積極合理地開展

胰腺癌的綜合治療復(fù)旦大學(xué)胰腺病研究所復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院外科倪泉興精選課件發(fā)病趨勢(shì)發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)現(xiàn)發(fā)病率9.110（單位：/10萬）5年生存率25％5%15％精選課件診治困難無癥狀、未就醫(yī)、被忽視經(jīng)濟(jì)條件限制、醫(yī)療條件落后病急亂投醫(yī)誤治、錯(cuò)治、轉(zhuǎn)診不及時(shí) 提倡積極合理的綜合治療不同分期的胰腺癌

精選課件早期癌和小胰癌的治療

精選課件臨床前早期癌是指局限于胰管粘膜或粘膜下層的導(dǎo)管內(nèi)癌偶然可以通過胰管鏡檢或胰液脫落細(xì)胞或分子生物學(xué)方法發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除可以完全達(dá)到根治目的此種病人極少，因?yàn)椴豢赡苓M(jìn)行大規(guī)模的胰管鏡普查精選課件臨床早期癌臨床Ⅰa期相當(dāng)TNM分期T1N0M0

腫瘤局限于胰腺內(nèi)部，不侵犯胰腺被膜，無（門V、腸系膜上血管、脾V等）血管及神經(jīng)侵犯、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直徑小于2cm的胰腺癌稱為早期癌。宜作標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)宜開展各種淋巴結(jié)示蹤技術(shù)精選課件小胰癌臨床Ⅰb期相當(dāng)TNM分期T2NXM0

一般將2㎝以下但已侵及胰包膜、胰周血管或神經(jīng)組織或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者稱為小胰癌

胰外侵犯淋巴轉(zhuǎn)移神經(jīng)侵犯精選課件小胰癌的生存率

長(zhǎng)海醫(yī)院（48例）平均生存期（月）最長(zhǎng)生存期（年）Ⅰ期（30例）21.8±18.69年Ⅱ-Ⅲ期（18例）11.8±5.42.2年華山醫(yī)院（101例）平均生存期（月）1年生存率5年生存率Ⅰ期（30例）26±15.380.65％16.1％Ⅱ期（36例）19.5±7.274.29％5.71％精選課件小胰癌的治療

為了提高生存率、防止和減小術(shù)后腫瘤殘留，廣泛淋巴結(jié)和胰周神經(jīng)清掃有助于提高術(shù)后5年生存率。采用擴(kuò)大的胰十二指腸切除術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除可能不足以達(dá)到徹底的清掃結(jié)果術(shù)前、術(shù)中可采用淋巴示蹤和導(dǎo)向化療術(shù)中經(jīng)門V途經(jīng)的注射或滴注化療術(shù)后常規(guī)靜脈化療和區(qū)域性介入化療以達(dá)到減少門V途徑轉(zhuǎn)移，術(shù)后鞏固療效的目的精選課件局部進(jìn)展期胰腺癌的治療精選課件局部進(jìn)展期胰腺癌

包括臨床Ⅱ期（T3N0M0）和Ⅲ期腫瘤（T1-3N1M0） 局部進(jìn)展期腫瘤由于腫瘤大小不一，對(duì)周圍臟器血管侵犯程度不同，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況也不同，因此在處理上應(yīng)視不同情況分別處置。

Ⅲ期病人中TIN1M0由于腫瘤較小，手術(shù)切除率可能優(yōu)于Ⅱ期病人T3N0M0。由于T3期腫瘤已侵及胃、結(jié)腸、脾、大血管等，術(shù)中很難了解是否已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，實(shí)際上不能與Ⅲ期（T3N1M0）病人鑒別。

精選課件局部進(jìn)展期胰腺癌唯有手術(shù)切除才能使部分病人長(zhǎng)期生存部分醫(yī)生主張積極的擴(kuò)大的手術(shù)一些學(xué)者反對(duì)行盲目擴(kuò)大手術(shù)國(guó)內(nèi)鐘守先教授提倡合理的根治術(shù)

精選課件局部進(jìn)展期胰腺癌的治療

（一）臨床Ⅱ期病人中，如全身狀況允許，宜行根治性手術(shù)。

胰頭癌：?jiǎn)渭兦址窹V、SMV少于?周，長(zhǎng)度少于2CM，無血管內(nèi)癌檢，無周圍V海綿樣改變者；無側(cè)支循環(huán)及門脈高壓者。 胰體尾癌：?jiǎn)渭兦址钙⑴K或橫結(jié)腸或脾+橫結(jié)腸；或侵犯脾A根部以遠(yuǎn)脾V遠(yuǎn)心端或部分胃壁，而無腹腔A根部侵犯者。 我們不主張作包括腹腔A干、SMA在內(nèi)的廣泛性切除術(shù)。大多數(shù)學(xué)者和我們以往的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)后者并不延長(zhǎng)生存期和生存質(zhì)量。（二）Ⅲ期病人中T1N1M0、T2N1M0

