1，先天性心臟病(CongenitalHeartDisease)：

青紫型（右→左）、非青紫型（左→右）2，獲得性心臟病(AcquiredHeartDisease)：

瓣膜病變的程度、心肌收縮力損害的程度、合并其他臟器病變的程度3，缺血性心臟病(ischemicHeartdisease)

病史、檢查、藥物第一頁(yè)，共115頁(yè)。心臟手術(shù)

非心臟手術(shù)第二頁(yè)，共115頁(yè)。本次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)涵蓋內(nèi)容1，心臟瓣膜病的麻醉2，CPB簡(jiǎn)介3，心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)分享4，心血管活性藥物的應(yīng)用第三頁(yè)，共115頁(yè)。一、心臟瓣膜病的麻醉第四頁(yè)，共115頁(yè)。概述我國(guó)需要行心臟瓣膜手術(shù)的病人約120萬(wàn)。心臟瓣膜病主要由風(fēng)濕性心臟病所致，多累及高壓系統(tǒng)的左心心臟瓣膜。所以，熟練掌握左心瓣膜病變的麻醉特點(diǎn)是安全實(shí)施心臟瓣膜病病人麻醉（包括心臟手術(shù)體外循環(huán)前和非心臟手術(shù)全程）的基本功。第五頁(yè)，共115頁(yè)。風(fēng)心病時(shí)各瓣膜受累頻率二尖瓣95～98%

主動(dòng)脈瓣20～35%三尖瓣5%肺動(dòng)脈瓣1%風(fēng)心病時(shí)各瓣膜受累頻率第六頁(yè)，共115頁(yè)。心臟瓣膜病病理生理變化的共性始點(diǎn)：跨瓣血流異常使心腔的壓力或容量負(fù)荷增加結(jié)果：心臟的前向有效心輸出量(CO)下降病程：機(jī)體動(dòng)員各種代償機(jī)制來(lái)維持前向有效心輸出量第七頁(yè)，共115頁(yè)。麻醉的關(guān)鍵最低：維持前向有效CO最佳：提高前向有效CO心臟手術(shù)的體外循環(huán)前≈非心臟手術(shù)第八頁(yè)，共115頁(yè)。影響有效CO的因素前向有效CO=(每博量×心率)-返流量每博量=左室舒張末容積×EF返流量=返流瓣口面積×返流時(shí)間×返流期跨瓣壓差第九頁(yè)，共115頁(yè)。心臟瓣膜病變麻醉時(shí)

要考慮的關(guān)鍵要素前負(fù)荷 每博量 二尖瓣返流口面積后負(fù)荷 每博量 返流期跨瓣壓差心肌收縮力 每博量 供氧/耗氧 每博量心率 每分CO 返流量心律 前負(fù)荷前向有效CO =(每博量×心率)-返流量每博量 =左室舒張末容積×EF返流量 =返流瓣口面積×返流時(shí)間×返流期跨瓣壓差第十頁(yè)，共115頁(yè)。左心房的收縮

正常人心臟房室的交替收縮時(shí)，左房收縮向左室擠入的血量占左室充盈量的15-20%。而在二尖瓣狹窄和左心室肥厚時(shí)可占40%。心動(dòng)周期中心房和心室活動(dòng)的順序和時(shí)間關(guān)系第十一頁(yè)，共115頁(yè)。二尖瓣狹窄

狹窄的二尖瓣使血流在舒張期由左心房流入左心室受阻。前向有效CO∞ 二尖瓣開(kāi)口面積×舒張期時(shí)間×舒張期跨瓣壓差（心率是可調(diào)節(jié)因素）維持有效CO1、跨瓣壓差增加（主要是左房壓增加）2、維持竇性心律3、維持足夠長(zhǎng)的舒張期第十二頁(yè)，共115頁(yè)。二尖瓣瓣口面積正常 4-6 cm2

