2017年11月1日CCB類降壓藥

藥劑科張廷廷Ca2+調(diào)節(jié)細胞過程與鈣通道阻滯劑的效應組織細胞細胞過程鈣拮抗劑的效應竇房結(jié)、房室結(jié)除極抑竇房結(jié)起搏，抑房室結(jié)傳導心肌除極、收縮抑動作電位2相，降低收縮性血管收縮擴血管，降低血壓，減少靜脈回流支氣管、胃腸道、泌尿道、收縮子宮平滑肌收縮緩解哮喘，試管痙攣，膽絞痛，痛經(jīng)，膀胱疼痛胰腺，垂體，胃粘膜分泌胰島素，垂體，兒茶酚胺分泌減少唾液腺，淚腺，胃粘膜分泌減少唾液，淚，胃液的分泌肥大細胞組胺釋放抑制脫顆粒多形核白細胞運動，釋放酶體酶抑制中性白細胞的激活血小板聚集，收縮，胞排抑制血小板的激活神經(jīng)細胞遞質(zhì)釋放減少遞質(zhì)釋放降壓作用機制血管平滑肌細胞膜鈣通道過多開放Ca2+內(nèi)流↑細胞內(nèi)肌漿網(wǎng)釋放Ca2+↑細胞內(nèi)Ca2+↑小動脈收縮血壓←拮抗CCBCa2+通道阻滯劑Ca2+通道細胞膜非高度血管選擇性CCB同時作用于心肌組織和血管平滑肌的Ca2+通道，擴張血管的同時，產(chǎn)生影響心肌收縮的負性肌力作用（如硝苯地平，非二氫吡啶類CCB)降壓作用機制CCB類降壓藥的發(fā)展歷程第一代CCB遭受安全性質(zhì)疑的同時新一代CCB誕生維拉帕米首次合成

1962年硝苯地平問世1967年地爾硫卓研發(fā)成功1974年1970s用于治療心絞痛Fleckenstein提出CCB概念1980s用于治療高血壓1990-1995年發(fā)現(xiàn)CCB某些副作用1995年CCB引發(fā)安全性風波新一代CCB誕生心梗、充血性心衰以及死亡的發(fā)生率↑CCB類藥物分類分組組織選擇性第一代第二代第三代二氫吡啶類動脈>心臟硝苯地平尼群地平硝苯地平緩釋/控釋非洛地平緩釋氨氯地平拉西地平左旋氨氯地平苯噻嗪類動脈=心臟地爾硫卓地爾硫卓緩釋苯烷類動脈≤心臟維拉帕米維拉帕米緩釋苯噻嗪/苯咪唑類動脈>心臟米貝地爾CCB類藥物作用特點

分代代表藥物作用特點第一代維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓起效快、作用短，需多次給藥，副作用較明顯，負性變力及變傳導作用第二代非洛地平、硝苯地平緩釋/控釋、尼莫地平、尼群地平24h血壓有波動，有潛在的神經(jīng)體液激活，生物利用度差第三代普尼地平、氨氯地平、左旋氨氯地平平穩(wěn)起效、作用時間長，神經(jīng)體液激活不明顯，安全。CCB類藥物藥理作用（一）對平滑肌的作用1、血管平滑肌的作用（1）擴張動脈：BP↓，硝苯地平作用最強。（2）擴張冠脈：冠脈循環(huán)和側(cè)支循環(huán)↑，硝苯地平作用最強。（3）擴張腦血管：尼莫地平、氟桂利嗪作用最強。（4）擴張外周血管：可治療雷諾病等（5）擴張腎小動脈：腎血流量↑，抑制腎小管對Na+的重吸收（利尿），腎臟保護。2、松弛其他平滑肌：呼吸道、消化道等CCB類藥物藥理作用（二）對心臟的作用1、負性肌力作用：

