壓瘡的預(yù)防評(píng)分與護(hù)理第1頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四壓瘡的預(yù)防與護(hù)理

一、壓瘡發(fā)生的原因二、壓瘡好發(fā)部位三、壓瘡的預(yù)防四、壓瘡的病理分期第2頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（一）壓瘡發(fā)生的原因壓瘡的預(yù)防（一）壓瘡發(fā)生的原因

1．壓力因素（1）垂直壓力

(verticalpressure)

（2）摩擦力（friction）（3）剪切力（shearingforce）

第3頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（一）壓瘡發(fā)生的原因

2．皮膚受到潮濕或排泄物持續(xù)性刺激

（一）壓瘡發(fā)生的原因

汗液、尿液、身體傷口滲出物及引流液等。

極度消瘦、體質(zhì)虛弱、水腫等患者。使用石膏繃帶、夾板或牽引的患者。

3．全身營(yíng)養(yǎng)不良

4．使用矯形肢體受限制

5．心理學(xué)因素

情緒緊張時(shí)，腎上腺增加糖皮質(zhì)激素的分泌，導(dǎo)致膠原蛋白的合成被抑制，使組織更容易分解。第4頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（二）壓瘡的好發(fā)部位1．仰臥位2．側(cè)臥位3．俯臥位4．坐位坐位（二）壓瘡的好發(fā)部位

●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●第5頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（三）壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防（三）壓瘡的預(yù)防

評(píng)估預(yù)防措施第6頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.評(píng)估1.評(píng)估

評(píng)估壓瘡發(fā)生的原因

壓瘡好發(fā)部位的皮膚情況

發(fā)生壓瘡的高危人群

壓瘡的危險(xiǎn)因素

第7頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四消瘦、肥胖、水腫、脫水患者?；杳?、癱瘓、老年人；疼痛、石膏及夾板固定肢體、使用鎮(zhèn)靜劑等患者。評(píng)估高危人群

大小便失禁的患者。體溫過(guò)高的患者。第8頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四壓瘡的危險(xiǎn)因素——Norton評(píng)分法項(xiàng)目分值標(biāo)準(zhǔn)4321

年齡＜10歲10~30歲30~60歲＞60歲

皮膚狀況一般鱗屑、干燥潮濕

有傷口過(guò)敏性皮膚

精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷

營(yíng)養(yǎng)狀況好一般差極差

活動(dòng)能力運(yùn)動(dòng)自如輕微受限嚴(yán)重受限運(yùn)動(dòng)障礙

行走能力活動(dòng)自如扶助行走依賴(lài)輪椅臥床不起

排泄控制能控制偶爾失禁經(jīng)常性尿失禁二便失禁

循環(huán)毛細(xì)血管再灌注迅速毛細(xì)血管再灌注減慢輕度水腫中度至重度水腫

體溫36.6~37.2℃37.2~37.7℃37.7~38.3℃＞38℃

用藥情況未使用鎮(zhèn)靜劑或類(lèi)固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類(lèi)固醇使用鎮(zhèn)靜劑或類(lèi)固醇第9頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.預(yù)防措施

2.預(yù)防措施

預(yù)防措施

避免受潮濕理化因素刺激

避免局部組織長(zhǎng)期受壓

避免受剪切力摩擦力刺激

增加營(yíng)養(yǎng)攝入

促進(jìn)局部組織血液循環(huán)

健康教育

第10頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（1）避免局部組織長(zhǎng)期受壓

姓名：床號(hào)：

日期/時(shí)間臥位皮膚情況備注執(zhí)行者（1）避免局部組織長(zhǎng)期受壓

1）

定時(shí)翻身，減輕局部組織壓力

翻身的間隔時(shí)間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2小時(shí)翻身一次。建立床頭翻身記錄卡，認(rèn)真做好交班工作。協(xié)助患者翻身時(shí)，避免拖、拉、推等動(dòng)作，以防擦傷皮膚。取半坐臥位時(shí)，應(yīng)防止身體下滑。

翻身記錄卡

第11頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

2）保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處

對(duì)受壓部位可采用海綿墊褥、氣墊褥、水褥或用軟枕、海綿墊等支持身體空隙處及保護(hù)骨隆突處，使受力面積擴(kuò)大。

（1）避免局部組織長(zhǎng)期受壓

第12頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

觀察骨骼突起部位的襯墊是否平整、松緊度是否適宜；隨時(shí)觀察局部皮膚和指（趾）甲顏色、溫度的變化。

正確使用石膏、繃帶及夾板固定（1）避免局部組織長(zhǎng)期受壓

3）

第13頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（2）避免摩擦力和剪切力的作用2.預(yù)防措施

