平衡和協(xié)調訓練第1頁/共65頁

平衡是指物體所受到來自各個方向的作用力與反作用力大小相等，使物體處于一種穩(wěn)定的狀態(tài)（即牛頓第一定律）。人體平衡比自然界物體的平衡復雜得多，平衡是指身體所處的一種姿勢狀態(tài)，并能在運動或受到外力作用時自動調整并維持姿勢的一種能力。

2第一節(jié)概述平衡的定義第2頁/共65頁平衡的分類靜態(tài)平衡：指的是人體或人體某一部位處于某種特定的姿勢，例如坐或站等姿勢時保持穩(wěn)定的狀態(tài)。動態(tài)平衡：包括兩個方面：（1）自動態(tài)平衡：指的是人體在進行各種自主運動，例如由坐到站或由站到坐等各種姿勢間的轉換運動時，能重新獲得穩(wěn)定狀態(tài)的能力。（2）他動態(tài)平衡：指的是人體對外界干擾，例如推、拉等產生反應、恢復穩(wěn)定狀態(tài)的能力。3第3頁/共65頁平衡反應是指當平衡狀態(tài)改變時，機體恢復原有平衡或建立新平衡的過程，包括反應時間和運動時間。平衡反應的形成有一定的規(guī)律：

6個月時形成俯臥位平衡反應；

7～

8個月形成仰臥位和坐位平衡反應；

9～12個月形成蹲起反應；12～21個月形成站立反應。4平衡反應及其形成規(guī)律第4頁/共65頁反應刺激前庭系統(tǒng)人體平衡系統(tǒng)腦干內的前庭神經(jīng)核以及小腦整合、加工形成主觀意識運動神經(jīng)核第5頁/共65頁6保持人體平衡需要三個環(huán)節(jié)的參與:感覺輸入中樞整合運動控制第6頁/共65頁平衡的評定觀察法：觀察坐、站和行走等過程中的平衡狀態(tài)。量表法：信度和效度較好的量表主要有Berg平衡量表，Tinnetti量表，以及“站起-走”計時測試。平衡測試儀：是近年來國際上發(fā)展較快的定量評定平衡能力的一種測試方法，其種類包括等7平衡測試儀的出現(xiàn)是人類研究自身平衡功能的一個里程碑。測試儀一般由受力平臺即壓力傳感器!顯示器!電子計算機及專用軟件等構成。第7頁/共65頁平衡訓練方法的分類按訓練時的體位分類：仰臥位、前臂支撐下的俯臥位、肘膝跪位、雙膝跪位、半跪位、坐位和站立位訓練。按是否借助器械分類：徒手、借助器械訓練按患者保持平衡的能力分類：靜態(tài)、自動態(tài)、他動態(tài)訓練。按疾病類型分類：脊髓損傷、中風、腦外傷、帕金森綜合征等的平衡訓練。8第8頁/共65頁第9頁/共65頁第10頁/共65頁是指人體產生平滑、準確、有控制的運動的能力。人體的正常運動，是在大腦皮質運動區(qū)，皮質的基底核，前庭迷路系統(tǒng)，深部感覺、視覺等共同參與下完成運動的平衡和協(xié)調，稱為共濟運動。這些結構的病變導致協(xié)調發(fā)生礙，稱為共濟失調11協(xié)調第11頁/共65頁第12頁/共65頁協(xié)調功能障礙的臨床表現(xiàn)第13頁/共65頁小腦性共濟失調大腦性共濟失調感覺性共濟失調14協(xié)調功能障礙的分類第14頁/共65頁協(xié)調的評定（診斷）第15頁/共65頁前庭系統(tǒng)病變眩暈性癲癇的急性呈發(fā)作性急、惡化快，經(jīng)治后好轉快腦外傷急性小腦病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥共濟失調的診斷一前庭系統(tǒng)病變急性呈發(fā)作性眩暈性癲癇的前庭系統(tǒng)病變急性呈發(fā)作性眩暈性癲癇的前庭系統(tǒng)病變急性呈發(fā)作性急性呈發(fā)作性前庭系統(tǒng)病變急性呈發(fā)作性眩暈性癲癇的前庭系統(tǒng)病變急性呈發(fā)作性眩暈性癲癇的前庭系統(tǒng)病變急性呈發(fā)作性眩暈性癲癇的前庭系統(tǒng)病變急性呈發(fā)作性急性小腦病變眩暈性癲癇的前庭系統(tǒng)病變急性呈發(fā)作性中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥急性小腦病變眩暈性癲癇前庭系統(tǒng)病變急性呈發(fā)作性急、惡化快，危及生命小腦出血改善營養(yǎng)狀況后癥狀改善酒精中毒及維生素缺乏注意起病急緩及病程第16頁/共65頁共濟失調的診斷二年齡與家族史有參考意義兒童期先天性小腦發(fā)育不全遺傳性疾病兒童期急性小腦共濟失調腦炎青年期少年型脊髓型癥脊髓空洞癥青年與壯年齒狀核紅核萎縮癥橄欖橋腦小腦變性毛細血管擴張共濟失調癥中老年小腦萎縮椎一基底動脈供血不足腦血管病第17頁/共65頁共濟失調的體格檢查