輕度狹窄 1.5-2.5 cm2中度狹窄 1.5-1.0 cm2重度狹窄 <1.0 cm2第十三頁(yè)，共115頁(yè)。MS麻醉要點(diǎn)前負(fù)荷 足夠,但不要加重肺淤血導(dǎo)致肺水腫后負(fù)荷 不增加右室后負(fù)荷，體循環(huán)低血壓 可適當(dāng)使用縮血管藥物心肌收縮力一般無(wú)問(wèn)題，注意術(shù)后右心衰 供氧/耗氧 一般無(wú)問(wèn)題心率 維持正?；蜉^慢的心率心律 維持竇性心率，房顫應(yīng)控制心室率第十四頁(yè)，共115頁(yè)。幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)麻醉前給藥要足量：成人10mgMorphineim，另可5～10mgValiumpo.（“偷渡”）。HR可慢至45～50bpm→延長(zhǎng)舒張期。BP維持：轉(zhuǎn)機(jī)前120/80mmHg(MAP70～80mmHg)；轉(zhuǎn)機(jī)中MAP50～70mmHg；停機(jī)后SBP90～120mmHg；轉(zhuǎn)運(yùn)病人SBP﹥90mmHg

第十五頁(yè)，共115頁(yè)。二尖瓣關(guān)閉不全（MI）主要病變 收縮期左室部分血液返流到左房前向有效CO=(左室每博量–返流量)

×心率收縮期二尖瓣返流量∞

返流瓣口面積×收縮期時(shí)間×跨瓣壓差跨瓣壓差=收縮期動(dòng)脈壓-左房壓代償1、左心室容量負(fù)荷增加，左心室擴(kuò)大，肥厚，增加每博量,但心肌受損一般較重2、維持較快心率第十六頁(yè)，共115頁(yè)。收縮期左心室血液同時(shí)向主動(dòng)脈和左心房流出

外周阻力是決定二尖瓣返流量的關(guān)鍵因素

二尖瓣關(guān)閉不全的程度隨左室舒張末徑增大而加重第十七頁(yè)，共115頁(yè)。MI麻醉要點(diǎn)前負(fù)荷 不宜太高,否則增加二尖瓣返流后負(fù)荷 維持較低以增加前向有效CO心肌收縮力 下降，血壓下降時(shí)增加心肌收縮力供氧/耗氧 一般無(wú)問(wèn)題心率 維持正?；蜉^快心率，避免心動(dòng)過(guò)緩心律 房顫一般沒(méi)有問(wèn)題第十八頁(yè)，共115頁(yè)。主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）左心室射血受阻使左室壓力負(fù)荷增加代償:1、左心室向心性肥厚，心肌收縮力加強(qiáng)，以克服AS所產(chǎn)生的阻力；2、左心室向心性肥厚使其順應(yīng)性下降，左室的充盈對(duì)左房收縮的依賴性增加（可達(dá)40%）第十九頁(yè)，共115頁(yè)。心肌供氧/耗氧失衡心室的收縮壓和舒張末壓升高，心肌耗氧增加；體循環(huán)的舒張壓下降和左室舒張壓升高使左心室心肌供氧減少；肥厚心肌中毛細(xì)血管的密度下降20-30%第二十頁(yè)，共115頁(yè)。AS麻醉要點(diǎn)前負(fù)荷 使PCWP或LVEDP維持在最佳的高水平后負(fù)荷 維持后負(fù)荷和動(dòng)脈血壓，保證心肌血供心肌收縮力 一般沒(méi)問(wèn)題 晚期可能需要正性肌力藥物供氧/耗氧 盡量避免低血壓和心動(dòng)過(guò)速心率 維持穩(wěn)定心率 心動(dòng)過(guò)速增加心肌耗氧 心動(dòng)過(guò)緩增加左室舒張末壓也增加心肌耗氧心律 竇性心率第二十一頁(yè)，共115頁(yè)。主動(dòng)脈關(guān)閉不全（AI）

舒張期血液從主動(dòng)脈經(jīng)主動(dòng)脈瓣返流到左室，使其容量負(fù)荷增加。前向有效CO=總CO-返流量返流量∞返流瓣口面積×收縮期時(shí)間× 跨瓣壓差代償：1、左心室腔擴(kuò)大為主并伴有心室肥厚（偏心性肥厚），總CO增加；2、心率加快，增加總CO并減少返流量第二十二頁(yè)，共115頁(yè)。AI的麻醉要點(diǎn)前負(fù)荷 維持正?；蚱吆筘?fù)荷 維持較低的后負(fù)荷心肌收縮力 一般受損較重，常需要強(qiáng)心藥物輔助供氧/耗氧 左室舒張末壓太高時(shí)可能誘發(fā)室顫心率 避免心動(dòng)過(guò)緩心律 一般沒(méi)有問(wèn)題第二十三頁(yè)，共115頁(yè)。第二十四頁(yè)，共115頁(yè)。麻醉要點(diǎn)小結(jié)要點(diǎn)因素 MS MI ASAI

