總結(jié)目錄頁

糖尿病的慢性并發(fā)癥

糖尿病的急性并發(fā)癥123第一頁，共38頁。中國糖尿病慢性并發(fā)癥患病率高中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2002;24:447-51.(%)第二頁，共38頁。慢性并發(fā)癥致死致殘率高糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病終末期腎病的首要原因4中風(fēng)心血管死亡和中風(fēng)增加2～4倍2糖尿病神經(jīng)病變非創(chuàng)傷性下肢截肢的第一位原因5心血管疾病糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件31.FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl1).

2.KannelWB,etal.AmHeartJ.1990;120.3.GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.

4.MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl1).5.MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl1).眼心臟，冠脈循環(huán)腎腦和腦循環(huán)外周神經(jīng)系統(tǒng)下肢（外周血管疾病）糖尿病足第三頁，共38頁。糖尿病慢性并發(fā)癥的分類大血管：冠心病、腦血管急病、周圍血管病變微血管：視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變下肢血管病變：下肢動(dòng)脈病變糖尿病足中國2型糖尿病防治指南2013年版第四頁，共38頁。2型糖尿病患者心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素心血管病變屬于糖尿病的大血管病變，主要累及心腦和周圍大血管，主要是動(dòng)脈粥樣硬化所致的缺血性病變，如：冠狀動(dòng)脈硬化→心肌梗死、心絞痛、心力衰竭和猝死腦動(dòng)脈硬化→缺血性發(fā)作、腦梗死頸動(dòng)脈硬化→腦缺血和血栓脫落而致腦梗死下肢動(dòng)脈血栓脫落→肢體壞疽陳家倫主編.臨床內(nèi)分泌學(xué).上?？萍汲霭嫔?2011年8月:1125.第五頁，共38頁。糖尿病合并心血管病變死亡率高近75%的糖尿病患者死于心血管疾病MorrishNJ,etal.Diabetologia.2001;44[suppl2]:S14-S212型糖尿病患者心血管疾病死亡率0%20%40%60%80%100%缺血性心臟病腦血管疾病其他倫敦瑞士華沙柏林薩格勒布香港東京哈瓦那俄克拉荷馬亞利桑那第六頁，共38頁。糖尿病導(dǎo)致大動(dòng)脈血管病變機(jī)制潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué)(第14版).人民衛(wèi)生出版社.2007年5月第一版,P906糖尿病/胰島素抵抗高血壓高血糖胰島素作用受損血脂異常肥胖內(nèi)皮功能障礙血管炎癥纖維化SMC增生肥大內(nèi)膜脂質(zhì)堆積高凝狀態(tài)動(dòng)脈粥樣硬化/血栓形成冠心病、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、中風(fēng)等第七頁，共38頁。多重危險(xiǎn)因素綜合控制可降低心血管復(fù)合事件發(fā)生率STENO-2研究結(jié)果：綜合控制指生活方式干預(yù)，及高血糖、高血壓、血脂紊亂、微量白蛋白尿的藥物治療和阿司匹林作為心血管疾病二級(jí)預(yù)防的綜合治療012243648607284960102030405060P=0.007常規(guī)降糖組強(qiáng)化降糖組隨訪時(shí)間（月）常規(guī)治療組(n=80)：35例發(fā)生85次事件強(qiáng)化治療組(n=80)：19例發(fā)生33次事件復(fù)合事件發(fā)生率（%）復(fù)合事件：非致死性心梗、中風(fēng)或心血管疾病死亡、血運(yùn)重建、截肢Gaede

P,etal.NEngl

JMed.