1、姿勢平衡2、步態(tài)3、指鼻試驗、指-指試驗4、輪替試驗5、閉目難立征6、跟-膝-脛試驗7、反跳試驗8、肌張力檢查9、震顫第18頁/共65頁一、姿勢平衡

坐位姿勢異常時，可見軀干搖晃，兩腿外展以保持平衡，兩腿并攏則坐不穩(wěn)。站立姿勢異常時，兩足分開（足基底寬），軀干搖晃。小腦蚓部病變時，向前后或左右搖晃；小腦半球一側病變或一側前庭病變向病灶側傾斜。

第19頁/共65頁二、步態(tài)異常步態(tài)為走路蹣跚，兩足分開，足基底加寬，不能走直線，步幅小，不規(guī)則。檢查時可令患者睜眼、閉眼向前行走，并令突然轉彎?；蛲蝗煌２剑匍_始行走。足尖走路、足跟走路；向前走，再倒退走；蹲下，站起來；單腳跳等動作可以顯示較輕的共濟失調。第20頁/共65頁指鼻試驗三、指鼻試驗

患者先將上肢伸直外展，然后用食指指尖觸其鼻尖，以不同的方向、速度、睜眼、閉眼重復進行，并兩側對比。

小腦半球病變時則表現(xiàn)為同側越接近目標時共濟失調越明顯，因辨距不良可常超越目標。

感覺性共濟失調時睜眼共濟運動無障礙，但閉眼時則出現(xiàn)明顯的共濟失調。第21頁/共65頁讓患兒先用左食指，后用右食指指自己的鼻尖，睜眼和閉眼各指五次；然后讓患兒同樣用食指尖，先左后右，指對面坐的醫(yī)生的食指尖，睜眼和閉眼各指五次。記錄方法：除對試驗中所見協(xié)調動作描述外，并以數(shù)字記載。指鼻試驗：左？/5，？/5，右？/5，？/5，；指-指試驗：左？/5，？/5，右？/5，？/5(分母為試驗次數(shù)，分子為偏離目標次數(shù)，而前為睜眼，后為閉眼)。多動癥患兒一開始往往不用手指尖，而用整個手去摸目標，經(jīng)醫(yī)生糾正后他們指鼻和指?指偏離次數(shù)多，而在閉眼時尤其如此(閉眼時偏差3次以上)，他們不象正常兒童用指尖輕觸，而是打，笨拙或左右分不清。

第22頁/共65頁四、快速輪替試驗以一側手快速連續(xù)拍打對側手背;或前臂快速地作旋前旋后動作，或用手的掌側和背側交替接觸桌面;小腦損害時以上動作笨拙，節(jié)律不均。第23頁/共65頁五、跟膝脛試驗

患者仰臥，將一側下肢舉起，屈膝，將足跟放在對側膝蓋上，再將足跟沿脛骨前緣向下滑動。反復數(shù)次。兩側比較。小腦病變時舉腿及觸膝時有辨距不良和意向性震顫，沿脛骨下移時搖晃不穩(wěn)。感覺性共濟失調時，足跟找不到膝蓋。第24頁/共65頁六、閉目難立征：小兒雙足并攏站立，兩手向前平伸，閉眼后傾斜欲倒為異常。小腦性共濟失調睜眼閉眼都站不穩(wěn)，閉眼稍明顯。小腦蚓部病變易向后傾；一側小腦半球病變或一側前庭損害向病灶側傾倒。感覺性共濟失調只當閉眼時站立不穩(wěn)。第25頁/共65頁七、反跳試驗