使用約束帶選用無(wú)破損，使用時(shí)抬高臀部翻身抬起身體

半坐臥位時(shí)，將頭部搖高30°～50°角，下肢腘窩處墊軟枕；長(zhǎng)期使用輪椅，適當(dāng)使用約束帶防止患者身體下滑。搬運(yùn)、翻身、更換臥位防止拖拉患者。取放便器將臀部托起。（2）避免摩擦力和剪切力的作用墊高腘窩第14頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（3）避免局部組織受潮濕及各種理化因素的刺激（3）避免受潮濕及各種理化因素的刺激

1）溫水擦洗皮膚，保持皮膚清潔干燥。避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑。2）大小便失禁、出汗及分泌物及時(shí)擦洗干凈，局部皮膚涂凡士林軟膏；床鋪要經(jīng)常保持清潔干燥，平整無(wú)渣屑；被服污染要及時(shí)更換，不可讓病人直接臥于橡膠中單或塑料布；小兒要勤換尿布。第15頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（4）促進(jìn)局部皮膚組織的血液循環(huán)促進(jìn)血液循環(huán)運(yùn)動(dòng)四肢溫水擦浴、按摩烤燈照射調(diào)節(jié)室溫變更體位（4）促進(jìn)局部皮膚組織的血液循環(huán)第16頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1）紅外線(xiàn)燈照射（4）促進(jìn)局部皮膚組織的血液循環(huán)—紅外線(xiàn)燈

利用紅外線(xiàn)燈照射壓瘡部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)及組織的生長(zhǎng)，使破損的皮膚快速干燥、結(jié)痂，控制感染進(jìn)一步發(fā)展，達(dá)到預(yù)防與治療壓瘡的目的。第17頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2）局部按摩（4）促進(jìn)局部皮膚組織的血液循環(huán)—局部按摩

按摩是將手放在人體的一定部位上進(jìn)行推、按、捏、揉等動(dòng)作。

蘸取50％的乙醇或潤(rùn)滑劑，用手掌、掌根、大魚(yú)際、小魚(yú)際、拇指或四指指腹部分著力于皮膚上，做連續(xù)性環(huán)形或螺旋形的揉動(dòng)，以帶動(dòng)該處的皮下組織隨手指或掌的揉動(dòng)而滑動(dòng)。

手法按摩節(jié)省體力，可使用電動(dòng)按摩器代替手動(dòng)按摩。第18頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（5）增加營(yíng)養(yǎng)的攝入（5）增加營(yíng)養(yǎng)的攝入

良好的膳食是改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、促進(jìn)瘡面愈合的重要條件。應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)；還可采取支持療法，如補(bǔ)液、輸血、腸外高營(yíng)養(yǎng)等。第19頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（6）健康教育

（6）健康教育

了解

指導(dǎo)健康教育壓瘡發(fā)生壓瘡發(fā)展壓瘡預(yù)防改變體位定時(shí)翻身

檢查皮膚床面干燥第20頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（四）壓瘡的病理分期

（四）壓瘡的病理分期

壞死潰瘍期

淺度潰瘍期

炎性浸潤(rùn)期

瘀血紅潤(rùn)期

壓瘡分期

第21頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.瘀血紅潤(rùn)期

（四）壓瘡的病理分期

1．瘀血紅潤(rùn)期（紅斑期）為Ι度

表現(xiàn)為受損皮膚呈暗紅色，并伴有腫、熱痛、麻木感。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：接觸對(duì)該部位的壓力30分鐘以上發(fā)紅仍無(wú)改善。第22頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.炎性浸潤(rùn)期

（四）壓瘡的病理分期

2．炎性浸潤(rùn)期（水皰期）為Ⅱ度

組織缺損未及真皮層，受損皮膚呈紫色，皮下有硬結(jié)。皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水泡。水泡破潰后，表皮脫落形成潮濕紅潤(rùn)的潰瘍面，伴有疼痛，無(wú)壞死組織。

第23頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3.淺度潰瘍期

（四）壓瘡的病理分期

3．淺度潰瘍期（潰瘍期）為Ⅲ度

組織壞死由真皮層達(dá)到皮下,呈噴火口狀的組織缺損，但尚未侵襲至筋膜層，可有潛行的竇道。表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液；感染后的瘡面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，形成潰瘍。

第24頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4.壞死潰瘍期

（四）壓瘡的病理分期

4．壞死潰瘍期（潰瘍期）為Ⅳ度

局部組織全層皮膚及骨骼、肌肉及肌腱、韌帶等發(fā)生壞死，感染可向周邊擴(kuò)展，可深達(dá)骨骼，通常有潛行和竇道。主要表現(xiàn)為壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。第25頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（五）壓瘡的治療與護(hù)理

方法內(nèi)容健康教育語(yǔ)言交流文字閱讀實(shí)踐操作心理健康功能鍛煉

皮膚健康飲食健康

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（五）壓瘡的治療與護(hù)理瘀血紅潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期淺度潰瘍期壞死潰瘍期去除危險(xiǎn)因素保護(hù)皮膚保護(hù)瘡面避免感染增加翻身次數(shù)使用氣墊床皮膚紅色區(qū)不做按摩紅外線(xiàn)燈照射