原醛指南解讀中文終稿第1頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三原醛定義腎上腺皮質(zhì)分泌過量的醛固酮激素，引起以高血壓、低血鉀、低血漿腎素活性和堿中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征第2頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三原醛的流行病學(xué)高血壓患者中原醛占

5-12%，平均10%左右，是繼發(fā)性高血壓最常見的病因頑固性高血壓原醛發(fā)生率可達(dá)到17%-20%高血壓伴睡眠呼吸暫停患者甚至高達(dá)33.9%原醛的患病率與高血壓嚴(yán)重度呈正比發(fā)病年齡高峰為30-50歲，女多于男第3頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三低血鉀意義有多大？僅少部分原醛患者伴低血鉀(9%-37%)多見于嚴(yán)重病例50%腎上腺腺瘤患者及17%

特發(fā)性腎上腺增生患者血鉀<3.5mmol/L低鉀血癥敏感性及特異性較低,在原醛的診斷中預(yù)測價值不大第4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查第5頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三需檢測原醛的高危人群高血壓(JNC)分級2(>160-179/100-109mmHg)(8%)，3級(>180/110mmHg)(13%)，或頑固性高血壓(17-23%)高血壓合并自發(fā)或服用利尿劑后低鉀血癥伴明顯肌無力與周期性癱瘓高血壓合并腎上腺意外瘤(2%)高血壓具有早發(fā)性高血壓家族史或年輕時即發(fā)生腦血管事件(<40years)高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥的1級親屬第6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三明確幾個概念高血壓的(JNC)分級Stage1=SBP140-159，DBP90-99Stage2=SBP160-179，DBP100-109Stage3=SBP>180，DBP>110頑固性高血壓

收縮壓>140同時舒張壓>90盡管服用三種或三種以上降壓藥腎上腺意外瘤指在健康體檢或者其他與腎上腺無關(guān)疾病進(jìn)行診斷和治療期間經(jīng)由腹部影像學(xué)檢查時意外發(fā)現(xiàn)的腎上腺占位性病變

第7頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三檢測方法ARR：醛固酮腎素比值（aldosteronetoreninratio）第8頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三腎素活性腎素(PRA)由腎小球旁細(xì)胞產(chǎn)生、貯存、分泌，是一種水解蛋白酶，使血管緊張素原轉(zhuǎn)變血管緊張素Ⅰ，通過轉(zhuǎn)化酶的作用形成血管緊張素Ⅱ。腎素-血管緊張素系統(tǒng)在機(jī)體血壓、水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)中起重要作用第9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三腎素活性腎素活性正常值：1.0～2.5μg/L/h腎素活性臨床意義：降低見于原發(fā)性高血壓低腎素型、原發(fā)性醛固酮增多癥、假性醛固酮增多癥、糖皮質(zhì)素抑制性醛固酮增多癥、腎上腺素瘤、分泌促腎上腺激素異位瘤、腎實(shí)質(zhì)性疾病等升高見于原發(fā)性高血壓高腎素型、惡性高血壓、巴特綜合征、血管性高血壓、妊娠、肝硬化水腫、腎上腺功能減退、低鈉飲食、腎小球旁細(xì)胞瘤等第10頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三如何解釋ARR結(jié)果單位：

醛固酮：ng/dl

腎素活性：ng/ml/h第11頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三如何解釋ARR結(jié)果血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR）：若該比值≥40，提示醛固酮過多分泌為腎上腺自主性，結(jié)合血漿醛固酮濃度大于20ng/dl，則ARR對診斷的敏感性和特異性分別提高到90%，91%。是高血壓患者中篩選原醛最可靠的方法ARR比血鉀和血漿醛固酮的診斷具有更高的敏感性，比血漿腎素活性具有更高的特異性ARR在以上患者中進(jìn)行篩查的必要性，已經(jīng)有報告原醛的預(yù)后和高血壓的病程密切相關(guān)第12頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三如何解釋ARR結(jié)果第13頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三對ARR有影響的用藥第14頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三第15頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三ARR檢測期間可以服用的藥物第16頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三ARR檢測條件患者晨起起床后至少2小時，靜坐5-15分鐘后測定前不限制患者鹽的攝入輕度高血壓患者停用降壓藥,不能停藥者選用對ARR影響小的藥物第17頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三ARR測定的推薦程序A：進(jìn)行ARR測定前準(zhǔn)備1.盡量糾正低鉀血癥2.鼓勵患者自由攝入鈉鹽，而不是給予限制3.停用明顯影響ARR的藥物至少4周:a.安體舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶

b.排鉀利尿劑

c.源于甘草的物質(zhì)（如，甜甘草糖、咀嚼煙草）4.如經(jīng)上述準(zhǔn)備測定的ARR仍不具備診斷價值，如高血壓可應(yīng)用對ARR測定無明顯影響的藥物控制，則下列藥物停藥至少2周：

