胸腔鏡下肺大泡切除術2023/4/21適應癥：肺大皰2023/4/22

疾病概述

肺大泡繼發(fā)于肺炎或肺膿腫者多見于嬰幼兒，有單發(fā)的也有多發(fā)的。因有炎性病變，小支氣管黏膜有水腫，造成管腔部分阻塞，產(chǎn)生活門作用，空氣能進入肺泡而不易排出，肺泡內(nèi)壓力增高，肺泡間隔逐漸因泡內(nèi)壓力增加而破裂，乃形成巨大的含氣囊腔，臨床上稱之為肺大泡

2023/4/23病因小支氣管內(nèi)累積炎性滲出物，空氣能吸入而不能呼出，終至肺泡擴大，破裂而成泡性肺氣腫支氣管分支因炎癥和壞死而破裂，氣體通過破裂處經(jīng)小葉間隙的氣體通道達胸膜下間隙形成氣腫性大泡，呈單或多房性空腔疾病概述2023/4/24病理分型Ⅰ型：狹頸肺大皰。突出于肺表面，并有一狹帶與肺相連。因為支氣管瘢痕組織形成的活瓣性阻塞，肺大皰體積增大系由于肺泡側支通氣和氣體滯留。Ⅰ型肺大皰壁薄，常由胸膜和結締組織形成，多發(fā)生于中葉或舌葉，也常見于肺上葉，可能由于該部位胸腔負壓大，常規(guī)胸片即可發(fā)現(xiàn)肺大皰的存在。2023/4/25病理分型Ⅱ型：寬基底部表淺肺大皰。位于肺表層，在臟層胸膜與氣腫性肺組織之間。肺大皰腔內(nèi)可見結締組織間隔，但它不構成肺大皰的壁，可見于肺的任何部位。Ⅲ型：寬基底部深位肺大皰。結構與Ⅱ型相似，但部位較深，周圍均為氣腫性肺組織，肺大皰可伸展至肺門，可見于任何肺葉。2023/4/26臨床表現(xiàn)小的肺大皰本身不引起癥狀，單純肺大皰的患者也常沒有癥狀，有些肺大皰可經(jīng)多年無改變，部分肺大皰可逐漸增大。肺大皰的增大或在其他部位又出現(xiàn)新的肺大皰，可使肺功能發(fā)生障礙并逐漸出現(xiàn)癥狀。巨大肺大皰可使患者感到胸悶、氣短。肺大皰突然增大破裂，可產(chǎn)生自發(fā)性氣胸，而引起嚴重呼吸困難，也可出現(xiàn)類似心絞痛的胸痛。2023/4/27治療

無癥狀的肺大皰不需治療，伴有慢性支氣管炎或肺氣腫的患者，主要治療原發(fā)病變。繼發(fā)感染時，應用抗生素。肺大皰體積大，占據(jù)一側胸腔的70%～100%，臨床上有癥狀，而肺部無其它病變的患者，手術切除肺大皰可以使受壓肺組織復張，患者胸悶、氣短等呼吸困難癥狀可以改善。手術中應盡可能多的保留健康肺組織，力爭只作肺大皰切除縫合術，或局部肺組織楔形切除術，避免不必要的肺功能損失。

2023/4/28治療

肺大皰破裂引起的自發(fā)性氣胸，可以經(jīng)胸穿、胸腔閉式此流等非手術療法治愈，但反復多次發(fā)生的自發(fā)性氣胸應采取手術方法治療。手術中結扎或縫扎肺大皰。合并血氣胸的患者臨床癥狀有時很重，常有胸痛、呼吸困難，同時也會有內(nèi)出血的一系列表現(xiàn)，臨床上應密切觀察病情變化，在短時間內(nèi)采取非手術措施，如輸血、胸穿等，癥狀無明顯改善時，應果斷地行開胸探查。此時往往有較大的活動出血，非手術治療觀察時間過長常常延誤病情，預后不如手術止血好。2023/4/29解剖知識肺位于胸腔內(nèi)，膈肌的上方，縱隔的兩側，呈圓錐形。兩肺外形不同：右肺：寬而短左肺：狹而長2023/4/210肺呈圓錐形，有一尖、一底、兩面、三緣.肺尖:圓鈍,伸向頸根部,高出鎖骨內(nèi)側1/3上方2.5cm.肺底：又稱膈面，稍向上凹。兩面：肋面（外側面）圓凸，貼近肋和肋間肌.縱隔面（內(nèi)側面）中部有長圓形凹陷叫肺門.解剖知識2023/4/2112023/4/212