2003Jan30;348(5):383-93.第八頁，共38頁。心腦血管標(biāo)準(zhǔn)治療的篩查和臨床決策路徑中國2型糖尿病防治指南2013年版第九頁，共38頁。糖尿病腎病的定義傳統(tǒng)概念：糖尿病腎病Diabeticnephropathy，DN我國糖尿病指南目前仍沿用2007年K/DOQI指南*的新概念：糖尿病腎臟疾病(Diabetickidneydisease，DKD)-基于臨床考慮糖尿病腎小球病(Diabeticglomerulopathy，DG)

-經(jīng)腎臟穿刺證實(shí)*美國國立腎臟病基金(NationalKidneyFoundation)發(fā)表《糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南及專家建議》第十頁，共38頁。糖尿病腎病的發(fā)病特點(diǎn)活動(dòng)后微量白蛋白尿高灌注、高濾過期持續(xù)性微量蛋白尿(MAU)大量蛋白尿臨床糖尿病腎病期腎功能衰竭期(ESRD)中國2型糖尿病防治指南2013年版早期糖尿病腎病的特征是尿中白蛋白排泄輕度增加（微量蛋白尿），逐步發(fā)展至大量蛋白尿和血清肌酐水平上升，最終發(fā)生腎功能衰竭，需要透析或腎移植第十一頁，共38頁。糖尿病腎臟病變的篩查篩查頻率：2型糖尿病患者在確診后每年都應(yīng)做腎臟病變的篩檢篩查項(xiàng)目:1.尿常規(guī)是基本檢查，有助于發(fā)現(xiàn)明顯蛋白尿，但會(huì)遺漏微量白蛋白尿2.成年患者中，不管尿白蛋白排泄程度如何，至少每年檢測(cè)血肌酐3.根據(jù)血肌酐值估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)以及評(píng)價(jià)慢性腎臟病(CKD)的分期糖尿病腎病中國2型糖尿病防治指南2013年版第十二頁，共38頁。糖尿病腎病的診斷中國2型糖尿病防治指南2013年版分期病理生理改變腎臟病變特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查I期腎小球高濾過腎臟體積增大基本正常II期間斷微量白蛋白尿腎小球基底膜(GBM)輕度增厚，系膜基質(zhì)輕度增寬休息時(shí)晨尿或隨機(jī)尿白蛋白與肌酐比值(ACR)正常(男<

2.5mg/mol，女<3.5mg/mol)III期早期糖尿病腎病期，持續(xù)性微量白蛋白尿GBM增厚及系膜基質(zhì)增寬明顯，小動(dòng)脈出現(xiàn)玻璃樣變ACR：男2.5~30mg/mol，女<3.5~30mg/molIV期臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿，部分為腎病綜合征腎小球病變嚴(yán)重，部分硬化，灶狀腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化ACR>30mg/molV期腎衰竭期腎小球、腎小管病變較前加重肌酐異常注：1型糖尿病所致腎損傷分為5期，2型糖尿病導(dǎo)致的腎臟損害也參考該分期第十三頁，共38頁。慢性腎臟病(CKD)的腎功能分期當(dāng)患者腎功能減退時(shí)，需同時(shí)進(jìn)行慢性腎臟病的腎功能分期，以指導(dǎo)臨床用藥中國2型糖尿病防治指南2013年版CKD分期特點(diǎn)描述eGFR[ml/(min·1.73m2)]1期GFR增加或正常伴腎臟損傷a≥902期GFR輕度降低伴腎臟損傷a60~893期3aGFR輕中度降低45~593bGFR中重度降低30~444期GFR重度降低15~295期腎衰竭<15或透析GFR：腎小球?yàn)V過率；eGFR：估算腎小球?yàn)V過率；a腎臟損傷定義為病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查的異常*糖尿病腎病計(jì)算eGFR采用腎臟病膳食改良試驗(yàn)（MDRD）或Cockcroft-Gault(C-G)公式第十四頁，共38頁。糖尿病腎病的治療原則中國2型糖尿病防治指南2013年版生活方式調(diào)整，低蛋白飲食蛋白尿控制血壓血脂控制強(qiáng)化血糖控制積極嚴(yán)格地控制血糖并保持血糖穩(wěn)定積極血糖控制可減緩腎病發(fā)生、發(fā)展對(duì)因治療第十五頁，共38頁。糖尿病腎病的藥物治療中國2型糖尿病防治指南2013年版*AECI或ARB類藥物可導(dǎo)致短期GFR下降，在開始使用前1~2周內(nèi)應(yīng)檢測(cè)血清肌酐和血鉀濃度，不推薦在血肌酐>3mg/dl的腎病患者應(yīng)用RAS抑制劑降糖治療腎功能不全時(shí)優(yōu)選從腎臟排泄少的降糖藥，嚴(yán)重腎功能不全采用胰島素治療，宜選用短效胰島素降壓治療糾正血脂控制蛋白尿大于18歲的非妊娠患者應(yīng)控制在140/80mmHg以下；首選ACEI或ARB，控制不佳時(shí)可加用其他降壓藥物調(diào)脂藥物對(duì)CKD分期在1~2期的患者是安全的自腎臟病變?cè)缙陔A段（微量白蛋白尿期），不論有無高血壓，首選腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（AECI或ARB類藥物）*第十六頁，共38頁?？诜堤撬幍氖褂脩?yīng)考慮腎臟安全性《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識(shí)》：中國糖尿病雜志.2013;21(10):865-870.第十七頁，共38頁。糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變(DiabeticRetinopathy,DR)：是糖尿病高度特異性的微血管并發(fā)癥是20-74歲成人新發(fā)失明中最常見的病因主要表現(xiàn)：眼底出血，黃斑水腫、滲出和視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重視力損害NFH：神經(jīng)纖維出血AN：動(dòng)脈變窄VB：靜脈串珠樣改變CWS：棉絮狀斑PRH：視網(wǎng)膜前出血HE：硬性滲出Macularedema：黃斑水腫視網(wǎng)膜病變特點(diǎn)中國2型糖尿病防治指南2013年版；DavidA.NEngl

