心臟超聲診斷

不可忽視的基礎(chǔ)

Zhaoyuhua

前言

心臟超聲診斷20世紀(jì)60年代用于臨床，無(wú)創(chuàng) 安全可靠成為多種疾病首選重要檢查方法

如何提高心超聲診斷水平？

加強(qiáng)檢查深度：充分利用現(xiàn)代儀器功能

抓住重要環(huán)節(jié)：不忽視圖像中生、病理的 微小信息的變化

重視基礎(chǔ)參數(shù)：探尋疾病量變到質(zhì)變的表 現(xiàn)揭示臨床與病理兩者內(nèi)在的關(guān)聯(lián)

圖像分析思路

解剖、病解：結(jié)構(gòu)改變與病生變化,左右圖像病因追索：仔細(xì)詳盡的病史是尋找病因重要途徑結(jié)果驗(yàn)證：檢查方法相互配合能確定可靠性

2D、3D、彩超確定形態(tài)結(jié)構(gòu)

M型、多普勒、AQ、DTI連續(xù)觀察心瓣結(jié)構(gòu)

的質(zhì)量、時(shí)間、相位及心動(dòng)力功能定量

CK、AD、諧波技術(shù)有輔助作用直,間接征像結(jié)合:直接征像是病變的主體有特殊性

間接征像是繼發(fā)表現(xiàn)，不據(jù)特異性程序：宏觀→微觀,局部→整體,靜態(tài)→動(dòng)態(tài)全衡

心臟相關(guān)解剖

心臟結(jié)構(gòu):肌性空腔器官有特殊的橫紋細(xì)胞網(wǎng)和引導(dǎo)血管的結(jié)締組織支架構(gòu)成,淺表纖維包圍兩個(gè)心室心室肌層:外縱,中環(huán)及內(nèi)縱層,外觀相連的螺旋系統(tǒng)

外縱肌

自心肌支架斜走心尖成漩渦上升內(nèi)縱層回支架

中環(huán)層

外縱層纖維來(lái)自左室特強(qiáng)(發(fā)動(dòng)機(jī))纖維延續(xù)

內(nèi)縱層

形成乳頭肌，淺表纖維包圍兩個(gè)心室心房?。狠^弱，外層水平位，內(nèi)層為前后方向的 肌梁，血管開(kāi)口有環(huán)肌圍繞

心室肌結(jié)構(gòu):

心室肌壁：由一系列肌肉薄片重疊纏繞構(gòu)成

如層層疊疊盤(pán)繞的木斯林頭巾有四層表層球螺旋肌發(fā)自左側(cè)房室環(huán)覆蓋心膈面

表層或上部竇螺旋肌自右房室環(huán)覆蓋右室兩組覆蓋兩室表層螺旋狀下行至心尖部 形成漩渦穿入心內(nèi)成內(nèi)膜下心肌 向上圍繞兩心腔，附著兩房室環(huán) 部分呈乳頭肌

深部竇螺旋肌，兩層間的中層肌環(huán)繞兩室

深部球螺旋肌在LV與間隔,環(huán)繞心底MV,AV口

心肌結(jié)構(gòu)從機(jī)能上分兩類(lèi)

內(nèi)、外層螺旋?。盒毙?0°交叉，螺旋肌收縮時(shí)

外層斜向的牽引，為內(nèi)層反作用力平衡，

聯(lián)合作用心臟長(zhǎng)軸縮短深部擴(kuò)約?。喊@心底2/3，縮短時(shí)心腔直徑縮小

右心血液流動(dòng)內(nèi)層肉柱乳頭肌收縮TV拉向心尖

右心長(zhǎng)軸縮短右室壁向室隔凸面運(yùn)動(dòng)左室環(huán)形肌

收縮室隔曲度增大擠壓右心腔，有助射血

左心血液流動(dòng)：環(huán)行深部擴(kuò)約肌使LV直徑縮小，

MV環(huán)向心尖運(yùn)動(dòng)，LV長(zhǎng)軸縮小，與其高壓泵功 能適應(yīng)。

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束和束支及終末纖維網(wǎng)組成

心傳導(dǎo)系統(tǒng)，是特殊分化的心肌組織

有固有的節(jié)律性、傳導(dǎo)性、收縮性竇房結(jié)：部位：上腔靜脈根部與右心耳嵴相接處埋于外膜脂 肪與RA肌層間，半月形]15×5×1.5mm識(shí)別標(biāo)志：竇房結(jié)中央動(dòng)脈大頭針粗細(xì)功能：心臟原發(fā)起搏點(diǎn),去極化波激動(dòng)各部心肌

