第四章消化系統(tǒng)疾病第一頁，共87頁。第四節(jié)肝硬化崔燕山西省長治衛(wèi)生學校第二頁，共87頁。1.掌握肝硬化的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、實驗室和其他檢查、診斷與鑒別診斷、治療和預防2.熟悉肝硬化的常見病因、并發(fā)癥、實驗室和其他檢查、預防3.了解肝硬化的發(fā)病機制和病理教學要求第三頁，共87頁。

概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)主要內容第四頁，共87頁。

并發(fā)癥實驗室和其他檢查診斷與鑒別診斷治療預防

主要內容第五頁，共87頁。肝硬化是一種或多種原因引起的，以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和肝細胞再生結節(jié)形成為特征的進行性慢性肝病其主要表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓的表現(xiàn)，常并發(fā)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等而死亡概述第六頁，共87頁。病因

1.病毒性肝炎國內最常見2.酒精中毒歐美國家首位3.非酒精性脂肪性肝病4.血吸蟲病5.藥物或工業(yè)毒物肝硬化第七頁，共87頁。病因

6.膽汁淤積7.循環(huán)障礙8.代謝紊亂9.隱源性肝硬化肝硬化第八頁，共87頁。1病因致肝臟持續(xù)損傷，正常肝小葉結構被破壞2形成假小葉

3門靜脈高壓、肝功能不全發(fā)病機制第九頁，共87頁。1大體形態(tài)改變：早期增大，晚期縮小、棕黃或灰色，質地變硬等2組織學改變：假小葉、肝細胞變性壞死再生、匯管區(qū)增寬3其他器官的病理改變：側支循環(huán)開放、脾大、門脈高壓性胃病、肝肺綜合征等病理第十頁，共87頁。肝硬化肝硬化第十一頁，共87頁。肝硬化可隱伏數(shù)年至數(shù)十年，也有少數(shù)進展較快，3～6個月便可形成肝硬化。其臨床表現(xiàn)差異很大，輕者可無癥狀，重者可呈慢性衰竭表現(xiàn)。臨床上將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期，但兩期的界限并不很明顯臨床表現(xiàn)第十二頁，共87頁。代償期：癥狀輕微缺乏特異性失代償期肝功能減退門靜脈高壓臨床表現(xiàn)第十三頁，共87頁。全身癥狀消化道貧血出血內分泌全身營養(yǎng)狀況差門靜脈高壓時胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和腸道菌群失調等有關

皮膚黏膜瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻出血和消化道出血等雌激素增多、雄激素減少蜘蛛痣、肝掌黃疸多系肝細胞性黃疸

肝功能減退的臨床表現(xiàn)第十四頁，共87頁。臨床表現(xiàn)蜘蛛痣第十五頁，共87頁。臨床表現(xiàn)肝掌第十六頁，共87頁。脾大脾亢側支循環(huán)脾大較早出現(xiàn)外周血紅細胞、白細胞和血小板降低凝血酶原合成減少易有出血傾向易并發(fā)感染及出血?食管胃底靜脈曲張?腹壁靜脈曲張?痔靜脈曲張?脾腎分流腹水低白蛋白血癥門靜脈壓增高肝淋巴液生成過多繼發(fā)性醛固酮、抗利尿激素增多腎小球濾過率降低門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)第十七頁，共87頁。1.上消化道出血最常見