患者閉眼，一側上肢用力握拳屈曲，醫(yī)師用力使其拉開的過程中突然放松，正常保護動作：不會自己碰自己。小腦病變時.由于控制主動肌和桔抗肌的協(xié)調功能不良往往使動作過度和上下擺動時間過長。常導致動作過度而捶擊自己。或維持臂向前平伸的姿勢。第26頁/共65頁八、肌張力檢查在靜止狀態(tài)下檢查肌張力可觸摸肌肉的緊張度、硬度。當被動屈伸小兒的肢體時，正常時可感到阻抗。阻抗過小，或關節(jié)活動的范圍過大，說明有肌張力減低。兩側比較。降低：上運動神經(jīng)元癱瘓折刀樣增高：下運動神經(jīng)元癱瘓鉛管樣或齒輪樣增高：錐體外系病變錐體外錐體束病變第27頁/共65頁九、震顫

在保持特定姿勢時可有粗大、無節(jié)律的動作性震顫。

分靜止性和運動性

運動到達目標時震顫明顯，即意向性震顫，指鼻試驗可以發(fā)現(xiàn)。

小腦病變出現(xiàn)運動性震顫。第28頁/共65頁站立不穩(wěn)，身體前傾或左右搖晃，當以足尖站立或以足跟站立時，搖晃不穩(wěn)更為突出，易摔倒常是患者早期的主訴?；颊叱３Ｕf到：“走小路或不平坦的路時，行走不穩(wěn)更明顯，更易摔倒”。隨病情的進展，患者可表現(xiàn)起坐不穩(wěn)或不能，直至臥床。第29頁/共65頁感覺輸入中樞整合運動控制協(xié)調的維持機制第30頁/共65頁李某，男，50歲?；颊呔売?000年4月12日中午無誘因突然出現(xiàn)右側肢體無力，隨即摔倒，神智清醒，無頭疼和語言不清，1小時后于縣醫(yī)院就診，頭顱CT檢查見“左側基地節(jié)區(qū)可見2.1com×4.8com×4com高密度影”，診斷為左側基底節(jié)區(qū)出血。于此同時患者出現(xiàn)生神志不清、言語不能、煩躁不安、右側肢體無知覺，給予脫水、降壓及腦康復治療后，病情逐漸穩(wěn)定，一個月后右下肢可自行活動，右上肢輕微活動，言語不流利，記憶力減退，定向障礙?；颊哂?000年7月進行康復治療至今，期間病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)復發(fā)，經(jīng)過1年康復治療后，右側肢體無力明顯好轉，此次患者為進一步進行康復治療入我院康復科?；颊咦园l(fā)病以來無惡心、嘔吐、無肢體抽搐，無體重減輕，目前病情穩(wěn)定，下肢可緩慢行走，右上肢可抬舉過頭頂，手指輕微活動，神志清醒，語言流利，精神佳，飲食睡眠好，大、小便正常。第31頁/共65頁

二、討論問題：討論問題：如何進行偏癱患者平衡功能訓練？

床邊平衡訓練

床邊正確的坐姿，保持身體平衡，包括軀干前后左右和旋轉各向活動。

站立平衡訓練

患者雙手Bobath叉握，上肢前伸，頭和軀干前傾，重心前移超過膝關節(jié)，然后抬起臀部、髖、膝伸展而站立，幫助患者重獲垂直感，渴望能站立行走。每日3~4次，每次30~45min。

第32頁/共65頁平衡的維持機制對平衡功能的影響與平衡有關的感覺的作用與平衡有關的運動控制系統(tǒng)重心和支撐面對平衡功能的影響人體應付姿勢變化的對策包括踝對策、髖對策和邁步對策。一、影響平衡訓練的因素第二節(jié)平衡功能訓練第33頁/共65頁1、循序漸進支撐面由大到小重心由低到高從睜眼到閉眼從靜態(tài)平衡到動態(tài)平衡逐漸增加訓練的復雜性

