不明原因發(fā)熱發(fā)熱的發(fā)病機制第三頁，共74頁。2發(fā)熱分類與原因急性發(fā)熱（熱程?周）：絕大多數(shù)為感染性；病毒是主要病原體；長期低熱（持續(xù)?周）：體溫℃；原因不明發(fā)熱：年等提出（）不同時間測定超過℃；（）時間?周；（）周系統(tǒng)檢查未明原因。第四頁，共74頁。3傳統(tǒng)病因分類感染細(xì)菌：布氏桿菌病、傷寒、結(jié)核等病毒：巨細(xì)胞病毒、病毒等真菌：曲霉菌、卡氏肺孢子菌結(jié)締組織病血管性疾病、、、大動脈炎、、、顳動脈炎、、、炎性肌病、腫瘤性疾病淋巴瘤、血液病內(nèi)分泌甲亢、亞急性甲狀腺炎其他功能性低熱、藥物熱、偽裝熱第五頁，共74頁。4病因構(gòu)成第六頁，共74頁。5發(fā)熱待查最能考驗醫(yī)生的智慧和功底需要扎實的基礎(chǔ)理論多學(xué)科協(xié)作精神靈活的臨床處置豐富的臨床經(jīng)驗過人的膽識認(rèn)真敬業(yè)的工作態(tài)度……第七頁，共74頁。6不明原因發(fā)熱的診斷思路了解患者一般狀況仔細(xì)采集病史反復(fù)詳細(xì)體檢有效的輔助檢查不失時機的診斷性治療第八頁，共74頁。7不明原因發(fā)熱的診斷思路

——根據(jù)年齡歲以上成年人感染首位，但腫瘤發(fā)病明顯增高。老年人結(jié)核，尤其是隱匿性結(jié)核發(fā)生率高；，，，相關(guān)性血管炎；腫瘤（，，淋巴瘤，實體瘤）。第九頁，共74頁。8不明原因發(fā)熱的診斷思路

——根據(jù)年齡老年人、青少年腫瘤不同老年人實體瘤發(fā)生率增加腸道腫瘤、淋巴瘤、肺腫瘤。青少年血液腫瘤發(fā)生率高尤其診斷應(yīng)多加小心。第十頁，共74頁。9不明原因發(fā)熱的診斷思路

——根據(jù)病程近期發(fā)熱：感染可能性大長病程：時間越長，感染和腫瘤可能越小第十一頁，共74頁。10不明原因發(fā)熱的診斷思路

——根據(jù)誘發(fā)因素感染性發(fā)熱免疫性發(fā)熱近期受涼、勞累、旅行等情緒激烈波動如悲傷和爭吵與日曬等大劑量激素和沖擊后（風(fēng)險增高倍）近月激素量減少或停用中大劑量激素很長時間未減量第十二頁，共74頁。11不明原因發(fā)熱的診斷思路

——根據(jù)一般狀況一般狀況好成人病血管炎惡性程度較低的腫瘤。第十三頁，共74頁。12不明原因發(fā)熱的診斷思路

——有無寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)：最常見于細(xì)菌感染和瘧疾，注意與輸液反應(yīng)鑒別罕有寒戰(zhàn)：結(jié)核病，傷寒，立克次體病，病毒感染，風(fēng)濕熱。第十四頁，共74頁。13不明原因發(fā)熱的診斷思路了解患者的一般狀況仔細(xì)采集病史，尋找易忽略表現(xiàn)反復(fù)詳細(xì)體檢有效的輔助檢查不失時機的診斷性治療。

“有的放矢”和“重復(fù)”的原則第十五頁，共74頁。14“有的放矢”原則問病史和查體時，帶有目的性希望發(fā)現(xiàn)什么？有什么線索可幫助明確診斷？第十六頁，共74頁。15“有的放矢”原則舉例菌血癥局部感染灶詢問、尋找定位線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變與羅音、腹部壓痛等反復(fù)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱第十七頁，共74頁。16“重復(fù)”原則入院初問病史查體不可避免遺漏醫(yī)生遺漏