房?jī)?nèi)傳導(dǎo)通路：由心肌細(xì)胞，浦傾野氏細(xì)胞組成

前、中、后三條結(jié)間束經(jīng)房間隔到房室結(jié)

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)房室結(jié)

房室結(jié)（房室連接區(qū)）部位:房隔底右房側(cè)心內(nèi)膜下冠狀竇口與TV隔瓣根 之間右纖維三角上方,房室結(jié)固有部7×4×1m功能:傳導(dǎo)、延遲和起搏,心房收縮后心室再開(kāi)始房室束和束支：房室結(jié)深部前端肌纖維移行房室束

(His)主束穿過(guò)右纖維三角膜部間隔、室隔頂端 達(dá)心室,分出扇形左束支分布室隔左側(cè)，主干為 右束支終末纖維網(wǎng)：左右束支分布在心內(nèi)膜下交織成網(wǎng)， 稱(chēng)浦氏纖維網(wǎng)，深入心肌

竇房結(jié)a房室結(jié)b希氏束c浦傾野纖維左、右束支心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

心包

心包是閉合的纖維漿膜囊，內(nèi)有心臟,大血管近心部位 圓錐形，臟壁層間心包腔潛在間隙，有液,氣時(shí) 變?yōu)檎媲恍陌K層:心外膜構(gòu)成心包壁層:心包臟層轉(zhuǎn)折移行

漿膜層：上皮層與薄層疏松結(jié)締組織合成分泌心包纖維結(jié)締組織層：由重疊交叉的三層膠元纖維構(gòu)成 波狀束使心包擴(kuò)大時(shí)伸直心包容量增加35% 彈力纖維網(wǎng)使膠元纖維收緊

心臟纖維支架

包括兩側(cè)纖維三角及膜性間隔，使四個(gè)瓣環(huán)相互連接

是所有心肌的附著點(diǎn)、各瓣膜的支架纖維環(huán)：圍繞各瓣膜口，是支架的主體，心室收縮

房室環(huán)變小，瓣口面積縮小，舒張時(shí)彈性回位

主、肺瓣環(huán)之間纖維束相連稱(chēng)圓錐韌帶.纖維三角：左右房室環(huán)與主動(dòng)脈環(huán)間隙的纖維支架寬

稱(chēng)右.纖維三角中心(纖維體)，房室束經(jīng)此向前下

左纖維三角位左房室環(huán)與主動(dòng)脈環(huán)間較小膜性間隔：致密的膠元纖維構(gòu)成，為右.纖維三角擴(kuò)展

右側(cè)TV隔瓣附著處之下為左右室間的膜性間隔

其上為右房與左室間膜性間隔

心瓣膜和纖維支架

右纖維三角左纖維三角MV纖維環(huán)TV纖維環(huán)圓錐韌帶AV纖維環(huán)PV纖維環(huán)二尖瓣前葉

前葉形態(tài)：梯或三角形，上3/4非薄透明，下1/4柔 軟有皺折便于活動(dòng)附著瓣環(huán)的1/3基底寬3.3cm高2-3cm

基底部(根部)：堅(jiān)韌牢固部分附著于瓣環(huán),大部分

直接與主動(dòng)脈壁連續(xù),瓣葉活動(dòng)時(shí)起支點(diǎn)的作用

粗糙部(邊緣部)：瓣葉遠(yuǎn)端下緣為游離緣,不透明瓣 葉對(duì)合接觸面上緣嵴狀的瓣葉關(guān)閉線(xiàn)稱(chēng)閉鎖

透明部(中間,體部)：薄而透明面積最大厚度0.1cm

二尖瓣后葉

后葉形態(tài)：長(zhǎng)四邊形為前葉1/2，附著二尖瓣環(huán)后 緣，占2/3.下緣由裂縫切跡分為三個(gè)扇形葉

后中瓣葉(占瓣環(huán)30%)后內(nèi)聯(lián)合瓣葉占24%

前外聯(lián)合瓣葉占21%.后葉組織瓣葉組織結(jié)構(gòu)同前葉

腱索附著在后葉基底部室壁和極小乳頭肌(肉柱)