a.β受體阻滯劑、中樞α2受體激動劑（如，可樂定、α甲基多巴）、非甾體抗炎藥物b.ACEI、ARB、腎素抑制劑、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑第18頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三ARR測定的推薦程序5.如控制血壓需要，可開始應(yīng)用對ARR影響較小的藥物（如，維拉帕米緩釋片、肼苯噠嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪）詳見表26.口服避孕藥、性激素替代治療、或服用含雌激素的藥物可降低腎素濃度，ARR出現(xiàn)假陽性（當(dāng)測定腎素濃度而不是腎素活性時會出現(xiàn)這種情況）第19頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三ARR測定的推薦程序B血標(biāo)本采集環(huán)境1.上午10:00左右采集血標(biāo)本，患者起床（坐、站立或行走）至少2小時后，坐位休息5-15分鐘后取血2.認(rèn)真仔細(xì)取血，防止血液凝固或溶血3.室溫運(yùn)送標(biāo)本（無需冰?。┲翆?shí)驗(yàn)室后立即離心，分離血漿，快速凍存，以備測定第20頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三ARR測定的推薦程序C

分析結(jié)果時需考慮的因素1.年齡：如患者年齡大于65歲，其腎素活性較青年人低，因此其ARR增高2.取血時間、近期飲食、體位、體位保存時間3.用藥4.血液采集方式，過程是否順利5.血鉀水平6.血肌酐水平，腎功能不全可導(dǎo)致ARR假陽性第21頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三醛固酮、腎素相關(guān)鑒別診斷高醛固酮低腎素者考慮原醛；高醛固酮高腎素者考慮繼發(fā)性醛固酮增多癥(如主動脈縮窄、腎動脈狹窄或腎素瘤)；低醛固酮低腎素者要考慮庫欣綜合征、表象性鹽皮質(zhì)激素過多、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等第22頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三原發(fā)性醛固酮增多確診實(shí)驗(yàn)（定性診斷）第23頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三要求ARR陽性的患者進(jìn)行進(jìn)一步的確診試驗(yàn)。4個確診試驗(yàn)中的任何一個，確診或者進(jìn)行排除診斷第24頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三卡托普利抑制試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)方法：患者維持坐位或站立位至少1小時后，口服卡托普利25-50mg，服藥后維持坐位1或2小時服藥前及服藥后1或2小時取血測定腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)醇第25頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三卡托普利抑制試驗(yàn)結(jié)果分析：正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度>30%原醛患者：醛固酮不被抑制，腎素活性仍處于抑制狀態(tài)特發(fā)性醛固酮增多癥者部分醛固酮可被抑制，降低第26頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三高鹽飲食負(fù)荷實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)方法：增加鈉鹽攝入6g/天，持續(xù)3天，保持24小時尿鈉排出量>200-250mmol同時口服氯化鉀緩釋片，保持血鉀正常收集第3天至第4天24小時尿，測定尿醛固酮第27頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三高鹽飲食負(fù)荷實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析：原醛：24小時尿醛固酮<10ug/24h（27.7nmol/天）第28頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三生理鹽水滴注試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)方法：試驗(yàn)開始前臥位，至少1小時于8:00am-9:30am開始試驗(yàn)4小時內(nèi)靜脈輸注0.9%生理鹽水2000ml實(shí)驗(yàn)過程中，患者保持臥位基線及4小時后取血測定腎素、醛固酮、皮質(zhì)醇及血鉀實(shí)驗(yàn)期間保持患者心率、血壓在安全范圍內(nèi)第29頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三鹽水輸注試驗(yàn)結(jié)果分析：正常：鹽水輸注后血醛固酮<5ng/dL原醛：鹽水輸注后血醛固酮>10ng/dL可疑：鹽水輸注后血醛固酮5~10ng/dL第30頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三氟氫可的松抑制試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)方法：患者口服氟氫可的松：0.1mg，q6h，連服4天。同時口服氯化鉀緩釋片，使血鉀接近4.0mmol/L口服氯化鈉緩釋片30mmol，tid，飲食攝入充足的鈉鹽，保持24小時尿鈉排泄率大于等于3mmol/Kg服用4天后：10:00am取血測定血醛固酮及腎素活性，7：00am及10:00am取血測定皮質(zhì)醇取血時保持坐位第31頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三氟氫可的松抑制試驗(yàn)結(jié)果分析：服藥后第4天10:00am：血漿醛固酮>6ng/dL腎素活性<1.0ng/mL/h10:00am皮質(zhì)醇水平小于7:00am第32頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三確診試驗(yàn)注意事項(xiàng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室條件、患者依從性、費(fèi)用等選擇確診實(shí)驗(yàn)當(dāng)患者患有未控制的高血壓或充血性心力衰竭時，選擇鹽負(fù)荷實(shí)驗(yàn)及鹽水輸注實(shí)驗(yàn)時需慎重行確診實(shí)驗(yàn)期間建議服用對RAS系統(tǒng)無影響或影響較小的藥物第33頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三原發(fā)性醛固酮增多癥的分型(定位診斷)第34頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三原醛分型需要的檢查推薦所有原醛患者初診時行腎上腺CT平掃+強(qiáng)化檢查以進(jìn)行分析，同時除外腎上腺大腺瘤，大腺瘤有可能為腎上腺皮質(zhì)癌第35頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三原醛時CT可能的表現(xiàn)雙腎上腺正常第36頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三原醛時CT可能的表現(xiàn)單側(cè)腎上腺單支增粗第37頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三原醛時CT可能的表現(xiàn)單側(cè)大腺瘤(>1cm)第38頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三原醛時CT可能的表現(xiàn)單側(cè)微腺瘤(≤1cm)第39頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三原醛時CT可能的表現(xiàn)雙側(cè)大腺瘤或微腺瘤