病人遺忘、忽視甚至隱瞞疾病發(fā)展有自身規(guī)律，有些癥狀體征逐步顯現(xiàn)出來第十八頁，共74頁。17完整病史包括內(nèi)容發(fā)熱：熱程，熱型，熱度，寒戰(zhàn)，伴隨局灶性癥狀（皮疹、關(guān)節(jié)痛），節(jié)律性，季節(jié)性特殊地區(qū)（疫區(qū)、牧區(qū)）定居、旅游和冶游史疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)病其他：手術(shù)史，用激素、免疫抑制劑和抗菌素史，職業(yè)和毒物接觸史第十九頁，共74頁。18病例有局灶感染腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血象明顯升高兩次超檢查復(fù)查超第二十頁，共74頁。19病史體檢太重要了美國著名內(nèi)科學(xué)家教授：遇到診斷不明的困難病例，對診斷幫助最大、處在第一位的是病史和體檢，其次是病史和體檢，再其次還是病史和體檢。第二十一頁，共74頁。20發(fā)熱的病史線索蜱接觸史落磯山斑點熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布魯氏菌病、弓形蟲病、貓爪熱、熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛兔咬熱、慢性腦膜炎腦炎、瘧疾、布魯氏菌病、腫瘤、落磯山斑點熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、腫瘤、布魯氏菌病、傷寒、艾滋病心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、多發(fā)性大動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落磯山斑點熱干咳結(jié)核病、熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落磯山斑點熱、急性風(fēng)濕熱眼痛或視力異常一過性動脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、腦膿腫、大動脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動脈炎、膿腫、家族性地中海熱、膽囊炎、卟啉病背痛布魯氏菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎第二十二頁，共74頁。21不明原因發(fā)熱的實驗室檢查

——懷疑感染時常規(guī)檢查反復(fù)多次血或體液或骨髓等培養(yǎng)（細(xì)菌、結(jié)核、真菌，厭氧菌），快速判斷，同時涂片革蘭氏染色實驗（設(shè)對照），，試驗和實驗血特異性病毒或細(xì)菌抗體：動態(tài)觀察抗結(jié)核抗體、病毒抗體（艾滋病等）抗原、嗜異性凝集試驗第二十三頁，共74頁。22不明原因發(fā)熱的實驗室檢查

——常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)血生化，包括肝酶、膽紅素和乳酸脫氫酶血沉和、胸片以上要重復(fù)檢查

第二十四頁，共74頁。23不明原因發(fā)熱的實驗室檢查

——中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱：最常為菌血癥感染急性發(fā)作期后（天后）：真菌感染超過細(xì)菌感染第二十五頁，共74頁。24不明原因發(fā)熱的實驗室檢查

——嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎與藥物熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：提示傷寒或副傷寒第二十六頁，共74頁。25不明原因發(fā)熱的實驗室檢查

——單核細(xì)胞增多病毒巨細(xì)胞病毒艾滋病病毒病毒感染有時因抗體產(chǎn)生延遲而不能與時診斷第二十七頁，共74頁。26不明原因發(fā)熱的實驗室檢查

——血沉例?不明原因發(fā)熱者惡性腫瘤，大多數(shù)淋巴瘤、骨髓瘤或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌或乳腺癌；感染如心內(nèi)膜炎或炎性疾病如或巨細(xì)胞動脈炎第二十八頁，共74頁。27不明原因發(fā)熱的實驗室檢查優(yōu)點不足狼瘡活動時通常不會升高?，敏感性，特異性大多數(shù)研究數(shù)據(jù)來源于細(xì)菌感染、狼瘡漿膜炎、關(guān)節(jié)炎、動脈粥樣硬化時升高老年、男性、肥胖、腎衰、避孕藥時升高激素、抗瘧藥、他汀類藥物均可使降低（）不受激素影響主要用于檢測細(xì)菌感染；老年、男性、腎衰竭時可升高.()第二十九頁，共74頁。28不明原因發(fā)熱的實驗室檢查

——反應(yīng)蛋白重度升高（?）感染：細(xì)菌敗血癥或侵襲性感染，真菌感染風(fēng)濕?。簢?yán)重，斯蒂爾病，血管炎，風(fēng)濕性多肌痛，急性風(fēng)濕熱中度升高（）惡性腫瘤大手術(shù)后天多數(shù)炎性關(guān)節(jié)炎第三十頁，共74頁。29不明原因發(fā)熱的實驗室檢查