不管腫瘤在頭部還是體尾部，均應(yīng)作根治性手術(shù)。

精選課件局部進(jìn)展期胰腺癌的治療（三）對(duì)于腫瘤雖然較大，無黃疸亦無明顯血管侵犯者或雖有侵犯但范圍局限者或不能肯定有侵犯者，仍應(yīng)取積極態(tài)度予以手術(shù)切除，術(shù)前可作區(qū)域性介入治療可通過造影了解腫瘤與AV的關(guān)系產(chǎn)生炎性間隙有利手術(shù)解剖分離抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)使之進(jìn)入休眠，減少術(shù)中、術(shù)后轉(zhuǎn)移作為不可替代的體內(nèi)腫瘤藥敏試驗(yàn)，為術(shù)后化療提供最可靠的依據(jù)

精選課件術(shù)前介入經(jīng)驗(yàn)切除率1年生存率2年生存率3年生存率5年生存率Ⅰ期96.7%80.65%58.06%32.26%16.13%Ⅱ期83.3%74.29%28.57%15.71%5.71%Ⅲ期26.3%26.3%5.26%——Ⅳ期6.3%25%6.25%——我們的經(jīng)驗(yàn)證明術(shù)前介入(分階段治療)有助于提高療效1年生存率2年生存率3年生存率5年生存率分階段治療85.71%57.14%25.71%12.86%單純根治術(shù)77.42%32.26%12.90%9.22%姑息手術(shù)23.08%———單純放化療13.64%———精選課件局部進(jìn)展期胰腺癌的治療（四）對(duì)于已有黃疸的病人處理

視情況分別對(duì)待。對(duì)于梗阻時(shí)間長(zhǎng)(>3周)，黃疸程度重(>180umol/L)、病人全身狀況差，如腹水、肝腎功能損害等建議采用分階段治療。先行減黃手術(shù)，有利于改善肝腎功能，恢復(fù)和提高免疫功能，減少術(shù)后感染。

（五）Ⅱ、Ⅲ期病人是否行擴(kuò)大根治手術(shù)？

由于缺乏大樣本隨機(jī)比較，各方法報(bào)道效果各異，意見仍有分歧?，F(xiàn)今歐美、日本學(xué)者觀點(diǎn)逐步接近，總體療效與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)相仿，因此各地應(yīng)視具體情況而定。如果不具備條件，應(yīng)放棄根治手術(shù)或及時(shí)轉(zhuǎn)到有條件的相關(guān)醫(yī)院治療。

精選課件局部進(jìn)展期胰腺癌的治療（六）對(duì)于已侵犯血管（SMV、PV）的病人

不宜在各級(jí)醫(yī)院廣泛開展擴(kuò)大根治術(shù) 也不宜作“姑息根治術(shù)”----即殘留腫瘤的所謂根治術(shù) 已侵犯SMA者應(yīng)放棄擴(kuò)大根治術(shù)。

精選課件局部進(jìn)展期胰腺癌術(shù)后治療

術(shù)后介入化療有助于提高療效

德國(guó)Begar教授胰腺癌術(shù)后靜脈化療組介入化療組肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率32％15％中位生存期10.5個(gè)月23個(gè)月根治性切除者術(shù)后4年生存率9.5％54％根治性切除組病人介入化療前后血清腫瘤標(biāo)志物的變化(n=48)CA199(kU/L)CA50(kU/L)CA125(kU/L)CA242(kU/L)手術(shù)前623.15±820.14150.71±93.6482.69±58.3163.13±35.75手術(shù)后384.04±421.421)95.44±61.751)75.46±59.6260.44±48.63介入化療后296.35±278.4269.65±36.432)71.63±48.7247.94±28.342)注:1)與手術(shù)前比較,P<0.05

2)與手術(shù)后比較,P<0.05華山醫(yī)院資料精選課件不能切除的局部進(jìn)展期和伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期胰腺癌的治療精選課件治療原則

解除消化道梗阻穩(wěn)定或減緩腫瘤發(fā)展速度減輕病人疼痛癥狀營(yíng)養(yǎng)和免疫支持最終達(dá)到提高病員生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生命的目的

精選課件姑息治療

解除膽道梗阻

膽道內(nèi)引流

膽道外引流

ERCPENBD支架PTCD膽囊造瘺置T管膽道-空腸吻合

膽囊-空腸吻合

精選課件姑息治療解除十二指腸梗阻

雙旁路（膽腸、胃腸轉(zhuǎn)流）胃大彎側(cè)胃-空腸襻式較為常用

精選課件姑息治療

胰管梗阻造成胰液潴留，胰管高壓是引起疼痛的一個(gè)重要原因，進(jìn)一步影響遠(yuǎn)側(cè)胰實(shí)質(zhì)萎縮、胰島功能下降，產(chǎn)生或加重繼發(fā)性糖尿病。臨床上在部分胰頭癌病人中如條件許可，可考慮同時(shí)作三旁路（膽腸、胃腸和胰腸轉(zhuǎn)流）手術(shù)。 國(guó)內(nèi)施維錦教授報(bào)告療效良好，我們?cè)谝恍┎∪酥胁捎么诵g(shù)，術(shù)后配合介入治療，最長(zhǎng)兩例分別存活3年9個(gè)月和2年6個(gè)月。