132023/4/2142023/4/2152023/4/216術前準備術前一天到病房訪視病人，對病人進行病情評估和健康教育，做好心理護理。器械準備：腹腔鏡器械、腹腔鏡設備、手術衣、泌外大布包、另備中單、治療碗、開胸零件包一次性物品：吸引裝置1套，11號刀片，胖圓針、三角針，1.4.7.絲線，手套若干、導尿包，電刀，負極板，一次性無菌保護套、敷貼，溫生理鹽水。儀器準備：胸腔鏡、UPS擺放側臥位物品2023/4/217術前準備手術當天，巡回護士、洗手護士、進入手術間，調節(jié)手術間合適的室溫、準備物品，核對病人，核對無誤，為患者建立有效的靜脈通道，在做每項操作前向病人做好解釋工作洗手護士提前30分鐘洗手上臺清點器械，巡回護士協(xié)助麻醉，與手術醫(yī)生擺放體位2023/4/218麻醉方式全麻：氣管內(nèi)插入雙腔氣管導管2023/4/219器械護士手術配合(1)腔鏡的準備。提前15-20分鐘洗手、上臺、準備用物，將器械各個關節(jié)、螺絲擰緊，用干紗布擦干表面，與巡回護士常規(guī)清點器械與敷料，連接電刀、吸引管、光源、鏡頭，妥善固定于手術臺，調節(jié)好監(jiān)視器分辨率和清晰度待用。

(2)手術操作配合。根據(jù)手術步驟主動、及時、準確遞送器械和物品，既要觀察顯示器掌握手術進度，又要機敏地提前準備好所需的器械，還要兼顧醫(yī)生討論的手術過程及時補充各種物品，熟練地、準確無誤地將各種器械、材料平穩(wěn)的送到術者手中，及時收回所用的器械擦凈保持手術區(qū)周圍的清潔、整齊。手術完畢，再次與巡回護士共同清點紗布、器械、縫針等，確保無誤。2023/4/220巡回護士的配合(1)建立靜脈通路。用靜脈留置針建立靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生誘導麻醉插雙腔管。(2)調節(jié)手術間溫度在23—25度，給予小棉被保暖，正確黏貼負極板，合理擺放體位，密切觀察病人生命體征，患者體位均采用90°健側臥位抬高頭部，妥善約束四肢及粘貼負極板。(3)術中觀察。巡回護士注意力集中，嚴密觀察患者生命體征，密切觀察手術進程，確保顯像系統(tǒng)的清晰度、正常運作，及時穩(wěn)妥供給手術臺所需器械及物品。

2023/4/221方法與步驟一、患者健側臥90度二、兩手臂向前伸展于雙層托手架上三、頭下墊一軟枕，上置頭圈，腋下墊腋墊，距腋窩約10CM，防止上臂受壓損傷腋神經(jīng)，下臂三角肌群下要留有空隙，防止三角肌受壓引起擠壓綜合征四、盆腔前后各置立方形軟枕一塊，置于恥骨聯(lián)合和骶尾部，約束帶固定與髖部，上墊方巾防皮膚受壓，髖下墊軟墊五、下肢伸直、上肢屈曲60-70度，有利于固定，兩腿之間夾一大枕頭，保護膝部骨隆突處，踝部墊軟墊，保護骨隆突處六、約束帶固定雙上肢，下肢貼負極板，鋪一中單，約束帶固定七眼部護理，男性病人避免壓迫外生殖器2023/4/222手術步驟一、遞消毒鉗碘付紗球消毒皮膚，鋪單（中單對折鋪身體兩側，鋪四塊切口巾，鋪腹單，中單對折鋪托盤，治療巾搭切口與托盤中間）二、準備胸腔鏡物品，連接、檢查及調節(jié)胸腔鏡攝像系統(tǒng)，電切割系統(tǒng)和手術器械三、遞尖刀片切開皮膚，遞電刀止血，依次切開胸壁各層組織，在腋中線第8或第9肋間做一個12-15mm長切口，，置入10mm穿刺套管四、遞胸腔鏡鏡頭于穿刺套管內(nèi)觀察胸腔五、遞尖刀片切開皮膚，在內(nèi)鏡的監(jiān)視下于腋前線第3或第4肋間做一切口，置入10mm穿刺套管，遞胸腔鏡用肺鉗，經(jīng)該套管置入肺鉗，鉗夾肺葉組織2023/4/223六、遞尖刀片切開皮膚，于肩胛線第6或第7肋間做一切口，置入5mm套管，經(jīng)該套管放入胸腔鏡操作器械七、根據(jù)胸腔鏡探查結果，在肺大皰根部鉗夾、結扎或縫扎，遞直角鉗鉗夾肺大皰根部，遞四號或七號絲線或套索結扎，遞推結器或用直線切割縫和器）八、徹底檢查手術野，沖洗胸腔，遞生理鹽水沖洗胸腔，遞沖洗吸引器頭吸凈胸腔內(nèi)液體，清點物品數(shù)目九、50%高滲糖水行胸膜固定術2023/4/224十、肺膨脹后于腋中線第8或第9肋間置入胸腔引流管，遞胸腔引流管，大彎鉗協(xié)助置管十一、固定胸腔引流管，遞有齒鑷，持針器夾持三角針7號絲線縫合切口并固定引流管，巡回護士在臺下接好胸瓶，胸瓶內(nèi)事先倒入500ml鹽水，并用膠布寫好貼于刻度處。十二、縫合覆