——降鈣素原早期診斷：區(qū)別細(xì)菌與非細(xì)菌感染靈敏性和特異性高，常內(nèi)升高與病情發(fā)展正相關(guān)：對膿毒癥和膿毒性休克的診斷特異性明顯高于和白細(xì)胞等，特異性高達(dá)判斷療效和預(yù)后：下降表明炎性降低與感染灶清除第三十一頁，共74頁。30不明原因發(fā)熱的實驗室檢查

——降鈣素原數(shù)值（）數(shù)值意義抗生素使用≤不存在細(xì)菌感染禁用不太可能是細(xì)菌感染建議不用可能有細(xì)菌感染建議使用≥提示細(xì)菌感染強烈推薦使用可疑敗血癥提示敗血癥?嚴(yán)重敗血癥第三十二頁，共74頁。31降鈣素原在風(fēng)濕病中的應(yīng)用價值意義重大無感染時（無論病情穩(wěn)定與否）不高合并感染時升高，感染控制后下降對其他風(fēng)濕病合并感染價值不大：、血管炎、病情活動亦可升高

第三十三頁，共74頁。32感染的判斷降鈣素原明顯增高：細(xì)菌或真菌輕度增高：支原體感染，結(jié)核感染不高：病毒感染，結(jié)核感染反應(yīng)蛋白明顯增高：細(xì)菌或真菌，結(jié)核感染輕度增高：支原體感染不增高：病毒感染第三十四頁，共74頁。33不明原因發(fā)熱的實驗室檢查

——涂片革蘭氏染色革蘭陰性桿菌：銅綠假單胞菌、白喉桿菌、炭疽桿菌、破傷風(fēng)桿菌等革蘭陽性球菌：鏈球菌、肺炎球菌、葡萄球菌等革蘭陰性桿菌：百日咳桿菌、大腸桿菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌等革蘭陰性球菌：腦膜炎雙球菌、淋病雙球菌等第三十五頁，共74頁。34定量Γ干擾素體外釋放試驗（）用抗原（，早期分泌抗原靶蛋白或抗原）刺激全血或外周血單核細(xì)胞后，用測定γ水平比痰涂片、和結(jié)核抗體靈敏和特異敏感性，特異性高達(dá)第三十六頁，共74頁。35血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求用抗生素前，寒戰(zhàn)期多次采血采血量?，兼顧厭氧菌與型細(xì)菌已用抗生素者，可停藥后采同時藥敏試驗感染性心內(nèi)膜炎者采動脈血培養(yǎng)提高檢出率第三十七頁，共74頁。36骨髓培養(yǎng)陽性率往往高于血培養(yǎng)布氏桿菌傷寒：全病程均可獲較高陽性率，發(fā)病周內(nèi)即達(dá)（血培養(yǎng)發(fā)病周內(nèi)達(dá)，但周后僅）第三十八頁，共74頁。37血試驗早期診斷曲霉菌測血敏感性，特異性受感染部位、釋出量、抗真菌藥和抗菌藥物與食物影響試驗：測曲霉屬真菌細(xì)胞壁半乳甘露糖抗原第三十九頁，共74頁。38血試驗診斷除隱球菌和接合菌外所有深部真菌感染尤其是念珠菌和曲霉菌（曲霉菌陽性預(yù)測值，陰性預(yù)測值）定性輔助診斷，應(yīng)同時行其他確證試驗和真菌鑒定試驗：測細(xì)胞壁成分β葡聚糖抗原第四十頁，共74頁。39鑒定支原體感染的血清學(xué)血冷凝集試驗（型）：滴度升至以上或連續(xù)兩次倍以上增高有意義（第一周末出現(xiàn)，第周達(dá)高峰）測外膜蛋白抗原：特異性強，簡單，快速基因診斷：特異性好（），敏感性高（），快速。肺泡灌洗液比咽拭子和痰陽性率高第四十一頁，共74頁。40不明原因發(fā)熱的實驗室檢查