Ca2+內(nèi)流↓→“興奮-收縮脫偶聯(lián)”→心肌收縮力↓→血管擴張→耗氧量↓2、負性頻率和負性傳導作用：Ca2+內(nèi)流↓→4相自發(fā)除極速率↓→竇房結(jié)自律性↓0相除極↓→心率↓CCB類藥物藥理作用（三）抗動脈粥樣硬化作用：1、減輕Ca2+超載所造成的動脈壁損害2、抑制平滑肌增殖和動脈基質(zhì)蛋白質(zhì)合成，增加血管壁的順應性3、抑制脂質(zhì)過氧化，保護內(nèi)皮細胞CCB類藥物藥理作用（四）對紅細胞和血小板結(jié)構(gòu)與功能的影響：1、對紅細胞的影響：抑制Ca2+內(nèi)流，并保護鈉、鈣泵，減輕Ca2+超負荷對紅細胞的損傷2、對血小板活化的抑制作用：抑制血小板聚集與活性產(chǎn)物的合成釋放，促進膜磷脂的合成，穩(wěn)定血小板膜。CCB類藥物藥理作用（五）對腎臟功能的影響：二氫吡啶類藥物，在降低血壓的同時，能明顯增加高血壓病人的腎血流量，抑制腎小球的重吸收，有排鈉利尿作用。CCB類藥物適應癥優(yōu)先適應癥2013年ESH/ESC指南左室肥厚無癥狀的動脈粥樣硬化心絞痛房顫、控制心室率（非二氫吡啶類CCB）外周動脈疾?。ㄐ难埽├夏陠渭兪湛s期高血壓代謝綜合征妊娠高血壓黑人高血壓常用CCB類藥物藥品通用名達峰時間（小時）消除半衰期（小時）

常用劑量

極量硝苯地平0.5~11.7~3.410~30mgtid硝苯地平緩釋1.6~41.7~3.410~20mgbid120mg/d氨氯地平6~1235~502.5~10mgqd10mg/d左旋氨氯地平6~1235~502.5~5mgqd10mg/d非洛地平2.5~511~165~10mgqd10mg/d拉西地平0.5~1.512~154~8mgqd8mg/d尼莫地平1~1.51.1~1.730~60mgtid或qid240mg/d2017年《高血壓合理用藥指南》CCB類藥物禁忌癥

二氫吡啶類CCB可作為一線降壓藥用于各組年齡段、各種類型的高血壓患者，只有相對禁忌，無絕對禁忌。

1、二氫吡啶類具有明確的血管擴張作用，短、中效的CCB在降壓的同時會出現(xiàn)反射性心率加快。相對禁忌用于高血壓合并快速性心律失常的患者。

2、由于非二氫吡啶類CCB的心臟親和性及其對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導的負性肌力和負性傳遞作用，維拉帕米、地爾硫卓禁用于Ⅱ-Ⅲ度室房室傳導阻滯患者，并相對禁用于心力衰竭的患者。CCB類藥物禁忌癥CCB類藥物不良反應

過度擴血管

踝部水腫、顏面潮紅、頭痛、惡心、眩暈、體位性低血壓等

心臟抑制房室傳導阻滯、心動過緩、心衰加重（負性肌力）

胃腸道抑制反應

胃腸不適、便秘（維拉帕米）等CCB類藥物臨床用藥注意事項1、CCB類擴血管降壓，短、中效CCB在擴血管的同時，由于血壓下降速度快，會出現(xiàn)反射性交感激活、心率加快及心肌收縮力增強，使血流動力學波動并抵抗其降壓作用，故應盡量使用長效制劑，以達到降壓平穩(wěn)持久有效，同時不良反應小，患者耐受性好，依從性高。2、非二氫吡啶類CCB---維拉帕米與地爾硫卓均有明顯的負性肌力作用，應避免用于左室收縮功能不全的高血壓患者。3、非二氫吡啶類CCB有明顯負性傳導作用，合并心臟房室傳導功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的高血壓患者應慎用維拉帕米、地爾硫卓，同時，非二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑可誘發(fā)或加重緩慢型心律失常和心功能不全。氨氯地平VS左旋氨氯地平左旋氨氯地平阻斷L型鈣離子通道不促進內(nèi)源NO釋放