前負(fù)荷 正常 正常/偏高 正常 正常/偏高后負(fù)荷 正常 低 正常 低心肌收縮力 一般無(wú)問(wèn)題 可能需強(qiáng)心

一般無(wú)問(wèn)題

可能需強(qiáng)心供氧/耗氧 一般無(wú)問(wèn)題 小心

小心

一般無(wú)問(wèn)題心率 避免心動(dòng)過(guò)速

避免心動(dòng)過(guò)緩 維持正常 避免心動(dòng)過(guò)緩心律 維持竇性 一般無(wú)問(wèn)題

維持竇性

一般無(wú)問(wèn)題

控制室率

第二十五頁(yè)，共115頁(yè)。

一個(gè)瓣膜的兩種病變(如：MI+MS)，或兩個(gè)瓣膜的聯(lián)合病變（如：MS+AI）的麻醉要比單個(gè)瓣膜的單一病變要復(fù)雜。

一般而言：

1、 應(yīng)主要針對(duì)病變最嚴(yán)重的瓣膜進(jìn)行處理， 同時(shí)又要盡量兼顧另一病變瓣膜的情況；

2、 瓣膜關(guān)閉不全比瓣膜狹窄更危險(xiǎn)；

3、 主動(dòng)脈瓣病變比二尖瓣病變更危險(xiǎn)；

4、 左心瓣膜病變比右心瓣膜病變更危險(xiǎn)。第二十六頁(yè)，共115頁(yè)。小結(jié)心臟瓣膜病變的共同點(diǎn)是跨病變瓣膜的血流異常使心臟的有效CO減少，機(jī)體主要通過(guò)相關(guān)心腔的壓力或容量負(fù)荷增加和其他機(jī)制來(lái)代償來(lái)維持有效CO；決定有效CO的主要因素有前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力、心肌供氧/耗氧平衡、心率和心律。麻醉中，特別是心臟手術(shù)體外循環(huán)前和非心臟手術(shù)中應(yīng)從上述因素全面考慮，以增加有效CO，改善血液循環(huán)為基本原則。第二十七頁(yè)，共115頁(yè)。謝謝！第二十八頁(yè)，共115頁(yè)。二、CPB簡(jiǎn)介第二十九頁(yè)，共115頁(yè)。血液循環(huán)肺動(dòng)脈右心室肺動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣左心室二尖瓣左心房肺靜脈主動(dòng)脈肺泡支氣管肺循環(huán)上腔靜脈右心房三尖瓣下腔靜脈（39）PAPdPCWPLAPLVEDP體循環(huán)第三十頁(yè)，共115頁(yè)。何謂體外循環(huán)？ECC：血液從體內(nèi)流出，經(jīng)體外管道和人工臟器循環(huán)后進(jìn)入體內(nèi)，則為體外循環(huán)。第三十一頁(yè)，共115頁(yè)。世上本沒(méi)有路，走的人多了，也便成了路！—期待走出更多的路—體外循環(huán)歷程是這句話的精辟解釋第三十二頁(yè)，共115頁(yè)。體外循環(huán)的功能人工心臟：循環(huán)支持人工肺臟：呼吸支持人工腎臟：排泄（代謝產(chǎn)物、毒素等）局部給藥物理降溫、升溫暫時(shí)的血流通道第三十三頁(yè)，共115頁(yè)。體外循環(huán)的基本原理第三十四頁(yè)，共115頁(yè)。第三十五頁(yè)，共115頁(yè)。第三十六頁(yè)，共115頁(yè)。1796