解除胰管梗阻

精選課件非手術(shù)治療

治療原理：直接造成腫瘤組織血供障礙，組織壞死，引起細(xì)胞壞死、凋亡。通過治療改變局部環(huán)境，使腫瘤細(xì)胞增加對(duì)另一種治療方法敏感性，間接達(dá)到殺死腫瘤目的。干擾腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)周期，使腫瘤細(xì)胞長(zhǎng)期休眠。采用現(xiàn)代免疫學(xué)、分子生物學(xué)和基因技術(shù)，聯(lián)合治療提高總體治療效果。采用中醫(yī)中藥等通過調(diào)整機(jī)體免疫狀態(tài)，減輕化放療副作用，而起協(xié)助或協(xié)同治療。

精選課件胰腺癌化療的方法

全身靜脈化療區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療化療聯(lián)合放療化療聯(lián)合生物治療淋巴導(dǎo)向化療精選課件新治療模式：“多時(shí)相”介入干預(yù)胰腺癌手術(shù)術(shù)后介入術(shù)前介入精選課件“多時(shí)相”介入干預(yù)的意義術(shù)前介入抑制腫瘤的微轉(zhuǎn)移抑制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移減少術(shù)中醫(yī)源性播散評(píng)估腫瘤穩(wěn)定性術(shù)后介入降低肝轉(zhuǎn)移率降低局部復(fù)發(fā)率改善生活質(zhì)量延長(zhǎng)生存期精選課件胰腺癌淋巴導(dǎo)向化療

－－胰腺癌淋巴轉(zhuǎn)移干預(yù)治療新策略術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)除手術(shù)清掃外缺少術(shù)前干預(yù)手段新干預(yù)治療策略術(shù)前淋巴導(dǎo)向化療磁性細(xì)幼活性碳吸附的化療藥物注藥途徑內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下腫瘤組織注入（術(shù)前1～2天）體外磁導(dǎo)向定位釹磁鐵（強(qiáng)度為3000G，30min）

延長(zhǎng)藥物滯留時(shí)間提高藥物濃度腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移抑制和殺傷作用衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目精選課件放療

胰腺癌放療總體療效不及化療，但對(duì)于化療效果不佳者可以作為次要選擇，或者兩者聯(lián)合應(yīng)用可能有助于改善生活質(zhì)量延長(zhǎng)病員生命。

調(diào)強(qiáng)適型放療

據(jù)報(bào)道有效率可達(dá)80%以上哈醫(yī)大報(bào)道：聯(lián)合5-FU、CF治療48例中位生存期14.5月1年和２年生存率分別達(dá)82.8%和43.4%

精選課件熱療

射頻熱療微波熱療超聲聚焦氬氦刀希望將來有條件的單位組織多中心隨機(jī)研究，以證實(shí)確切療效。精選課件中醫(yī)中藥治療

正規(guī)的中醫(yī)中藥治療胰腺癌的隨機(jī)臨床研究報(bào)道罕有 中藥也是有副作用，也要注意其不良反應(yīng)。例如（敗胃）食欲減退，腹瀉，甚至肝腎功能減退等。 中晚期癌腫切忌一味攻瀉而宜扶正固本，以維持機(jī)體免疫力。

上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的一項(xiàng)研究初步結(jié)果提示中藥聯(lián)合介入治療可明顯提高療效。

廣大醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任抵制社會(huì)上一些騙人的虛假廣告勸說病人進(jìn)行合理治療

精選課件免疫治療內(nèi)分泌治療干擾素、白介素-Ⅱ、腫瘤壞死因子、左旋咪唑、PSK、高聚金葡素、胸腺肽等輸注CIK和TIL細(xì)胞（細(xì)胞因子激活的免疫殺傷細(xì)胞）雌激素受體拮抗劑如：阿莫昔勞、法樂通精選課件基因治療有助于改善胰腺癌的預(yù)后不斷發(fā)現(xiàn)有新的癌基因參與胰腺癌的發(fā)生和發(fā)展靶向基因治療是目前研究的熱點(diǎn)胰腺癌基因分子刀技術(shù)能有效提高胰腺癌治愈水平目前處于實(shí)驗(yàn)階段，應(yīng)用臨床還有待時(shí)日

張延齡.胰腺癌基因診治的新進(jìn)展，中華肝膽外科雜志2000，6(2):139-41TNFa、p14ARF、p53、MBD1、MDR1等基因的研究正在進(jìn)行中精選課件晚期胰腺癌的癥狀治療

1.止痛：疼痛是胰腺癌晚期病人最難以耐受的常見癥狀。胰內(nèi)神經(jīng)、胰周神經(jīng)侵犯和胰管高壓是引起疼痛的三大主要病因。除胰管減壓外，可以采用的措施有：藥物治療：神經(jīng)阻滯治療：介入化療和放療：其中介入化療起效迅速可持續(xù)3～4周。調(diào)強(qiáng)適型放