2、綜合訓練3、注意安全

二、平衡訓練的基本原則第34頁/共65頁三、訓練方法分類按訓練時的體位分類：仰臥位、前臂支撐下的俯臥位、肘膝跪位、雙膝跪位、半跪位、坐位和站立位訓練按是否借助器械分類：徒手、借助器械訓練按患者保持平衡的能力分類：靜態(tài)、自動態(tài)、他動態(tài)訓練按疾病類型分類：脊髓損傷、中風、腦外傷、帕金森綜合征等的平衡訓練35第35頁/共65頁訓練順序訓練順序：仰臥位→前臂支撐下的俯臥位→肘膝跪位→坐位→雙膝跪位→半跪位→站立位偏癱患者：仰臥位→坐位→站立位截癱患者：前臂支撐下的俯臥位→肘膝跪位→坐位→雙膝跪位→半跪位→站立位第36頁/共65頁仰臥位平衡訓練平衡訓練的主要內容是軀干的平衡訓練1.橋式運動2.重心轉移床上翻身、床上移動具體訓練方法第37頁/共65頁橋式運動定義：病人仰臥位，下肢屈曲支撐于床面，患者將臀部抬離床面，因完成此動作時，人體呈拱橋狀，故而得名“橋式運動”。雙橋運動：雙側下肢同時完成此動作單橋運動：單側下肢完成此動作在床上進行翻身訓練的同時，必須加強患側伸髖屈膝肌的練習。這對避免患者今后行走時出現(xiàn)偏癱步態(tài)十分重要。如患髖外旋外展不能支持時，則幫助將患膝穩(wěn)定。橋式運動第38頁/共65頁床上翻身

以免長期固定于一種姿勢，出現(xiàn)壓瘡及肺部感染等并發(fā)癥。

從仰臥位到患側臥位患者體位：仰臥位操作方法：患者雙側髖、膝屈曲，雙上肢Bobath握手伸肘，肩上舉約90°，健側上肢帶動患側上肢先擺向健側，再反方向擺向患側，同時向患側用力轉動軀干、擺膝、轉頭，完成肩胛帶、骨盆帶的共同擺動，以借擺動的慣性翻向患側第39頁/共65頁床上翻身－從仰臥位到健側臥位患者體位：仰臥位操作方法：患者用健足從患側腘窩處插入并沿患側小腿伸展，將患足置于健足上方。然后Bobath握手進行上舉后向左、右兩側擺動，利用軀干的旋轉和上肢擺動的慣性向健側翻身

第40頁/共65頁患者體位：仰臥位操作方法：患者先將健足置于患足下方;健手將患手固定在胸前，利用健下肢將患下肢抬起向一側移動；用健足和肩支起臀部，同時將臀部移向同側；臀部側方移動完畢后，再將肩、頭向同方向移動。反復練習后患者可以較自如地在床上進行左右方向的移動

床上臥位移動第41頁/共65頁前臂支撐下的俯臥位適用于截癱患者：是上肢和肩部的強化訓練及持拐步行前的準備訓練1.靜態(tài)平衡訓練患者取俯臥位，前臂支撐上肢體重，保持靜態(tài)平衡2.他動態(tài)平衡訓練外力干擾訓練，治療師向各個方向推動患者，力度由小到大3.自動態(tài)平衡訓練向各個方向活動

第42頁/共65頁肘膝跪位適用于截癱患者，也適用于運動失調癥和帕金森綜合征等具有運動功能障礙的患者

1.靜態(tài)平衡訓練2.他動態(tài)平衡訓練外力干擾訓練，治療師向各個方向推動患者，力度由小到大3.自動態(tài)平衡訓練患者取肘膝跪位（1）整體活動：患者自己向前、后、左、右各個方向活動身體并保持平衡，也可上、下活動軀干并保持平衡（2）肢體活動：治療師可指示患者將一側上肢或下肢抬起并保持平衡，隨著穩(wěn)定性的增強，再將一側上肢和另一側下肢同時抬起并保持平衡，逐漸增加訓練復雜性第43頁/共65頁第44頁/共65頁坐位平衡訓練靜態(tài)平衡訓練：輔助坐，獨立坐他動態(tài)平衡訓練：外力干擾訓練?；颊唛_始可坐于治療床上，后坐于平衡板或Bobath球上，通過支撐面的改變增加訓練難度自動態(tài)平衡訓練：向各個方向活動，側屈或旋轉軀干，或同時活動上肢，觸碰物體訓練，拋接球訓練第45頁/共65頁雙膝跪位和半跪位平衡訓練