第三十七頁(yè)，共115頁(yè)。靜脈插管第三十八頁(yè)，共115頁(yè)。1800

第三十九頁(yè)，共115頁(yè)。1806第四十頁(yè)，共115頁(yè)。第四十一頁(yè)，共115頁(yè)。1782

第四十二頁(yè)，共115頁(yè)。第四十三頁(yè)，共115頁(yè)。1796第四十四頁(yè)，共115頁(yè)。吸引路徑第四十五頁(yè)，共115頁(yè)。停跳灌注路徑第四十六頁(yè)，共115頁(yè)。停跳灌注路徑第一1787,1802第四十七頁(yè)，共115頁(yè)。采樣給藥路徑1789,1790第四十八頁(yè)，共115頁(yè)。第四十九頁(yè)，共115頁(yè)。氧氣路徑第五十頁(yè)，共115頁(yè)。第五十一頁(yè)，共115頁(yè)。變溫第五十二頁(yè)，共115頁(yè)。主動(dòng)脈阻斷心臟停跳的原理主動(dòng)脈阻斷后主動(dòng)脈沒(méi)有血流灌注冠狀動(dòng)脈冷的，含氧的，高K的停跳液灌注冠狀功脈術(shù)中20-30分鐘間斷給予停跳液維持高K環(huán)境及給予心肌氧供第五十三頁(yè)，共115頁(yè)。主動(dòng)脈開(kāi)放后心臟為什么會(huì)跳？主動(dòng)脈血流開(kāi)始灌注冠狀動(dòng)脈稀釋冠脈的高鉀環(huán)境溫暖的含氧的動(dòng)脈血營(yíng)養(yǎng)心臟第五十四頁(yè)，共115頁(yè)。怎樣讓心臟恢復(fù)

（達(dá)到停機(jī)條件）心臟節(jié)律的恢復(fù)心臟收縮功能的恢復(fù)第五十五頁(yè)，共115頁(yè)。何時(shí)給于強(qiáng)心藥心臟缺血再灌注良好

（要讓馬兒跑必須讓馬兒先吃飽）溫度的恢復(fù)需要還血前5-10分鐘第五十六頁(yè)，共115頁(yè)。注意維持內(nèi)環(huán)境和電解質(zhì)的平衡非常重要在還血停機(jī)的過(guò)程中時(shí)刻關(guān)注循環(huán)和TEE強(qiáng)心藥物的調(diào)節(jié)不是依賴血壓的高低而是根據(jù)TEE提示的收縮力的強(qiáng)弱術(shù)后24小時(shí)是心肌水腫的高危期，謹(jǐn)慎減小強(qiáng)心藥第五十七頁(yè)，共115頁(yè)。三、心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)第五十八頁(yè)，共115頁(yè)。（一）、心臟麻醉五原則1、保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2、保持平穩(wěn)足夠的深麻醉3、降低心肌缺血和心梗發(fā)生率及嚴(yán)重程度4、做好五大保護(hù)5、術(shù)后鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，早期拔管第五十九頁(yè)，共115頁(yè)。術(shù)前看病人1、了解家族史、社會(huì)史、個(gè)人史2、體格檢查3、化驗(yàn)結(jié)果4、超聲、胸片5、送溫馨、送愛(ài)心、送關(guān)心第六十頁(yè)，共115頁(yè)。術(shù)前危險(xiǎn)因素評(píng)估1、左心功能不全（LVEF<30%,LAP>18mmHg)2、不穩(wěn)定型心絞痛或近期心梗者（<4周）3、心衰表現(xiàn)4、老年（>65歲）5、肥胖（BMI≥28）6、二次手術(shù)7、急癥手術(shù)8、其它：COPD，糖尿病，肝腎功能不全，腦栓塞，肺高壓，心律失常，惡病質(zhì)及活動(dòng)性心內(nèi)膜炎，未控高血壓等第六十一頁(yè)，共115頁(yè)。Monitoring