JMed2012;366:1227-39.第十八頁，共38頁。糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查和治療激光光凝治療可減少失明風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)癥：高危增殖期和部分重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變；有臨床意義的黃斑水腫藥物治療抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)適用于黃斑水腫的治療抗血小板藥物、調(diào)脂藥物中國2型糖尿病防治指南2013年版糖尿病類型首次檢查時(shí)間隨訪頻率1型糖尿病發(fā)病后5年內(nèi)至少每年一次2型糖尿病確診后盡快眼底檢查和全面眼科檢查無視網(wǎng)膜病變者推薦1~3年行一次檢查輕度視網(wǎng)膜病變者每年1次重度視網(wǎng)膜病變者3~6月1次糖尿病合并妊娠妊娠前及早期全面眼科檢查妊娠前3個(gè)月至產(chǎn)后1年，增加檢查頻率第十九頁，共38頁。糖尿病神經(jīng)病變概述發(fā)病情況：是最常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，由于缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，部分糖尿病早期神經(jīng)病變患者不能及時(shí)就診，研究報(bào)道患病率在10-96%不等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：與糖尿病病程（如10年以上）、血糖控制不佳等有關(guān)類型：中國2型糖尿病防治指南2013年版；JEREMIAHJD,etal.Diabeticneuropathy:Anintensivereview.AmJHealth-SystPharm.2004;61:160-176