這兩種訓練體位主要適合于截癱患者雙膝跪位平衡掌握后，再行半跪位平衡訓練1．靜態(tài)平衡訓練2．他動態(tài)平衡訓練治療床上訓練、平衡板上訓練3．自動態(tài)平衡訓練向各個方向活動、拋接球訓練無論是患者自己活動，還是拋接球訓練，都可以先在治療床上進行，然后在平衡板上進行，逐漸增加訓練的復雜性。

第46頁/共65頁第47頁/共65頁第48頁/共65頁站立位平衡訓練靜態(tài)平衡訓練他動態(tài)平衡訓練自動態(tài)平衡訓練第49頁/共65頁靜態(tài)平衡訓練：先進行輔助站立訓練，然后進行獨立站立訓練。輔助站立訓練：可以由治療師扶助患者，也可以由患者自己扶助肋木、助行架、手杖或腋杖等，或者患者站于平行杠內扶助站立。當患者的靜態(tài)平衡稍微改善后，則可以減少輔助的程度。獨立站立訓練：患者面對鏡子保持獨立站立位。靜態(tài)平衡訓練第50頁/共65頁他動態(tài)平衡訓練他動態(tài)平衡訓練：患者面對鏡子保持獨立站立位，治療師對其進行外力干擾訓練硬而大的支撐面上訓練：如在地面上，并可逐漸縮小兩足之間的支撐面積軟而小的支撐面上訓練：如氣墊或軟墊上活動的支撐面上訓練：如平衡板上

第51頁/共65頁自動態(tài)平衡訓練自動態(tài)平衡訓練項目：重心轉移訓練、左右側下肢交替負重、太極拳云手式訓練、觸碰物體訓練、拋接球訓練、伸手拿物訓練、平衡測試儀訓練、減重步行訓練等等。注意：進行站立位平衡訓練時，要注意隨時糾正患者的站立姿勢，防止患膝過伸等異常姿勢。

第52頁/共65頁協(xié)調的影響因素1.與協(xié)調有關的感覺的作用視覺、本體感覺與協(xié)調有重要關系。視覺對協(xié)調功能有補償作用，本體感覺同樣有益于協(xié)調的維持2.與協(xié)調有關的運動控制系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)的功能越接近正常，則協(xié)調功能越接近正常3.動作的頻率協(xié)調動作的頻率越低，越易保持協(xié)調，反之，協(xié)調動作的頻率越高，則越易失去協(xié)調性4.其他因素如精神、心理、認知和患者的主動性等第三節(jié)

協(xié)調功能訓練第53頁/共65頁手指協(xié)調訓練器第54頁/共65頁協(xié)調訓練目的和原則協(xié)調訓練的目的是改善動作的質量，即改善完成動作的方向和節(jié)奏、力量和速度，以達到準確的目標協(xié)調訓練基本原則1.由易到難，循序漸進2.重復性訓練3.針對性訓練

4.綜合性訓練第55頁/共65頁上肢協(xié)調訓練1.輪替動作練習：雙上肢交替上舉或交替摸肩上舉、雙上肢交替前伸、交替屈肘、前臂旋前、旋后、腕屈伸、雙手交替掌心拍掌背。動作練習注意節(jié)律性，先慢后快2.方向性動作練習：指鼻練習、對指練習、指敲桌面、畫畫、下跳棋等。動作練習注意節(jié)律性，先慢后快3.手眼協(xié)調：插拔木棒、抓物訓練、畫畫、寫字、下跳棋、拼圖或堆積木等。這些作業(yè)訓練均有助于提高手眼協(xié)調能力第三節(jié)協(xié)調訓練方法第56頁/共65頁第