ABPCVPPAWPCISpO2ETCO2ABGK+第六十二頁(yè)，共115頁(yè)。CardiacAnesthesia

PremedicationMorphine10mgScopolamine0.3mgInductionFentanyl3-8g/kg10-20g/kgMidazolam0.02mg/kgEtomidate0.3mg/kgPancuroniumpiecuriumVecuroniumMaintenanceIsofluraneEnfluraneFentanyl第六十三頁(yè)，共115頁(yè)。（二）、心臟手術(shù)麻醉程序1、檢查麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、連接ECG，SpO2，血壓袖帶2、開(kāi)放粗大靜脈3、動(dòng)脈穿刺置管4、全麻誘導(dǎo)插管5、中心靜脈置管第六十四頁(yè)，共115頁(yè)。（三）、心臟麻醉成敗的1/3術(shù)前準(zhǔn)備占1/3麻醉誘導(dǎo)占1/3術(shù)中維持占1/3第六十五頁(yè)，共115頁(yè)。（四）、心臟麻醉過(guò)五關(guān)1、麻醉誘導(dǎo)關(guān)

2、體外循環(huán)關(guān)3、復(fù)蘇關(guān)4、停機(jī)關(guān)

5、魚(yú)精蛋白關(guān)

第六十六頁(yè)，共115頁(yè)。麻醉誘導(dǎo)關(guān)1、鎮(zhèn)靜催眠2、肌肉松馳3、消除喉反應(yīng)4、預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)5、預(yù)防低血壓、高血壓第六十七頁(yè)，共115頁(yè)。體外循環(huán)關(guān)1、防止主動(dòng)脈插管出血2、防止主動(dòng)脈插管進(jìn)入夾層3、防止腔靜脈插管撕裂4、防止氣栓5、防止抗凝不足第六十八頁(yè)，共115頁(yè)。

復(fù)蘇關(guān)不復(fù)蘇的原因1、心臟不跳不顫1、心臟過(guò)脹2、心臟出現(xiàn)細(xì)顫2、冠狀A(yù)損傷3、心臟出現(xiàn)粗顫3、主A瓣返流4、心臟自動(dòng)復(fù)跳出現(xiàn)三度傳導(dǎo)阻滯4、冠A吻合口栓塞或不通5、心臟復(fù)跳后出現(xiàn)ST段抬高5、心臟畸形未矯正好第六十九頁(yè)，共115頁(yè)。停機(jī)關(guān)1、血壓不好不停2、血?dú)獠缓貌煌?、心電不好不停4、溫度不夠不停5、Hb<60g/L不停6、K+>6mmol/L不停第七十頁(yè)，共115頁(yè)。魚(yú)精蛋白關(guān)1、低血壓2、呼吸道阻力↑3、肺血管阻力↑4、肺水腫5、魚(yú)精蛋白不足或過(guò)量第七十一頁(yè)，共115頁(yè)。麻醉維持切皮時(shí)加深麻醉，咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼5～10g/kg，哌庫(kù)溴銨；可用吸入麻醉或泵入異丙酚維持。肝素化獲得基礎(chǔ)ACT值后，肝素400萬(wàn)IU/kg由中心靜脈注入，3～5min后采動(dòng)脈血測(cè)定ACT，ACT>450s方可CPB，如用抑肽酶ACT>750s；劈胸骨保持麻醉深度，斷開(kāi)呼吸機(jī)以防撕破胸膜；主動(dòng)脈插管注意血壓不宜過(guò)高(SBP90～100mmHg)，插管后的低血壓可能與出血和或插管偏大有關(guān)上腔靜脈插管插入后應(yīng)注意觀察上腔靜脈引流情況；盡量維持循環(huán)穩(wěn)定（五）、CPB前的麻醉管理第七十二頁(yè)，共115頁(yè)。

1)開(kāi)放升主動(dòng)脈2)開(kāi)放上下腔3)停機(jī)前4)外科醫(yī)生要求（六）、體外循環(huán)心臟復(fù)跳前后何時(shí)打開(kāi)呼吸機(jī)?第七十三頁(yè)，共115頁(yè)。開(kāi)放前：1，增加前負(fù)荷（擴(kuò)容）；2，降低后負(fù)荷（擴(kuò)管）；3，增強(qiáng)心縮力（強(qiáng)心）。開(kāi)放后：1，維持3個(gè)100（SpO2、HR、SBP）；2，注意補(bǔ)K+；