2.肝性腦?。ǜ位杳裕┳顕乐亍⒆畛Ｒ娝酪?.門靜脈血栓形成4.肝腎綜合征（功能性腎衰竭）5.原發(fā)性肝癌6.自發(fā)性細菌性腹膜炎7.電解質和酸堿平衡紊亂并發(fā)癥第十八頁，共87頁。常規(guī)檢查肝功能檢查代償期：大多正?；蜉p度異常失代償期多有較全面的損害重癥者血清膽紅素有不同程度增高轉氨酶常有輕、中度增高實驗室和其他檢查第十九頁，共87頁。常規(guī)檢查肝功能檢查代償期：大多正常或輕度異常失代償期白蛋白降低、球蛋白增高白蛋白/球蛋白倒置凝血酶原時間延長實驗室和其他檢查第二十頁，共87頁。常規(guī)檢查血常規(guī)代償期：正常失代償期不同程度的貧血脾功能亢進時白細胞和血小板減少實驗室和其他檢查第二十一頁，共87頁。常規(guī)檢查尿常規(guī)代償期：多正常失代償期蛋白尿、血尿和管型尿黃疸時尿中可出現(xiàn)膽紅素尿膽原增加實驗室和其他檢查第二十二頁，共87頁。肝纖維化血清檢測指標單胺氧化酶（MAO）Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）板層素（LN）透明質酸（HA）Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）等增高實驗室和其他檢查第二十三頁，共87頁。胃鏡：直接觀察并確定食管及胃底有無靜脈曲張肝活組織檢查：假小葉形成X線檢查X線上消化道鋇餐食管靜脈曲張呈現(xiàn)蟲蝕狀或蚯蚓狀充盈缺損胃底靜脈曲張呈菊花樣缺損實驗室和其他檢查第二十四頁，共87頁。超聲檢查肝表面不平滑或凹凸不平肝葉比例失調肝實質回聲不均勻增強肝靜脈管腔狹窄粗細不等實驗室和其他檢查第二十五頁，共87頁。其他檢查沒有感染的肝硬化腹水：通常為漏出液并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎腹水：呈典型滲出液或介于滲出液和漏出液之間血性腹水：考慮合并肝癌、門靜脈血栓形成及結核性胸膜炎實驗室和其他檢查第二十六頁，共87頁。診斷主要根據1.有病毒性肝炎、長期酗酒等前述各項病因的病史2.有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)3.肝臟質地韌硬有結節(jié)感4.肝功能檢查陽性結果、反映肝纖維化的血清檢測指標升高；B超、CT、MRI檢查有符合肝硬化的影像診斷與鑒別診斷第二十七頁，共87頁。無特效、綜合治療原則應除去肝硬化的病因和各種損害肝臟的因素，維護改善肝功能，盡量延長代償期對失代償期者主要是對癥支持治療，改善肝功能，治療并發(fā)癥治療第二十八頁，共87頁。1.一般肝硬化患者的治療休息和情緒飲食對癥支持治療藥物治療治療第二十九頁，共87頁。2.腹水的治療臥床休息、限制水鈉攝入利尿提高血漿膠體滲透壓腹水濃縮回輸放腹水加輸注白蛋白胸導管-頸內靜脈吻合術腹腔-頸靜脈引流術治療第三十頁，共87頁。3.并發(fā)上消化道大出血的治療絕對臥床，禁食止血補充血容量、防治休克4.門靜脈高壓癥的治療脾切除、脾腎靜脈分流術、腸系膜上-下腔靜脈分流術，經頸靜脈肝內門體分流術、脾栓塞術等治療第三十一頁，共87頁。預防1.積極防治病毒性肝炎是關鍵2.節(jié)制飲酒，注意合理營養(yǎng)，避免使用對肝有損害的藥物3.以易消化、產氣少食物為主，合理補充優(yōu)質蛋白，多纖維忌辛辣，已有食管胃底靜脈曲張者進食忌過快、過多、食物過于粗糙第三十二頁，共87頁。預防4.忌重體力勞動及高強度體育鍛煉，代償期可從事輕工作，失代償期應多臥床休息。加強勞動保護，避免接觸各種化學毒物和有害物質5.避免感染，居室應通風，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，避免著涼及不潔食物第三十三頁，共87頁。第五節(jié)肝性腦病崔燕山西省長治衛(wèi)生學校第三十四頁，共87頁。1.掌握

肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療2.熟悉肝性腦病的常見病因、發(fā)癥機制、實驗室和其他檢查3.了解

肝性腦病的病理和并發(fā)癥教學要求第三十五頁，共87頁。

概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)主要內容第三十六頁，共87頁。

并發(fā)癥實驗室和其他檢查診斷與鑒別診斷治療預防

主要內容第三十七頁，共87頁。肝性腦病是由嚴重肝病或門-體分流引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經系統(tǒng)功能失調的綜合征臨床表現(xiàn)：輕者可僅有輕微的智力減退，嚴重者出現(xiàn)意識障礙、行為失常和昏迷概述第三十八頁，共87頁。病因和誘因病因1.肝硬化肝炎后肝硬化最常見2.重癥肝炎、爆發(fā)性肝衰竭、原發(fā)性肝癌、嚴重膽道感染、妊娠期急性脂肪肝等常見誘因：上消化道出血，大量排鉀利尿、放腹水，高蛋白飲食，催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術、感染等第三十九頁，共87頁。1氨中毒學說

