變態(tài)心理學(xué)第四章精神分裂癥第1頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四1、概述2、主要癥狀和診斷標準3、病程和預(yù)后4、病因5、治療2第四章精神分裂癥第2頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四精神分裂癥是一種以思維、知覺、情感嚴重失調(diào)，及舉止異常和社會性退縮為標志的主要特征妄想（思維內(nèi)容障礙）幻覺（知覺障礙）思維、言語紊亂（思維形式障礙）舉止紊亂或異常陰性癥狀（情感淡漠，興趣喪失）31、概述第3頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四BryanCharnley

(1949–1991)

英國畫家1967年，16歲時精神分裂癥發(fā)作經(jīng)過了長期治療（包括ECT）4BryanCharnley案例第4頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四Bryan在1991年時突發(fā)奇想，通過改變自己服用的藥物量來使自己體驗精神分裂癥狀，并繪制自畫像

51991年4月16日看起來不錯吧？此時的用藥為氟哌噻噸3mg，每日兩次，阿米替林25mg，每日兩次。我睡得很香第5頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四氟哌噻噸一代抗精神病藥物，現(xiàn)已基本不單獨使用，而是與三環(huán)類抗抑郁藥鹽酸美利曲辛合用于抑郁癥、焦慮癥的治療。但會增加自殺風(fēng)險維持劑量5-20mg最大劑量300mg阿米替林三環(huán)類抗抑郁藥，可加重精神病性癥狀維持劑量50-150mg最大劑量300mg6第6頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四1991年4月20日17日我將氟哌噻噸減量為3mg?，F(xiàn)在體驗到了很大的變化。我非常偏執(zhí)，樓上的人正在讀取我的思想。畫中巨大的兔子耳朵表示我對于人們說話的聲音很敏感。

7第7頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四1991年4月23日我受了Louis

Wain的《貓》系列的影響，打算畫一系列我的自畫像。我覺得周圍的人都有特異功能，所以我與他們相比只是一個殘疾人（所以我在五官上打了叉）8第8頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四1991年4月24日那些弧線表示嘴巴，頭部的那些點點是我的血弄到畫上形成的。我在抽煙。我沒有畫眼睛。我仍然在用3mg日一次的氟哌噻噸，但我知道我在這么低的藥量下堅持不了多久。9第9頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四1991年4月29日我在24日吃了15片氟哌噻噸（45mg），但好轉(zhuǎn)不明顯。我想戒煙。看到那句話了嗎？Love

is

Strange（氟哌噻噸最大劑量300mg）10第10頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四1991年5月2日

藥物開始起效了。我將氟哌噻噸降到了6mg，阿米替林60mg。我用那個雙頭人（有一個頭是鼻子）來表現(xiàn)我腦中爭斗的思想。晾衣繩表示我的思想正在被展覽著。那個戴帽子的人在監(jiān)視我。11第11頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四1991年5月6日

我說的話不是我想要說的，我用嘴上的釘子來表現(xiàn)這一點。我很受傷。氟哌噻噸6mg，阿米替林50mg12第12頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四1991年5月14日那條羅馬兵的腿表現(xiàn)了我的恐懼，但畫中那個折斷了脊柱的自殺少女不是意大利人。13第13頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四1991年5月18日

我從10日開始，把阿米替林減為25mg了。我的腦子像一個大嘴，不再受我的控制。我的左邊有一顆破裂的心。嘴上的釘子還在。14第14頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四1991年5月23日

因為我減少了阿米替林的劑量，所以我很抑郁，所以畫面是藍色的。無線電波可以控制我。15第15頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四1991年5月24日似乎我的心碎了是者一切的原因。那些毛茸茸的是蜘蛛的腿。19日我將氟哌噻噸降到了4.5mg，阿米替林25mg16第16頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四1991年6月8日到處都是蜘蛛的腿。畫面中的白色部分代表我的思維。17第17頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四1991年6月13日腦袋像雞蛋殼一樣被打碎，里面空空如也，沒有秘密可以隱瞞。到處都是評論我的嘴。我現(xiàn)在的藥量是每天4.5mg氟哌噻噸。我已經(jīng)把阿米替林完全停掉了，我很抑郁，想自殺。18第18頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四1991年6月13日每個人都想把腳伸入我的門里，他們想開宴會嗎？我的嘴被訂住，舌頭被系起，表示我沒法回應(yīng)他們19第19頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四1991年6月27日我是透明的，有個人在我的腦里操縱我（你看見操縱桿了嗎？）。我在6月22日時，把氟哌噻噸減到了每日3.7mg。20第20頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四1991年7月12日，19日