降壓無血管內(nèi)皮功能保護苯磺酸氨氯地平左旋氨氯地平右旋氨氯地平阻斷L型鈣離子通道促進內(nèi)源NO釋放

降壓+保護血管內(nèi)皮功能

保護血管內(nèi)皮功能對于減少心血管事件至關(guān)重要1、氨氯地平與左旋氨氯地平存在構(gòu)效關(guān)系的差異。2、左旋氨氯地平2.5mg相當于氨氯地平5mg的降壓療效。3、氨氯地平在降壓的同時兼具有血管保護作用

4、左旋氨氯地平相對于氨氯地平作用更強，發(fā)生副作用更小，具有更好的安全性與耐受性。氨氯地平VS左旋氨氯地平參考文獻

[1]2010年中國高血壓防治指南》.

[2]2013年《ESC/ESH高血壓治療指南》.

[3]藥理學第8版.[4]藥品說明書.參考文獻

[1]2010年中國高血壓防治指南》.

[2]2013年《ESC/ESH高血壓治療指南》.

[3]藥理學第8版.[4]藥品說明書.參考文獻

[1]2010年中國高血壓防治指南》.

[2]2013年《ESC/ESH高血壓治療指南》.

[3]藥理學第8版.[4]藥品說明書.Thankyou臨床藥師在您身邊！附錄資料:不需要的可以自行刪除常見職業(yè)病簡介

塵肺病一、塵肺病的概念和種類：生產(chǎn)過程中長期吸入生產(chǎn)性粉塵所引起的以肺組織纖維化為主的疾病稱塵肺病。1.矽肺2.煤工塵肺3.石墨塵肺4.碳黑塵肺5.石棉肺6.滑石塵肺7.水泥塵肺8.云母塵肺9.陶工塵肺10.鋁塵肺11.電焊工塵肺12.鑄工塵肺13.根據(jù)《塵肺病診斷標準》和《塵肺病理診斷標準》可以診斷的其他塵肺病二、影響粉塵致病的因素1、粉塵的理化性質(zhì)，無機粉塵中以游離二氧化硅致纖維化能力最強，游離二氧化硅含量超過10%的粉塵，稱為矽塵，是矽肺的致病因素。2、粉塵的濃度和暴露時間。3、粉塵的分散度：即粉塵粒徑的大小，粒徑越小，分散度越高。4、粉塵的硬度5、粉塵的溶解度、荷電性和爆炸性。三、粉塵的致病機理粉塵的致病機理有脂質(zhì)過氧化學說，鈣離子通道學說，免疫學說等。但無論通過何種機理，都是以下過程空氣中的粉塵→經(jīng)呼吸道進入肺泡→肺泡中的吞噬細胞吞噬矽塵顆粒→塵粒通過不同機制對吞噬細胞發(fā)生毒作用→吞噬細胞分泌致纖維化因子→肺組織纖維化→吞噬細胞破裂→釋放出矽塵顆粒→矽塵顆粒被另一吞噬細胞吞噬→繼續(xù)發(fā)生毒作用四、塵肺病的臨床表現(xiàn)1、癥狀和體征：早期有咳嗽、咳痰、胸悶氣短、胸痛等表現(xiàn)，并進行性加重。但塵肺病人的臨床表現(xiàn)與病變程度往往不一致。2、胸部X-線表現(xiàn)：肺間質(zhì)纖維化的表現(xiàn)3、并發(fā)癥：最常見的有肺結(jié)核、肺源性心臟病、氣胸、肺部感染等。:五、塵肺病的診斷:應遵循職業(yè)病診斷原則1、有職業(yè)病診斷資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)中，3名以上有診斷資質(zhì)的醫(yī)生集體診斷。2、本人提出職業(yè)病診斷申請（可以在戶口所在地、工作單位所在地和常住地職業(yè)病診斷機構(gòu)）。3、用人單位提供職業(yè)史證明材料、及以往職業(yè)衛(wèi)生檢測、健康監(jiān)護等資料。4、依據(jù)國家職業(yè)病診斷標準和病人臨床表現(xiàn)進行綜合分析。汞中毒一、汞的理化特性和接觸機會汞常溫下呈液體，表面張力大易形成很小的汞珠，易揮發(fā)，質(zhì)量大易沉積在車間空氣的底部。遇碘形成碘化汞沉淀。常用與燈具、儀表燈行業(yè)。二、汞中毒的機理和臨床表現(xiàn)1、中毒機理：空氣中的汞通過呼吸道極易吸收進入體內(nèi)，在體內(nèi)主要分布于肝臟、中樞圣經(jīng)系統(tǒng)。汞與細胞內(nèi)蛋白質(zhì)上的巰基結(jié)合，使含巰基的酶失去活性而發(fā)生中毒。2、汞中毒的臨床表現(xiàn)：1）口腔炎2）震顫：舌、指尖、眼瞼3）易興奮征三、汞中毒的防治1、改革生產(chǎn)工藝、汞作業(yè)車間地面應光滑、并在車間內(nèi)四周設溝槽、排風扇設在車間的下部、定期用碘對車間進行熏蒸。2、嚴格的健康監(jiān)護措施3、治療：二巰基丙磺酸鈉或二巰基丁二酸鈉鉛中毒鉛可通過消化道、呼吸道吸收進入體內(nèi)，職業(yè)接觸主要通過呼吸道，生活接觸主要通過消化道吸收。鉛對神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、肝臟有毒性作用，尤其是對神經(jīng)系統(tǒng)和造血系統(tǒng)。