第40頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三不同類型原醛的常見CT表現(xiàn)醛固酮腺瘤：低密度或等密度結(jié)節(jié)(通常直徑<1-2cm)，強(qiáng)化不明顯特發(fā)性醛固酮增生癥：雙腎上腺正常或結(jié)節(jié)樣改變，通過CT測量腎上腺各肢的厚度，厚度>5mm分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌：通常直徑>3-4cm

，偶而直徑較小第41頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三MRIvsCT在原發(fā)性醛固酮增多癥診斷中MRI并不優(yōu)于CT且費(fèi)用昂貴推薦首選：兒童、孕婦或其他需要減少放射性暴露者對CT造影劑過敏者腫瘤與周圍大血管關(guān)系密切，評價有無血管侵犯第42頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三腎上腺靜脈取血（AVS）推薦有條件的單位行AVS，AVS是分側(cè)定位原醛的金標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)不能分辨小腺瘤和意外瘤，AVS是最好的鑒別單側(cè)和雙側(cè)原醛的方法對于原醛確診，擬行手術(shù)治療，但CT顯示為“正?！蹦I上腺、單側(cè)肢體增厚，單側(cè)小腺瘤、雙側(cè)腺瘤等-推薦檢查AVS花費(fèi)較大，并且是侵入性的診斷方法第43頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三AVSvsCT對單側(cè)腎上腺病變AVS敏感性及特異性(95%and100%)，CT(78%and75%).更重要的是,CT不能準(zhǔn)確鑒別雙側(cè)病變，導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)闹委煹?4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三治療第45頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三推薦手術(shù)指征①醛固酮瘤（APA）②單側(cè)腎上腺增生（UNAH）③分泌醛固酮腎上腺皮質(zhì)癌(ACC)或異位腫瘤④由于藥物副作用不能耐受長期藥物治療的特發(fā)性醛固酮增生(IHA)者第46頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三手術(shù)方式首選腹腔鏡

，周圍侵犯和ACC可考慮開放APA推薦首選腹腔鏡腎上腺腫瘤切除，盡可能保留腎上腺組織如疑多發(fā)性APA者，推薦換側(cè)腎上腺全切除對于直徑小于<6cm的腎上腺腫瘤，腹腔鏡單側(cè)腎上腺全切術(shù)已成金標(biāo)準(zhǔn)第47頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三手術(shù)方式UNAH推薦醛固酮優(yōu)勢分泌側(cè)腹腔鏡腎上腺全切ACC，腫瘤已經(jīng)嚴(yán)重侵犯周圍組織，腫瘤血管難以控制、分離困難、出血嚴(yán)重的患者可選擇開放手術(shù)IHA因藥物副作用無法堅持內(nèi)科治療者，可考慮手術(shù)，切除醛固酮分泌較多側(cè)或體積較大側(cè)腎上腺第48頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三圍手術(shù)期注意事項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備:（1-2周）低鉀:可用安體舒通，劑量100-400mg，每天2-4次，如果低鉀血癥嚴(yán)重，應(yīng)口服/靜脈補(bǔ)鉀糾正

高血壓:CCB，ACEI控制術(shù)后處理:術(shù)后需監(jiān)測血漿醛固酮、血鉀水平，當(dāng)日停用鉀鹽、安體舒通和降壓藥物。監(jiān)測電解質(zhì)，補(bǔ)液保持一定生理鹽水，術(shù)后最初幾周推薦高鹽飲食，防止對側(cè)長期腎上腺抑制、醛固酮分泌不足導(dǎo)致高血鉀。罕見情況需要糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充第49頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三藥物治療：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑：螺內(nèi)酯或依普利酮

鈣離子通道阻斷劑硝苯地平、氨氯地平血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利、依那普利第50頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三藥物治療治療指征特發(fā)性醛固酮增多癥不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)的醛固酮腺瘤糖皮質(zhì)可抑制的原醛癥第51頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三藥物治療螺內(nèi)酯（安體舒通）：結(jié)合鹽皮質(zhì)激素受體，拮抗醛固酮。推薦首選初始劑量20-40mg/d，漸遞增，最大<400mg/d，2-4次/d安體舒通的副作用:胃腸道不適乳房觸痛(54%)，乳房增大(33%)肌肉痛性痙攣(29%)性欲減退(13%)第52頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三藥物治療依普利酮新的選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，無雄激素及孕激素拮抗作用，降低鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑導(dǎo)致的內(nèi)分泌相關(guān)副作用其鹽皮質(zhì)激素受體拮抗作用為安體舒通的60%推薦用于不能耐受螺內(nèi)酯者耐受性好，費(fèi)用昂貴，治療原醛的臨床證據(jù)相對較少.半衰期短