（七）、主動(dòng)脈開(kāi)放第七十四頁(yè)，共115頁(yè)。魚(yú)精蛋白反應(yīng)：產(chǎn)生血管擴(kuò)張或心肌收縮力減弱，表現(xiàn)為低血壓；過(guò)敏反應(yīng)，可發(fā)生嚴(yán)重低血壓，甚至心跳停止；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，右心排血受阻，氣道阻力增高；延遲性非心源性肺水腫，大量血性泡沫痰從氣管導(dǎo)管內(nèi)涌出，也可出現(xiàn)暴發(fā)性出血性肺水腫。預(yù)防與處理：預(yù)先使用激素或組胺抑制劑；保留動(dòng)脈插管；給試驗(yàn)劑量觀察5~10min，再緩注入剩余量；過(guò)度通氣，降低肺動(dòng)脈壓，增強(qiáng)心肌收縮力；重新CPB（八）、CPB后常見(jiàn)問(wèn)題第七十五頁(yè)，共115頁(yè)。血容量不足；魚(yú)精蛋白反應(yīng)；心率過(guò)緩或過(guò)速，心肌收縮力不足；外周血管阻力過(guò)低；肺動(dòng)脈高壓；手術(shù)操作；麻醉過(guò)深（九）、CPB后低血壓的可能原因？第七十六頁(yè)，共115頁(yè)。肝素中和不全；血小板減少/功能低下；凝血因子缺乏；纖維蛋白溶解亢進(jìn)；魚(yú)精蛋白過(guò)量；DIC（十）、凝血功能障礙第七十七頁(yè)，共115頁(yè)。1、測(cè)ACT基礎(chǔ)值（70-130s)2、注用肝素3mg/kg3、肝素化ACT>450-480s4、魚(yú)精蛋白1:1或1:1.5拮抗5、測(cè)ACT值回到基礎(chǔ)值(±30s)（十一）、抗凝與拮抗第七十八頁(yè)，共115頁(yè)。1、病人入室23-24OC2、手術(shù)開(kāi)始21-22OC3、體外降溫20-21OC4、體外復(fù)溫22-23OC5、手術(shù)結(jié)術(shù)23-24OC（十二）、心臟手術(shù)室溫度調(diào)控第七十九頁(yè)，共115頁(yè)。1，磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑；2，正性肌力性血管擴(kuò)張藥；3，選擇性擴(kuò)張肺血管，↓肺動(dòng)脈壓。（十三）、關(guān)于“氨力農(nóng)”第八十頁(yè)，共115頁(yè)。1.心臟手術(shù)慎用速尿2.見(jiàn)化驗(yàn)補(bǔ)K+3.見(jiàn)尿補(bǔ)K+4.中心靜脈補(bǔ)K+5.微量泵補(bǔ)K+（十四）、低鉀防治第八十一頁(yè)，共115頁(yè)。缺氧大失血藥物過(guò)量4.觸電或短路5.迷走一迷走反射（十五）、手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的原因第八十二頁(yè)，共115頁(yè)。1.出血2.心包填塞3.機(jī)械瓣失靈4.室間隔殘余漏5.冠脈橋堵塞（十六）、急緊二次開(kāi)胸手術(shù)的原因第八十三頁(yè)，共115頁(yè)。1、粘連出血多2、晚打肝素3、先轉(zhuǎn)機(jī)后游離4、備用體外除顫器（十七）、二次手術(shù)注意點(diǎn)第八十四頁(yè)，共115頁(yè)。途中應(yīng)準(zhǔn)備：氧氣，簡(jiǎn)易呼吸器，ECG、BP、SpO2監(jiān)測(cè)，腎上腺素；確認(rèn)雙肺呼吸音清晰，氣道通暢；搬動(dòng)病人后需檢查血壓、心率；保證連續(xù)給強(qiáng)心和升壓藥物的正常給入，停止擴(kuò)血管的藥物，帶起搏器的病人要保證起搏器正常工作；進(jìn)入ICU后，立即恢復(fù)機(jī)械通氣并參照術(shù)中設(shè)制參數(shù)，聽(tīng)雙肺呼吸音，檢查連續(xù)輸注藥物情況；交待術(shù)中情況，待病人循環(huán)穩(wěn)定后方可離開(kāi)。（十八）、術(shù)后病人的轉(zhuǎn)運(yùn)第八十五頁(yè)，共115頁(yè)。四、心血管活性藥物的應(yīng)用第八十六頁(yè)，共115頁(yè)。背景各種手術(shù)病人可能并存心血管疾病術(shù)中可能發(fā)生心血管系統(tǒng)意外或并發(fā)癥提供更佳的手術(shù)條件心血管藥物是一柄雙刃劍藥物應(yīng)用既是一門科學(xué)，也是一門藝術(shù)第八十七頁(yè)，共115頁(yè)。心血管功能調(diào)節(jié)—神經(jīng)調(diào)節(jié)壓力感受器反射：主動(dòng)脈弓外膜下和頸動(dòng)脈竇有壓力感受器容量感受器反射：感受器位于心室、心房與肺血管的神經(jīng)末梢有容量感受器大腦皮層延髓心血管中樞交感神經(jīng)副交感神經(jīng)心臟興奮血管收縮或舒張與交感神經(jīng)協(xié)同調(diào)節(jié)心率與心肌收縮力