最后的兩幅自畫像沒有文字說明，它們是人們在畫家自殺后的畫室中發(fā)現(xiàn)的。/21第21頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四對精神分裂癥癥狀的錯誤理解1、大眾媒體總把精神分裂癥描述為帶有很強攻擊性的個體70%的精神分裂癥被描述為有暴力傾向20%被描述為殺人犯事實是精神分裂癥患者的并不比其他人更暴力2、把精神分裂和人格分裂混為一談這些錯誤對本來就脆弱的患者造成了進一步傷害222、精神分裂癥的癥狀第22頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四精神分裂癥主要的三組癥狀陽性癥狀異常行為表現(xiàn)，是正常行為的過度和歪曲表現(xiàn)。包括：妄想和幻覺精神異常的明顯標志陰性癥狀正常行為的缺失。包括：語言缺乏，情感淡漠25%的精神分裂癥患者有這類癥狀瓦解性癥狀散漫的語言，奇異行為和不協(xié)調(diào)的感情23第23頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四一、妄想妄想是沒有根據(jù)地堅定持有某種信念在精神分裂癥中極其常見，四分之三或更多的住院精神分裂癥患者都有此癥狀即使他人指出患者所持的信念是無事實無依據(jù)的，但大多數(shù)患者似乎也意識不到即便面對和信念相矛盾的證據(jù)，患者也不會放棄他們的妄想一些學(xué)者認為妄想是以“合理的”方式去解釋不合理的經(jīng)歷24陽性癥狀群

（The“Positive”SymptomCluster）第24頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四妄想的類型被害妄想堅信有人在監(jiān)視，威脅或以其它方式迫害自己，特別是覺得別人正在密謀控制妄想堅信自己的思想、感情、行為受到他人、外力或外星人的控制，這種控制經(jīng)常是大腦直接接受電子儀器發(fā)出的信號來實現(xiàn)關(guān)系妄想堅信他人的舉動是針對自己，事實上和自己毫無關(guān)系25第25頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四夸大妄想堅信自己是一個赫赫有名、權(quán)勢無上的人自罪妄想堅信自己犯下了“不可饒恕的罪行”或自己使別人遭受了極大傷害疑病妄想毫無根據(jù)地堅信自己患了可怕的生理疾病，害怕針對的是疾病的痛苦，而非疾病本身虛無妄想堅信自己、他人或整個世界都不存在26第26頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四二、幻覺我們都有過幻覺的經(jīng)歷但精神分裂癥者的幻覺是真實的而且經(jīng)常出現(xiàn)幻聽最新研究表明在幻聽過程中布羅卡區(qū)工作活躍，超過威爾尼克區(qū)幻視27第27頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四一、意志缺乏啟動和維持活動能力喪失，甚至對于日?；镜幕顒影▊€人衛(wèi)生都毫無興趣二、語言貧乏緘默，回答問題時非常簡略，內(nèi)容很少，表現(xiàn)出對于問題的毫不關(guān)心28陰性癥狀群

（The“Negative”SymptomCluster）第28頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四三、快感缺失對于快樂體驗的缺失，對能夠產(chǎn)生快樂體驗的活動毫不關(guān)心，包括進食、社交和性活動四、情感淡漠應(yīng)該有情感表現(xiàn)時沒有任何情感，表前茫然，用一種平淡和單調(diào)的語氣講話有研究發(fā)現(xiàn)，情感淡漠是情感表達出現(xiàn)困難，而非沒有情感體驗29第29頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四一、聯(lián)想散漫心理上的分裂從質(zhì)上說是對不同觀念或不同心理功能之間無法形成聯(lián)結(jié)正常人說話是沿著一條思維軌跡進行，各種想法之間存在邏輯性的聯(lián)結(jié)精神分裂癥患者說話內(nèi)容則會逐漸游離于主題之外，嚴重時語句之間毫不相干30瓦解性癥狀群