糖尿病神經(jīng)病變糖尿病中樞神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變常見，是在排除其他原因的情況下，出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和/或體征指大腦、小腦、腦干及脊髓的神經(jīng)元及其神經(jīng)纖維的損傷第二十頁，共38頁。遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)的診斷流程中國2型糖尿病防治指南2013年版臨床診斷有疑問時(shí)，需做神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查排除其它原因引起的神經(jīng)病變：頸腰椎病變、腦梗死、格林-巴利綜合征嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用腎功能不全中代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：DM病史明確發(fā)病時(shí)間：診斷DM時(shí)或之后臨床癥狀：疼痛、麻木、感覺異常等體征：5項(xiàng)檢查(踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺)中任何1項(xiàng)異常；無癥狀者，任何2項(xiàng)異常無法確診時(shí)，可做神經(jīng)肌電圖檢查輔助診斷診斷第二十一頁，共38頁。糖尿病神經(jīng)病變的治療*定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)：全部患者應(yīng)在診斷為糖尿病后至少每一年篩查一次DPN；對(duì)于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)每隔3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查中國2型糖尿病防治指南2013年版目的治療目標(biāo)選擇藥物血糖控制積極控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是最重要措施，開始越早，治療效果越明顯胰島素、口服降糖藥物神經(jīng)修復(fù)增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)甲鈷胺、生長因子抗氧化應(yīng)激抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng)鈉鉀ATP酶活性，保護(hù)血管內(nèi)皮功能硫辛酸改善微循環(huán)擴(kuò)張血管、改善血液高凝狀態(tài)和微循環(huán)，提高神經(jīng)細(xì)胞的血氧供應(yīng)前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑等；活血化瘀類中藥改善代謝紊亂抑制醛糖還原酶、糖基化產(chǎn)物、蛋白激酶C、氨基己糖通路、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶依帕司他神經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷脂和亞麻酸痛性神經(jīng)病變緩解疼痛癥狀硫辛酸、抗驚厥藥、抗憂郁藥、阿片類藥物、辣椒素第二十二頁，共38頁。糖尿病足的基本認(rèn)識(shí)2007-2008全國17家三甲醫(yī)院調(diào)查：住院慢性潰瘍患者中糖尿病足占33%糖尿病足最基本的病理機(jī)制是缺血、神經(jīng)病變和感染大約80%的合并足病的糖尿病患者存在神經(jīng)病變。神經(jīng)病變可分為局灶性和彌漫性，后者更常見，包括了自主神經(jīng)病和慢性的多發(fā)的感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病，這兩種神經(jīng)病變都與足潰瘍的發(fā)生有關(guān)表現(xiàn)為：足部的感染、潰瘍和/或深層組織破壞重者可導(dǎo)致截肢中國2型糖尿病防治指南2013年版；基層糖尿病規(guī)范化診療手冊(cè).人民軍醫(yī)出版社.2014年3月:73-79第二十三頁，共38頁。糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展過程基層糖尿病規(guī)范化診療手冊(cè).人民軍醫(yī)出版社.2014年3月:73-79截肢感覺缺失肌萎縮，足畸形皮膚皸裂、胼胝感覺

運(yùn)動(dòng)自主神經(jīng)高血糖神經(jīng)病變周圍血管病變感染壞疽足潰瘍足缺血血運(yùn)重建困難第二十四頁，共38頁。糖尿病足的篩查內(nèi)容和頻率篩查內(nèi)容：篩查頻率：所有糖尿病患者：初診及每年1次足部感覺缺失者：每季度1次足底有潰瘍者：1-3周中國2型糖尿病防治指南2013年版；基層糖尿病規(guī)范化診療手冊(cè).人民軍醫(yī)出版社.2014年3月:73-79篩查內(nèi)容神經(jīng)病變周圍血管病變足的癥狀有無感覺異常足的體征皮膚顏色、手感10g尼龍絲128Hz音叉檢查震動(dòng)覺用針檢查兩點(diǎn)辨別感覺用棉花絮檢查輕觸覺、足跟反射觸診足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)評(píng)估踝動(dòng)脈/肱動(dòng)脈比值第二十五頁，共38頁。糖尿病足的臨床治療策略中國2型糖尿病防治指南2013年版控制血糖改善循環(huán)抗感染局部清創(chuàng)換藥營養(yǎng)神經(jīng)支持治療第二十六頁，共38頁。