——嗜異性凝集實驗傳染性單核細(xì)胞增多癥（兒童和青年多）：效價以上或上升倍以上，陽性率達(dá)第四十二頁，共74頁。41鑒定巨細(xì)胞病毒感染的血清學(xué)抗原相對“金標(biāo)準(zhǔn)”半定量法間接免疫熒光測外周血陽性巨細(xì)胞（細(xì)胞核呈黃綠色熒光）判斷激活程度第四十三頁，共74頁。42對感染有預(yù)測作用的“三低三高”白細(xì)胞低，中性粒細(xì)胞低免疫球蛋白與白蛋白低血細(xì)胞?血增高增高超過倍以上血清降鈣素原增高三低三高細(xì)胞?易發(fā)生機會性感染，?則很少發(fā)生機會性感染第四十四頁，共74頁。43不明原因發(fā)熱的實驗室檢查

——懷疑腫瘤時腫瘤標(biāo)記物腹部：發(fā)現(xiàn)可能的腫瘤或淋巴結(jié)等親腫瘤掃描：正電子發(fā)射斷層成像病理活檢第四十五頁，共74頁。44不明原因發(fā)熱的實驗室檢查

——腫瘤標(biāo)記物分類胚胎性抗原：如甲胎蛋白，癌胚抗原，異位激素，降鈣素酶和同工酶：如（淋巴瘤的中位數(shù)高于斯蒂爾?。?、前列腺酸性磷酸酶（）血漿蛋白：如β巨球蛋白腫瘤抗原：如，癌基因和抑癌基因蛋白產(chǎn)物：如，，，微量元素：如砷、銅、鐵、硒、鋅第四十六頁，共74頁。45不明原因發(fā)熱的實驗室檢查

——腫瘤標(biāo)記物比影像學(xué)早個月：腫瘤體積才被螺旋和發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)腫瘤細(xì)胞數(shù)已達(dá)個以上結(jié)合臨床、細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)：甲胎蛋白除肝癌外，還有急性肝炎、慢性肝炎與肝硬化者也大幅上升多測幾種，提高敏感性：如診斷胰腺癌；組織多肽抗原（）監(jiān)測乳腺癌第四十七頁，共74頁。46不明原因發(fā)熱的實驗室檢查

——腫瘤標(biāo)記物絨毛膜促性腺激素：絨毛膜癌甲胎蛋白：無臨床癥狀小肝癌降鈣素：家族性甲狀腺髓樣癌前列腺酸性磷酸酶：前列腺癌腺癌：（），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（）類癌：（），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（）第四十八頁，共74頁。47不明原因發(fā)熱的實驗室檢查

——腫瘤標(biāo)記物：檢測胃、腸、肝和胰等腫瘤，作為胃腸道腫瘤轉(zhuǎn)移標(biāo)志：對漿液性癌有相對特異性，主要用于漿液性卵巢癌、上皮性卵巢癌與子宮頸癌診斷：胃腸癌相關(guān)抗原，用于胰腺癌、膽囊癌、結(jié)腸癌、胃癌和肝癌等消化道腫瘤診斷，尤其是晚期胰腺癌第四十九頁，共74頁。48不明原因發(fā)熱的實驗室檢查

——腫瘤標(biāo)記物：診斷乳腺癌和術(shù)后隨訪：診斷胃癌和消化道腫瘤：診斷肺腺癌和大細(xì)胞肺癌：診斷非小細(xì)胞和小細(xì)胞肺癌前列腺特異性抗原：診斷前列腺癌神經(jīng)特異烯醇化酶：小細(xì)胞肺癌特異標(biāo)記物乳酸脫氫酶：惡性淋巴瘤、白血病、肝癌等惡性腫瘤第五十頁，共74頁。49不明原因發(fā)熱的實驗室檢查

——懷疑結(jié)締組織病：篩選試驗：等：系統(tǒng)性小血管炎和補體：體液免疫情況細(xì)胞亞群：細(xì)胞免疫情況鐵蛋白：成人斯蒂爾病，嗜血細(xì)胞綜合征肌酶：皮肌炎，多肌炎第五十一頁，共74頁。50感染與嗜血細(xì)胞綜合征鑒別很重要與感染相比，特點是γ?和?診斷的敏感性為，特異性為血漿可溶性（嗜血細(xì)胞脫落）和水平增高血象、細(xì)胞活性和纖維蛋白原降低第五十二頁，共74頁。51不明原因發(fā)熱的實驗室檢查