兒童高鉛血癥和鉛中毒要依據(jù)兒童靜脈血鉛水平進行診斷。

高鉛血癥：連續(xù)兩次靜脈血鉛水平為100～199mg/L；

鉛中毒：連續(xù)兩次靜脈血鉛水平等于或高于200mg/L；并依據(jù)血鉛水平分為輕、中、重度鉛中毒。

輕度鉛中毒：血鉛水平為200～249mg/L；

中度鉛中毒：血鉛水平為250～449mg/L；

重度鉛中毒：血鉛水平等于或高于450mg/L；職業(yè)性鉛中毒的診斷：血鉛≥600mg/L刺激性氣體中毒一、刺激性氣體的種類：常見的刺激性氣體有：氨氣、氯氣、氯化氫氣體、氮氧化物、二氧化硫、三氧化硫、光氣、硫酸二甲酯、氟化物、環(huán)氧乙烷、臭氧等。二、刺激性氣體的中毒機理刺激性氣體根據(jù)其水溶性不同，高水溶性的主要作用于上呼吸道等，對上呼吸道造成刺激癥狀，如氨氣、氯化氫等。低水溶性的上呼吸道刺激性小，可進入深部呼吸道和肺泡，在肺泡內(nèi)水解，對肺泡上皮細胞造成損害，使通透性增強，肺間質(zhì)中的液體進入肺泡，造成肺水腫。三、急性刺激性氣體中毒：輕度中毒：急性氣管炎或支氣管炎中毒中毒：化學性肺炎重度重度：化學性肺水腫四：刺激性化學物所致慢性阻塞性肺疾病病2013版職業(yè)病目錄新增“刺激性化學物所致慢性阻塞性肺疾病”窒息性氣體中毒一、窒息性氣體的概念：窒息性氣體是指被機體吸入后，可使氧的供應、攝取、運輸、和利用發(fā)生障礙，使全身組織細胞得不到或不能氧，而導致組織細胞缺氧窒息的有害氣體的總稱。二、窒息性氣體的分類1、單純窒息性氣體如氮氣，甲烷，乙烷等。2、化學窒息性氣體常見有一氧化碳，硫化氫，氫氰酸等。三、窒息