（The“Disorganized”SymptomCluster）第30頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四二、思維瓦解思維廣播堅信自己的思維活動在對外界廣播，每個人都聽得到思維插入堅信他人在介入自己的思維活動，特別是插入一些誤會的思想思維退縮堅信自己的思維被他人移走思維云集思潮不受患者控制，強制性的大量涌現(xiàn)在腦內(nèi)31第31頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四三、情感失切和瓦解性行為情感失切（inappropriateaffect）在不適宜的時候大笑或哭泣瓦解性行為是運動功能障礙，從激越狀態(tài)到運動極少都有可能在公共場所做出不同尋常的舉動裸奔、公開大小便等木僵刻板動作蠟樣屈曲32第32頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四緊張型精神分裂癥表現(xiàn)出僵直、古怪的姿態(tài)33第33頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四DSM-V出現(xiàn)以下2個或更多個癥狀，其中,一個必須是1至3中一個，癥狀在1個月內(nèi)的大部分時間出現(xiàn)1、妄想2、幻覺3、言語紊亂4、明顯的紊亂或緊張行為5、陰性癥狀343、診斷標準第34頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四B.發(fā)病后大部分時間里，一種或多種重要社會功能嚴重減退（包括：工作、人際關(guān)系或自理）C.過去6個月有持續(xù)的紊亂跡象，（包括符合標準A的1個月發(fā)作）可包括前驅(qū)或殘留期，在前驅(qū)或殘留期中，病情可表現(xiàn)為僅有陰性癥狀或有2個以上A標準中較弱的癥狀（例如：怪異觀念，異常知覺體驗等）D.排除情感性精神障礙和帶精神病性癥狀的抑郁或雙向障礙E.排除物質(zhì)或一般軀體情況F.若兒童期有自閉或交流性障礙史，癥狀必須為妄想或幻覺才能診斷為本病35第35頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四ICD-10一個月或以上時期的大部分時間內(nèi)確實存在屬于上述（1）到（4）中至少一個（如不甚明確常需兩個或多個癥狀）或（a）到（d）中來自至少兩組癥狀群中的十分明確的狀36第36頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四（1）思維鳴響，思維插入或思維被撤走以及思維廣播；（2）明確涉及軀體或四肢運動，或特殊思維、行動或感覺的被影響、被控制或被動妄想；妄想性知覺（3）對病人的行為進行跟蹤性評論，或彼此對病人加以討論的幻聽，或來源于身體一部分的其它類型的聽幻覺（4）與文化不相稱且根本不可能的其它類型的持續(xù)性妄想，如具有某種宗教或政治身份，或超人的力量和能力（例如能控制天氣，或與另一世界的外來者進行交流）37第37頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四（a）伴有轉(zhuǎn)瞬即逝的或未充分形成的無明顯情感內(nèi)容的妄想、或伴有持久的超價觀念、或連續(xù)數(shù)周或數(shù)月每日均出現(xiàn)的任何感官的幻覺（b）思潮斷裂或無關(guān)的插入語，導(dǎo)致言語不連貫，或不中肯或詞語新作（c）緊張性行為，如興奮、擺姿勢，或蠟樣屈曲、違拗、緘默及木僵（d）“陰性”癥狀，如顯著的情感淡漠、言語貧乏、情感反應(yīng)遲鈍或不協(xié)調(diào)，常導(dǎo)致社會退縮及社會功能的下降，但必須澄清這些癥狀并非由抑郁癥或神經(jīng)阻滯劑治療所致38第38頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四一、病程初次發(fā)病青春期至30歲之間1、前驅(qū)期機能逐漸減退，沒有明確地發(fā)病時間前驅(qū)期開始的越早，預(yù)后越困難逐漸學(xué)習(xí)成績或工作開始業(yè)績下降，表現(xiàn)粗心大意，情緒變得簡單，不合時宜，往往得不到他人的注意急性患者前驅(qū)不一定很明顯394、病程和預(yù)后第39頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四2、發(fā)作期出現(xiàn)明顯的精神分裂癥狀癥狀一般出現(xiàn)兩個左右，沒有患者會出現(xiàn)所有癥狀不經(jīng)治療發(fā)作期可能持續(xù)幾個月到幾年3、殘留期行為類似于前驅(qū)期，以陰性癥狀為主所有陽性癥狀消失社會適應(yīng)能力依然很差4、完全緩解發(fā)病結(jié)束，回到正常的狀態(tài)40第40頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四長期追蹤研究發(fā)現(xiàn)22%的精神分裂癥會轉(zhuǎn)為慢性精神分裂癥28%在一次或多次發(fā)作后完全緩解50%在殘留期和活動期之間轉(zhuǎn)換間斷服藥會使復(fù)發(fā)幾率提高五倍緊張的生活易使精神分裂癥復(fù)發(fā)自殺概率增加20%-42%左右的精神分裂癥有過自殺企圖10%-15%最終自殺41第41頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四自然病程中的功能損害42第42頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四二、預(yù)后現(xiàn)代的治療水平，大多數(shù)（75%）初發(fā)病人可以獲得臨床痊愈早發(fā)、逐漸起病、陰性癥狀為主、治療拖延、病前存在人格障礙、社會支持差、男性、社會適應(yīng)差、沒有堅持治療的患者，預(yù)后較差/talks/elyn_saks_seeing_mental_illness#