交界處高約0.8cm>1cm可能交界處有融合二尖瓣前后葉的協(xié)調(diào)作用前葉游離緣長(zhǎng)度大于后葉,活動(dòng)時(shí)以前葉為主

后葉朝向前葉.兩葉開(kāi)放、關(guān)閉活動(dòng)方向相反

二尖瓣環(huán)

瓣環(huán):圓或長(zhǎng)圓形,纖維性組織是心臟支架組成部分

通過(guò)左右纖維三角與主動(dòng)脈孔及三尖瓣環(huán)之間致密膠 原組織和彈力纖維構(gòu)成中心纖維三角位于房與室間

環(huán)前緣固定主動(dòng)脈后壁根部后緣固定左房室溝

環(huán)的長(zhǎng)軸呈左前外與右后內(nèi)方位

瓣環(huán)功能:支撐瓣葉與收縮作用心室收縮可縮小 20-40%,呈偏心性后瓣向前瓣對(duì)合，防止瓣 膜關(guān)閉不全.隨等容舒張期后迅速擴(kuò)大舒張晚期擴(kuò)張至最大二尖瓣前后葉組成房室孔的活門(mén),瓣口面積大于 瓣環(huán)

乳頭肌

左室兩組乳頭肌各頭部向兩個(gè)瓣葉發(fā)出1/2的腱索

前外側(cè)乳頭肌起源左室前壁中下1/3處，75%單乳頭 10%二頭，另一為三個(gè)頭。

后內(nèi)組乳頭肌位室隔與左室后壁交界，2/3為多頭

乳頭肌形態(tài)：分基部、肌腹與尖端，有三型：

室壁型肌腹粘附室壁指頭型1/3肌腹游離

游離部肌小梁多為混合型

乳頭肌功能：收縮期乳頭垂直位，腱索與瓣葉產(chǎn)生最

好的垂直牽引力，心室射血期牽引瓣葉使之對(duì)合

乳頭肌與瓣環(huán)不垂直(左室球形擴(kuò)大移位)通過(guò)腱索 作用瓣葉的牽引力為非垂直方向，向外致瓣葉關(guān)閉 不全

正常心臟聲像圖

2D、M型是最常用、簡(jiǎn)易檢測(cè)，迅速得到初步診斷 基礎(chǔ)參數(shù)的重要性，隨著病情的發(fā)展變化及時(shí)間 的延續(xù)可顯示出心臟量變到質(zhì)變，從模糊到明確如正常心→隱冠心、肥厚型→擴(kuò)張型心肌病彩色血流圖對(duì)瓣口狹窄、返流及異常分流的有無(wú) ?？?一目了然，并確定單瓣和多瓣膜的病變多普勒、AQ、CK、AD、DTI、等在時(shí)相分析 定量、心功能及心紊亂規(guī)律的研究是最好方式正常心臟聲像圖

2D、M型檢測(cè)基礎(chǔ)參數(shù)的重要性，隨著病情的發(fā)展正常心與隱匿型冠心逐漸發(fā)生變化

表1.正常與隱冠組心率、收縮、舒張間期的比較.

心率收縮間期舒張間期舒/收比

平均SD平均SD平均SD平均.

正常組81.60.280.280.040.450.141.37

隱冠組65%67.415.00.380.020.520.081.37

35%95.04.00.370.020.260.030.7.

正常組：LV射血時(shí)間0.23秒

表2.正常與隱冠組左心功能比較(距測(cè)值單位為cm).

心功參數(shù)少年青年中年老年隱冠組.X±SDX±SDX±SDX±SDX±SD.

E-E’間距

2.10.32.90.42.90.32.70.42.50.4

A-A’間距1.40.22.00.42.00.32.10.32.20.5

A-A/E-E’0.60.10.70.10.70.10.80.10.90.1

EF(%)65.25.767.36.666.215.165.08.163.78.