第八十八頁(yè)，共115頁(yè)。心血管功能調(diào)節(jié)—體液調(diào)節(jié)全身性體液調(diào)節(jié)：來(lái)自激素與神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，到達(dá)全身器官組織，調(diào)節(jié)心血管功能。局部體液調(diào)節(jié)：分為自分泌與旁分泌。如內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生后作用于內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮素為自分泌，作用于附近的血管平滑肌細(xì)胞引起血管收縮，則為旁分泌。第八十九頁(yè)，共115頁(yè)。心血管功能調(diào)節(jié)—心血管受體效應(yīng)器腎上腺能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)效應(yīng)器腎上腺能神經(jīng)受體效應(yīng)受體效應(yīng)受體效應(yīng)竇房節(jié)β2心率M1心率冠脈α1β2收縮舒張α1心率心房β1收縮M2舒張骨骼肌β2舒張β2收縮α1收縮房室節(jié)β1傳導(dǎo)M2傳導(dǎo)內(nèi)臟α1收縮房室束浦纖維β1傳導(dǎo)M2傳導(dǎo)皮膚粘膜α1收縮心室β1快收縮M2舒張靜脈α1β2收縮舒張α1β1慢收縮第九十頁(yè)，共115頁(yè)。擬腎上腺素藥在麻醉中的應(yīng)用升高血壓心臟復(fù)蘇增加心率增強(qiáng)心肌收縮力減少局麻藥吸收和/或增加麻醉作用第九十一頁(yè)，共115頁(yè)。

血壓心輸出量外周血管阻力心率每搏量前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷左心室壁運(yùn)動(dòng)異常瓣膜功能異常容量太差過(guò)敏反應(yīng)肺動(dòng)脈痙攣，梗阻急性心梗嚴(yán)重的右心衰主動(dòng)脈瓣三尖瓣反流第九十二頁(yè)，共115頁(yè)。

腎上腺素作用機(jī)理：

1、心臟：作用于心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的β1受體，加強(qiáng)心肌收縮性，加速傳導(dǎo)，加速心率，提高心肌的興奮性，增加心輸出量。腎上腺素又能舒張冠狀血管，改善心肌的血液供應(yīng)，且作用迅速，是一個(gè)強(qiáng)效的心臟興奮藥。2、血管腎上腺素主要作用于小動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌，皮膚粘膜血管收縮為最強(qiáng)烈；內(nèi)臟血管，尤其是腎血管，也顯著收縮。骨骼肌血管的β2受體占優(yōu)勢(shì)，故呈舒張作用；也能舒張冠狀血管。3、支氣管：能激動(dòng)支氣管平滑肌的β2受體，發(fā)揮強(qiáng)大舒張作用。并能抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏性物質(zhì)如組胺等，還可使支氣管粘膜血管收縮，降低毛細(xì)血管的通透性，有利于消除支氣管粘膜水腫。用途：臨床主要用于心臟驟停、支氣管哮喘、過(guò)敏性休克，也可治療蕁麻疹、枯草熱及鼻粘膜或齒齦出血。第九十三頁(yè)，共115頁(yè)。劑量用法：

