙，EN時容易導致胃潴留、嘔吐和誤吸。與經胃喂養(yǎng)相比，經空腸喂養(yǎng)能減少上述情況與肺炎的發(fā)、提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時縮短達到目標腸內營養(yǎng)量的時間，但留置小腸營養(yǎng)管需要一定的設備和技術條件。因此，有條件的單位可常規(guī)經空腸營養(yǎng)，在條件受限的單位，建議對不耐受經胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人選擇經空腸營養(yǎng)，這些情況包括：胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人?，F在是16頁\一共有46頁\編輯于星期五腸內營養(yǎng)支持（EN）指征4-3重癥病人在接受腸內營養(yǎng)（特別經胃）時應采取半臥位，最好達到30－45度。重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性。研究發(fā)現ICU病人半臥位較平臥位時，呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5%vs23%，p0.05）?，F在是17頁\一共有46頁\編輯于星期五腸內營養(yǎng)支持（EN）指征4-4經胃腸內營養(yǎng)的重癥病人應定期監(jiān)測胃內殘留量。經胃營養(yǎng)病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度。現在是18頁\一共有46頁\編輯于星期五腸內營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估在腸內營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內營養(yǎng)的耐受性：對腸內營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物；腸內營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養(yǎng)的耐受?，F在是19頁\一共有46頁\編輯于星期五推注式喂養(yǎng)當:

下次推注使用前

胃排空影響:

胃抽取液量

>=推注量

治療:

采用連續(xù)泵喂養(yǎng)方法采用泵連續(xù)喂養(yǎng)當:

提供過程中胃排空影響:胃抽取液量

>=大于輸注速率量至少2倍治療:

減少輸注速率or改換空腸喂養(yǎng)(Jet-PEG,NCJ)

檢查胃殘留物胃的工作狀況正常嗎?現在是20頁\一共有46頁\編輯于星期五減少腸道營養(yǎng)并發(fā)癥廁所使用中現在是21頁\一共有46頁\編輯于星期五腹瀉的診斷每天超過三次水樣便，每天糞便重量超過200克現在是22頁\一共有46頁\編輯于星期五腹瀉產生的原因及對策一、使用方法不當引起二、疾病引起三、藥物引起現在是23頁\一共有46頁\編輯于星期五一、使用方法不當引起——1、輸注速度過快

解決方法：降低/控制速度。早期使用喂食速度從25ml/h開始，視機體耐受情況逐漸遞增，每天遞增25ml/h；后期使用注意控制滴速，建議使用專業(yè)喂養(yǎng)泵，并采用持續(xù)方式輸入，控制管飼速度（不建議大劑量推注）2、管飼溫度太低

解決方法：室溫下使用或使用加溫器現在是24頁\一共有46頁\編輯于星期五一、使用方法不當引起——3、濃度過高

解決方法：用水稀釋配方，第一天可使用葡萄糖鹽水，第二天或病人腸道耐受時，改用腸內營養(yǎng)4、膳食纖維不足

解決方法：選用富含膳食纖維配方，如瑞代、瑞能、瑞先等5、滲透壓過高

解決方法：選用低生理滲透壓配方（300-350mosm/l）如瑞素?；蛳♂屗幬?分散服用(醫(yī)生指導下)現在是25頁\一共有46頁\編輯于星期五一、使用方法不當引起——6、鈉缺乏

解決方法：根據病人的臨床和代謝狀況補充鈉（1.5gNaCl/天），限制液體攝入7、營養(yǎng)配方受污染

解決方法：建議每日更換導管，定期沖洗管道。瓶裝液體制劑開啟后8小時內使用，袋裝制劑可至24小時。冰箱內保存不得超過24小時?，F在是26頁\一共有46頁\編輯于星期五二、疾病引起——1、低蛋白血癥（小于3g/dl）發(fā)生原因：國內外研究證明當患者存在低蛋白血癥時，營養(yǎng)物配方的滲透壓可能與腹瀉的發(fā)生有關。這兩種因素的結合會促使胃腸道蠕動增加，形成一種易發(fā)生腹瀉的環(huán)境。血清白蛋白<30g/l時，腹瀉發(fā)生率約為27%

解決方法：積極進行包括營養(yǎng)支持在內的綜合治療糾正低蛋白血癥。選用高蛋白配方如瑞高，必要時使用腸外營養(yǎng)代替腸內營養(yǎng)?，F在是27頁\一共有46頁\編輯于星期五二、疾病引起——2、糖尿病控制不良

發(fā)生原因：8%-22%的胰島素依賴性糖尿病患者（并使超過8年）會發(fā)生腹瀉。患者腸道病理變化包括十二指腸腸壁顯著增厚、管腔變窄。這種病理改變是由于慢性高血糖和葡萄糖的調節(jié)不良所致的透明質酸酶的積聚引起的。其結果是營養(yǎng)物、水、電解質的吸收不良。

解決方法：檢查代謝狀況，用持續(xù)滴注的方法給與營養(yǎng)。可用糖尿病專用配方如瑞代?，F在是28頁\一共有46頁\編輯于星期五二、疾病引起——3、消化/吸收不良（腸切除、炎性腸病、胰腺功能不全、膽汁缺乏）解決方法：根據病因選用要素型或含MCT整蛋白型營養(yǎng)配方4、胃腸道感染