——血清鐵蛋白降低：缺鐵性貧血（反映儲存鐵）輕微高：活動期狼瘡，和感染明顯高：活動期斯蒂爾?。簬炱崭ゼ?xì)胞增多，產(chǎn)生增多，鐵蛋白受體數(shù)量下降致清除下降嗜血細(xì)胞綜合征：活化的巨噬細(xì)胞分泌鐵蛋白惡性血液病和部分實體瘤：鐵蛋白合成增加，細(xì)胞破壞增加與肌酐清除減少嚴(yán)重肝損害：鐵蛋白釋放到血漿鐵蛋白?診斷的敏感性，特異性第五十三頁，共74頁。52不明原因發(fā)熱的特殊檢查

——核素掃描非特異檢查，不能確診，但掃描部位廣適于初步檢查陰性，想了解全身情況例不明原因發(fā)熱者，核素掃描有助診斷，而超聲和僅和親腫瘤顯像：核素標(biāo)記甲氧基異丁基異腈（）和亞甲基二膦酸鹽（）等對活力腫瘤細(xì)胞有親和性.()..第五十四頁，共74頁。53腦膿腫的正側(cè)位核素掃描第五十五頁，共74頁。54不明原因發(fā)熱的特殊檢查

——正電子發(fā)射斷層成像，速度快，實時性強，圖像對比度和空間分辨力高（達(dá)）特別適于生理功能診斷，測出癌癥與心臟病、神經(jīng)疾病等診斷淋巴瘤敏感性和特異性分別為和第五十六頁，共74頁。55不明原因發(fā)熱的特殊檢查

——動態(tài)脫氧葡萄糖（）在炎癥和腫瘤部位聚集尋找富集部位，有很高敏感度和特異性第五十七頁，共74頁。56不明原因發(fā)熱的特殊檢查

——重視活檢肝：肉芽腫性肝炎或其他肉芽腫病如肉瘤病淋巴結(jié)：診斷腫瘤（淋巴瘤等）或感染（貓爪熱等），但腹股溝淋巴結(jié)特異性差，一般不活檢受累組織：診斷血管炎粟粒性結(jié)核行骨髓、肺或肝活檢第五十八頁，共74頁。57淋巴結(jié)活檢用激素前活檢直徑：小于常無意義；可觀察，大于意義大頸、頜下、腋下、滑車淋巴結(jié)活檢意義大不建議穿刺，不要弄碎、擠壓淋巴結(jié)有時需多次、多部位活檢第五十九頁，共74頁。58不明原因發(fā)熱的實驗性治療病因難查時，按可能性較大病因行診斷性治療，獲得療效而診斷特效治療反應(yīng)，否定意義比肯定意義大應(yīng)選特異性強、療效好與安全性大的藥，劑量充足并完成整個過程第六十頁，共74頁。59不明原因發(fā)熱的實驗性治療結(jié)核的診斷性治療抗癆周無效可排除結(jié)核瘧疾的診斷性治療使用氯喹第六十一頁，共74頁。60不明原因發(fā)熱的實驗性治療激素試驗治療不替代活檢，治療前應(yīng)排除感染抗生素或激素實驗性治療極少能確診隱性膿腫用抗生素可抑制發(fā)展，但不能治愈，常需引流利福平治療結(jié)核，但也抑制葡萄球菌性骨髓炎或消除引起心內(nèi)膜炎的脆性菌群

但報道：一組患者中，是通過抗生素實驗性治療確診的第六十二頁，共74頁。61不明原因發(fā)熱的實驗性治療選抗菌藥時，應(yīng)選對所懷疑致病菌有特效藥，兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等球菌：萬古霉素綠膿桿菌：阿米卡星、頭孢他啶、亞胺培南等支原體、衣原體和立克次體：紅霉素、阿奇霉素、四環(huán)素土拉倫斯菌（兔熱?。烘溍顾?、慶大霉素厭氧菌：甲硝唑、替硝唑第六十三頁，共74頁。62經(jīng)驗性免疫治療的步驟羥氯喹中成藥（清開靈等）強的松，或甲強龍的狼瘡活動性發(fā)熱用強的松可恢復(fù)正常如用甲強龍仍發(fā)熱不利于免疫性發(fā)熱診斷或同時合并有感染可能第六十四頁，共74頁。63試用激素時注意反對濫用激素