肌注或皮下注射0.5——1mg靜脈泵入0.1-1ug/kg.min心內(nèi)注射0.25——1mg/次注意事項(xiàng):高血壓腦動(dòng)脈硬化甲亢糖尿病器質(zhì)性心臟病老年慎用或禁用第九十四頁(yè)，共115頁(yè)。去甲腎上腺素作用機(jī)理：主要興奮a受體，具有較強(qiáng)的縮血管作用（冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張）外周血管助力增加，血壓升高。用途：于治療急性心肌梗塞、體外循環(huán)、嗜鉻細(xì)胞瘤切除等引起的低血壓；對(duì)血容量不足所致的休克或低血壓。第九十五頁(yè)，共115頁(yè)。用法：靜脈泵入0.1-1ug/kg.min注意事項(xiàng):高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、無(wú)尿病人忌用不宜與偏堿性藥物如磺胺嘧啶鈉、氨茶堿等配伍注射，以免失效。局部注射易皮膚壞死。第九十六頁(yè)，共115頁(yè)。麻黃堿作用機(jī)理：對(duì)α和β受體均有激動(dòng)作用。皮膚黏膜內(nèi)臟血管收縮，骨骼肌、冠脈腦血管擴(kuò)張，松弛支氣管平滑肌。用途：升血壓，治療哮喘用法:5-10mg注意事項(xiàng):高血壓、動(dòng)脈硬化、甲亢、冠心病慎用或禁用第九十七頁(yè)，共115頁(yè)。間羥胺作用機(jī)理：本品主要直接激動(dòng)α腎上腺素受體而起作用，升壓作用較弱但持久，可增加腦、腎、冠脈血流量。用途：用作因出血、藥物過(guò)敏而發(fā)生的低血壓的輔助性對(duì)癥治療用法：0.1——0.5mg次iv注意事項(xiàng):高血壓、動(dòng)脈硬化、甲亢、冠心病慎用或禁用第九十八頁(yè)，共115頁(yè)。

去氧腎上腺素作用：主要興奮a受體，升壓作用比去甲腎上腺素弱而持久，肌注可維持1小時(shí)，靜注可維持20分鐘，毒性較小?？煞瓷涞嘏d奮迷走神經(jīng)使心率減慢，并有短暫的散瞳作用用法：0.1-0.5mg/次注意事項(xiàng):高血壓、動(dòng)脈硬化、甲亢、冠心病慎用或禁用第九十九頁(yè)，共115頁(yè)。多巴胺作用：⑴小劑量時(shí)（0.5-2ug/kg.min）主要作用于多巴胺受體⑵小到中等劑量（2-10ug/kg.min）能直接激動(dòng)心肌β1受體；⑶大劑量時(shí)（﹥=10ug/kg.min）激動(dòng)α受體，收縮血管第一百頁(yè)，共115頁(yè)。多巴胺用途：適用于心肌梗死、創(chuàng)傷、內(nèi)毒素?cái)⊙Y、心臟手術(shù)、腎功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克綜合征；補(bǔ)充血容量后休克仍不能糾正者，尤其有少尿及周圍血管阻力正?；蜉^低的休克。用法：靜脈泵入2-10ug/kg.min第一百零一頁(yè)，共115頁(yè)。多巴酚丁胺作用：直接激動(dòng)心臟β1受體以增強(qiáng)心肌收縮和增加搏出量，使心排血量增加，對(duì)β2及α受體作用相對(duì)較小。對(duì)心率影響小。用法：靜脈泵入2-10ug/kg.min注意事項(xiàng)：大劑量可引起心動(dòng)過(guò)速，偶可心律失常。第一百零二頁(yè)，共115頁(yè)。異丙腎上腺素作用：興奮β1受體,增快心率、增強(qiáng)心肌收縮力，增加心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度，興奮竇房結(jié)、房室結(jié)。作用于支氣管β2腎上腺素受體,使支氣管平滑肌松弛,抑制組胺等介質(zhì)的釋放。擴(kuò)張外周血管。用法：靜脈泵入0.05-1ug/kg.min

第一百零三頁(yè)，共115頁(yè)。異丙腎上腺素注意事項(xiàng)：心絞痛，心肌梗死、甲亢者不宜使用避免和腎上腺素合用不