2神經遞質學說

3氨基酸代謝不平衡學說4錳離子

5其他

發(fā)病機制第四十頁，共87頁。1急性肝衰竭所致50%有腦水腫2大腦、小腦灰質、皮質下出現(xiàn)AlzheimerⅡ型星形細胞

3病程長者大腦皮質變薄、神經元神經纖維消失、皮質深部片狀壞死，小腦基底部可累及病理第四十一頁，共87頁。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)高級神經中樞的功能紊亂運動、反射異常臨床過程現(xiàn)分為5期第四十二頁，共87頁。潛伏期前驅期昏迷前期昏睡期心理測試或智力測試輕微異常輕度性格改變、行為異常；撲翼樣震顫、腦電圖多數(shù)正常意識錯亂、睡眠障礙、行為異常、言語不清、書寫障礙定向力障礙陽性神經體征撲翼樣震顫特征性腦電圖神志不清、幻覺神經體征持續(xù)或加重撲翼樣震顫，腦電圖異常昏迷期昏迷腦電圖明顯異常臨床表現(xiàn)第四十三頁，共87頁。實驗室和其他檢查血生化檢查1.血氨肝硬化及門-體分流后的肝性腦病患者多有血氨升高，急性肝性腦病患者血氨可以正常2.血漿氨基酸正常人血中支鏈氨基酸與芳香氨基酸的比值＞3，門體分流性腦病患者的這一比值＜1第四十四頁，共87頁。電生理檢查1.腦電圖在所有代謝性腦病時均可出現(xiàn)類似變化，對0期和1期肝性腦病的診斷價值較小典型改變?yōu)楣?jié)律變慢實驗室和其他檢查第四十五頁，共87頁。電生理檢查2.誘發(fā)電位是大腦皮質或皮質下層接受到有各種感覺器官受刺激的信息后所產生的電位，有別于腦電圖所記錄的大腦自發(fā)性電活動可用于輕微肝性腦病的診斷和研究實驗室和其他檢查第四十六頁，共87頁。心理智能測驗一般將木塊圖實驗、教學連接試驗及數(shù)字符號試驗聯(lián)合應用，篩選輕微肝性腦病。這些方法簡便，無需特殊器材，但老年人和教育層次比較低者在進行測驗時較為遲鈍，結果會有影響實驗室和其他檢查第四十七頁，共87頁。神經影像學檢查對患者進行頭部CT或MRI檢查時，急性肝性腦病可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性肝性腦病則可發(fā)現(xiàn)有不同程度的腦萎縮。磁共振波譜分析是一種可檢測慢性肝病患者大腦枕部灰質和頂部皮質膽堿、谷氨酰胺、肌酸等含量變化的方法。肝性腦病、輕微肝性腦病甚至一般的肝硬化患者可有某種程度的改變實驗室和其他檢查第四十八頁，共87頁。臨界視覺閃爍頻率視網膜膠質細胞可作為肝性腦病時大腦星形膠質細胞病變的標志，通過測定臨界視覺閃爍頻率可輔助診斷肝性腦病，用于檢測輕微肝性腦病實驗室和其他檢查第四十九頁，共87頁。診斷與鑒別診斷診斷主要根據1.有嚴重的肝病和（或）廣泛門-體側支循環(huán)形成的基礎及肝性腦病的誘因2.出現(xiàn)精神紊亂、昏睡或昏迷3.明顯肝功能受損及（或）血氨增高4.撲翼樣震顫和腦電圖異常第五十頁，共87頁。診斷與鑒別診斷診斷主要根據5.心理智能測驗和誘發(fā)電位異常6.肝性腦病的誘因對肝硬化患者進行常規(guī)的簡易智力測驗可發(fā)現(xiàn)亞臨床型肝性腦病第五十一頁，共87頁。鑒別診斷1.精神病2.糖尿病、低血糖、鎮(zhèn)靜劑過量、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染、腦腫瘤、腦外傷等3.肝豆狀核變性、酒精性腦病、低鈉綜合征等診斷與鑒別診斷第五十二頁，共87頁。治療無特效、綜合治療原則積極治療原發(fā)肝病去除引發(fā)肝性腦病的誘因維護肝臟功能促進氨代謝清除及調節(jié)神經遞質第五十三頁，共87頁。無特效、綜合治療1.減少腸內有毒物質的產生和吸收飲食、灌腸或導瀉、抑制腸菌生長、益生菌制劑2.促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂降氨藥、復方氨基酸溶液、鋅制劑3.人工肝治療第五十四頁，共87頁。無特效、綜合治療4.肝移植5.對癥治療保護腦細胞功能、保持呼吸道通暢、防治出血、加強護理、積極防治各種感染治療第五十五頁，共87頁。預防1.了解疾病知識2.合理用藥3.心理指導家屬要給予病人精神支持和生活照顧，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心4.預防消化道出血5.預防和控制各種感染如腸道感染、原發(fā)性細菌性腹膜炎、墜積性肺炎第五十六頁，共87頁。第六節(jié)急性胰腺炎楊曉芳山西省呂梁市衛(wèi)生學校第五十七頁，共87頁。1.掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療和預防2.熟悉急性胰腺炎的并發(fā)癥、實驗室和其他檢查3.了解急性胰腺炎的病因、發(fā)病機制、病理、并發(fā)癥和預防學習目標