解決方法：大便培養(yǎng)確定病因，積極抗感染治療并恢復腸內正常菌群5、甲狀腺和甲狀旁腺疾病

解決方法：檢查代謝狀況6、不耐受乳糖解決方法：給予不含乳糖配方，如瑞素、瑞能、瑞代、瑞先、瑞高現在是29頁\一共有46頁\編輯于星期五三、藥物引起——1、抗生素的使用

發(fā)生原因：ICU內由于廣泛應用抗菌素，且多為聯合應用，造成腸內菌群失調。腹瀉病人中以球菌性腸炎和真菌性腸炎居多，有的甚至使用1-2天即可出現腹瀉，造成細菌易位，引發(fā)MOF（多臟器功能衰竭）。

解決方法：由于菌群失調引發(fā)的腹瀉，建議暫停使用腸內營養(yǎng)，如有必要給予腸外營養(yǎng)；如是霉菌感染，應繼續(xù)使用腸內營養(yǎng)+益生菌（培菲康），有利于恢復腸道菌群?，F在是30頁\一共有46頁\編輯于星期五三、藥物引起——2、含山梨醇的藥物

發(fā)生原因：大多數酰劑含有非活性成分山梨糖醇（含量為5%-65%），含量最多的為撲熱息痛、甲氰咪呱、地高辛、氯化鉀制劑、氨茶堿。

解決方法：查明病因，仔細閱讀藥品說明書。在條件允許的情況下，改用其他藥物。3、含鎂藥物

解決方法：如可能，改用其他藥物并檢查適應癥現在是31頁\一共有46頁\編輯于星期五三、藥物引起——4、含乳果糖藥物

解決方法：如可能，改用其他藥物5、放/化療

解決方法：化療藥物可通過引起腸上皮的直接損害而導致腹瀉，因此短期以要素型配方為主，視耐受程度逐步向整蛋白配方過渡?，F在是32頁\一共有46頁\編輯于星期五便秘的原因長期臥床，腸蠕動減弱床上排便習慣改變無力排便腸內營養(yǎng)制劑含膳食纖維少低鉀導致腸麻痹現在是33頁\一共有46頁\編輯于星期五便秘的護理勤翻身拍背活動四肢，按摩腹部無效時，給予口服緩瀉無效時，開塞露灌腸，大黃粉灌腸加強水、電解質、酸堿平衡的監(jiān)測現在是34頁\一共有46頁\編輯于星期五惡心嘔吐原因1胃潴留2快速灌注高滲配方3配方脂肪成分過高4不耐受乳糖5腸內配方的氣味處理1灌注速度由低到高2用低脂配方3脂肪熱量<30~40%4改用無乳糖配方5盡可能用整蛋白配方現在是35頁\一共有46頁\編輯于星期五機械性并發(fā)癥-誤吸原因1床頭未太高2喂養(yǎng)管位置不當3高危病人的反流（體弱，昏迷，神經肌肉疾患）4喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）5胃排空延遲或胃潴留處理1輸注中床頭始終需抬高30-45度2輸入前及輸入中應鑒別及調整營養(yǎng)管位置3改用胃造口或空腸造口置管4改用較細軟飼入管5如殘余量>100ml，停止輸入2-8h，然后在減慢速度或稀釋下恢復現在是36頁\一共有46頁\編輯于星期五感染性并發(fā)癥-吸入性肺炎原因1誤置喂養(yǎng)管，或喂養(yǎng)管退入食道2胃食道反流，常與胃排空延緩同時發(fā)生；嘔吐反射減弱處理1重新置管，并確定喂養(yǎng)管的位置2定時檢查胃滁留量，必要時改用空腸管現在是37頁\一共有46頁\編輯于星期五感染性并發(fā)癥-污染原因1營養(yǎng)液溫度過高2營養(yǎng)液在室溫中時間過長細菌繁殖3輸液器械不清潔4口腔不清潔處理1配置營養(yǎng)液和插管前應充分洗手2配置營養(yǎng)液的設備及場所應徹底清潔3定時更換容器和管道4每次喂養(yǎng)后將容器和管道沖洗干凈5必需在用完現存配方并沖洗管道后才能加入新配方6任何儲存的配方必需加蓋7打開的配方在冰箱內儲存不能超過24h8常規(guī)檢查冰箱內溫度，配方懸掛時間<8h現在是38頁\一共有46頁\編輯于星期五代謝性并發(fā)癥原因1水代謝異常：糖利用受損，液體入量不夠，臟器衰竭等2糖代謝異常：糖尿病病人，應激狀態(tài)下糖耐量下降等處理1監(jiān)測血尿糖及電解質濃度，監(jiān)測出入量，避免液體輸入過快2降低腸內營養(yǎng)的滴注速度或適當加入胰島素加以控制3停用腸內營養(yǎng)，靜脈或皮下注射胰島素，待血糖穩(wěn)定后再進行腸內營養(yǎng)現在是39頁\一共有46頁\編輯于星期五機械性并發(fā)癥-喂養(yǎng)管堵塞