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糖尿病的慢性并發(fā)癥

糖尿病的急病并發(fā)癥123第二十七頁，共38頁。我國關(guān)于糖尿病急性并發(fā)癥的治療指南逐步規(guī)范兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009)中國高血糖危象診斷和治療指南(2013)中華兒科雜志2009;(47)6;中華糖尿病雜志2013;(5)8:449-461.第二十八頁，共38頁。高血糖急性并發(fā)癥分類中國2型糖尿病防治指南2013版；中國1型糖尿病診治指南2012糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：由于血循環(huán)中胰島素分泌絕對(duì)或者相對(duì)不足、升血糖激素不適當(dāng)升高引起以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組臨床癥候群糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（HHS）：體內(nèi)胰島素相對(duì)缺乏使血糖升高、并進(jìn)一步引起脫水、最終導(dǎo)致嚴(yán)重的高滲狀態(tài)，病情特點(diǎn)為嚴(yán)重脫水、嚴(yán)重高血糖、無酮癥酸中毒、常伴神志改變，病死率高高血糖危象是糖尿病重要的急性并發(fā)癥第二十九頁，共38頁。DKA和HHS的臨床表現(xiàn)常呈急性發(fā)病，主要表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重失代償期出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，可伴腹痛、頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮┎∏檫M(jìn)展出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷晚期各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷起病常比較隱匿，經(jīng)歷數(shù)日到數(shù)周，典型者有嚴(yán)重失水和局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（偏盲、偏癱、占位性表現(xiàn)）中國2型糖尿病防治指南2013版；中國1型糖尿病診治指南2012糖尿病酮癥酸中毒(DKA)高血糖高滲綜合征(HHS)第三十頁，共38頁。成人高血糖危象診斷標(biāo)準(zhǔn)KitabchiAE.DiabetesCare.2009;32(7):1335-43；中華糖尿病雜志2013;(5)8:449-461.指標(biāo)DKAHHS輕度中度重度血糖（mmol/l）>13.9>13.9>13.9>33.3動(dòng)脈血pH7.25-7.307.00-<7.25<7.00>7.30血清HCO3-(mmol/l)15-1810-<15<10>18尿酮1陽性陽性陽性微量血酮1陽性陽性陽性微量血漿有效滲透壓2可變的可變的可變的>320mOsm/kg陰離子間隙3>10>12>12可變精神狀態(tài)清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷注：1.硝普鹽法；2.血漿有效滲透壓的計(jì)算公式=2×([Na+]+[K+])+血糖（mmol/l）；3.陰離子間隙的計(jì)算公式=[Na+]-[Cl-+HCO3-](mmol/l)第三十一頁，共38頁。HHS和DKA的鑒別中華糖尿病雜志2013;(5)8:449-461鑒別診斷DKAHHS致病史1型糖尿病2型糖尿病未正規(guī)治療飲水障礙-老年患者前驅(qū)疾?。〝?shù)天）

前驅(qū)疾?。〝?shù)周）感染體重減輕可能的并發(fā)癥；胃腸外營養(yǎng)藥物治療；腹膜透析/血液透析癥狀及體征多尿、多飲、惡心/嘔吐/腹痛

多尿診斷標(biāo)準(zhǔn)顯著特點(diǎn)-酮癥酸中毒pH

<7.3

血糖>13.9mmol/L，血清HCO3<18mmol/L血酮≥3mmol/L或尿酮陽性進(jìn)行性意識(shí)障礙顯著特點(diǎn)-高滲透壓，高血糖pH>7.3血糖>33.3mmol/L，血漿滲透壓>320mOsm/kg無酮癥酸中毒，血清HCO3>18mmol/L進(jìn)行性意識(shí)障礙（抽搐）第三十二頁，共38頁。高血糖危象的治療原則補(bǔ)液（充分補(bǔ)液，有心衰或者腦水腫風(fēng)險(xiǎn)的患者強(qiáng)調(diào)口服或者鼻飼）恢復(fù)和維持正常糖代謝---胰島素治療（小劑量胰島素療法）糾正電解質(zhì)異常和酸中毒---補(bǔ)充鉀鹽糾正和避免并發(fā)癥PollockF.AACNAdv

Crit

Care.2013;24(3):314-24；KitabchiAE.Diabetes

Care.2009;32(7):1335-43.血漿滲透壓計(jì)算法：osmolarity=2【Na+】

+2【K+】

+Glucose(葡萄糖)

+Urea(尿素氮)(所有單位都是mmol/L).

如果葡萄糖和尿素氮單位換為毫克/分升=2[Na+]+[Glucose]/18+[BUN]/2.8

有時(shí)簡化為=2[Na+]+[Glucose]/20+BUN/3-2第三十三頁，共38頁。糖尿病乳酸性酸中毒的診斷和治療糖尿病患者出現(xiàn)昏迷、酸中毒、失水、休克并有服用雙胍類藥物史及伴肝功能不全及慢性缺氧性腦病者，測(cè)定血乳酸≥5mmol/L，嚴(yán)重時(shí)可高達(dá)20～40mmol/L，動(dòng)脈血?dú)鈖H＜7.35即可診斷去除誘因，治療原發(fā)??；補(bǔ)充生理鹽水，