第五十八頁，共87頁。

概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)主要內容第五十九頁，共87頁。

并發(fā)癥實驗室和其他檢查診斷與鑒別診斷治療預防

主要內容第六十頁，共87頁。急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起的胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應根據病變輕重程度不等，有輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎概述第六十一頁，共87頁。4手術與創(chuàng)傷大量飲酒和暴飲暴食23胰管阻塞1膽石癥與膽道疾病病因第六十二頁，共87頁。8其他感染67藥物5內分泌和代謝障礙病因第六十三頁，共87頁。尚未完全闡明，已有共識的是上述各種原因，雖然致病途徑不同，但有共同的發(fā)病過程，即胰腺自身消化的理論發(fā)病機制第六十四頁，共87頁。最常見，充血、水腫、炎細胞浸潤出血、壞死

1急性水腫型

2急性壞死型

病理第六十五頁，共87頁。腹痛惡心、嘔吐及腹脹發(fā)熱上腹部輕、中度壓痛輕癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎上述癥狀更重，另有低血壓或休克水、電解質、酸堿平衡及代謝紊亂，腹膜炎、胸膜炎及中毒性腸麻痹皮膚瘀斑臨床表現(xiàn)第六十六頁，共87頁。局部并發(fā)癥胰腺膿腫假性囊腫全身并發(fā)癥急性呼吸衰竭急性腎衰竭心力衰竭與心律失常消化道出血胰性腦病敗血癥及真菌感染高血糖慢性胰腺炎并發(fā)癥第六十七頁，共87頁。白細胞計數(shù)血、尿淀粉酶測定血清脂肪酶測定C-反應蛋白生化檢查影像學檢查實驗室和其他檢查第六十八頁，共87頁。根據典型的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，?？勺鞒鲈\斷。輕癥患者有劇烈而持續(xù)的上腹痛、惡心、嘔吐，但無腹肌緊張，同時血尿淀粉酶升高。重癥患者除以上外還具有局部并發(fā)癥和器官衰竭應與消化性潰瘍急性穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、急性腸梗阻、心肌梗死鑒別診斷與鑒別診斷第六十九頁，共87頁。內科治療

監(jiān)護及對癥支持治療減少胰腺分泌抑制胰酶活性抗菌藥物及時處理多器官功能衰竭1治療第七十頁，共87頁。內鏡下Oddi括約肌切開術膽源性胰腺炎可采用膽道緊急減壓，引流和去除膽石梗阻，起到治療和預防胰腺炎發(fā)展的作用，適用于老年人不宜手術者2治療第七十一頁，共87頁。中醫(yī)中藥

對急性胰腺炎有一定的療效3治療第七十二頁，共87頁。外科治療腹腔灌洗（適用于重癥患者伴腹腔內大量滲液）手術：適應證診斷未明而需與其他急腹癥鑒別者重癥胰腺炎經內科治療無效者并發(fā)膿腫、彌漫性腹膜炎等膽源性胰腺炎需手術減除梗阻者4治療第七十三頁，共87頁。積極防治膽道疾病，避免暴飲暴食及酗酒，特別應避免高脂肪餐時大量飲酒預防第七十四頁，共87頁。第七節(jié)潰瘍性結腸炎楊曉芳山西省呂梁市衛(wèi)生學校第七十五頁，共87頁。1.掌握

潰瘍性結腸炎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療和預防2.熟悉潰瘍性結腸炎的實驗室和其他檢查3.了解

潰瘍性結腸炎的病因、發(fā)病機制、病理、并發(fā)癥學習目標第七十六頁，共87頁。

概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)主要內容第七十七頁，共87頁。

并發(fā)癥實驗室和其他檢查診斷與鑒別診斷治療預防

主要內容第七十八頁，共87頁。潰瘍性結腸炎是一種病因尚不十分清楚的直腸和結腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要局限于大腸黏膜與黏膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛。病情輕重不等，多呈反復發(fā)作的慢性病程。歐美國家多見概述第七十九頁，共87頁。病因、發(fā)病機制、病理病因和機制尚未完全明確，已知腸道黏膜免疫系統(tǒng)異常反應所致的炎癥反應在該病發(fā)病過程中起重要作用，目前認為這是由多種因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、遺傳、感染和免疫