43第43頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四一、遺傳因素精神分裂癥的風(fēng)險隨受遺傳影響遺傳不一定決定精神分裂癥的發(fā)作風(fēng)險的傳遞與上一代是否發(fā)作無關(guān)445、精神分裂癥的病因第44頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四二、神經(jīng)生化研究多巴胺假說增強多巴胺分泌的藥物導(dǎo)致精神病性癥狀減少多巴胺分泌的藥物減少精神病性癥狀增加帕金森氏病的癥狀不足只對陽性癥狀有效現(xiàn)代理論：強調(diào)多種神經(jīng)遞質(zhì)異常共同導(dǎo)致精神分裂癥45第45頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四腦結(jié)構(gòu)異常父母患有此病的孩子，表現(xiàn)為輕微但可觀察的神經(jīng)系統(tǒng)問題，如反射異常，注意力不集中腦室增大體現(xiàn)了周圍腦組織要么發(fā)育不完全，要么猥瑣額葉活性降低病毒感染母親在懷孕中流感或風(fēng)疹感染，后代精神分裂癥比率增加特別是妊娠第三個月46第46頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四47第47頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四三、心理社會影響同卵雙生子中可以有一個發(fā)病，一個不發(fā)病不是所有精神分裂癥都有腦室擴大，或前額缺陷或神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)亢進精神分裂癥的發(fā)展絕不是一些簡單因素所致48第48頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)激Egri（1981）觀察了參戰(zhàn)的各種健康人員，他們經(jīng)常會出現(xiàn)類似精神分裂癥的短暫性癥狀精神分裂癥患者在出現(xiàn)癥狀之前三周內(nèi)經(jīng)歷了相當多的應(yīng)激生活事件該病的復(fù)發(fā)也與感受到的應(yīng)激生活事件有關(guān)但是55%的患者在復(fù)發(fā)前一個月中沒有經(jīng)歷重要生活事件49第49頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四家庭關(guān)系引發(fā)精神分裂癥的母親：冷酷、專斷、固執(zhí)的母親雙重困境交流：家長傳達兩組矛盾的信息家庭情感表達家庭內(nèi)表達的批評、敵意和情感過分卷入患者會傾向于復(fù)發(fā)高情感表達家庭中患者復(fù)發(fā)率比低情感表達家庭高3.7倍50第50頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四51高情感表達我總是說你怎么不讀讀書，玩玩游戲，這樣你可以不再胡思亂想我試圖使他擺脫疾病，讓他做點事情低情感表達我知道對他來說順其自然比較好，他可以離開我去做他自己的事情他做什么我都滿意我僅僅是順其自然，因為我知道他要說的時候自然會說第51頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四一個回復(fù)得相當好的急性精神分裂癥發(fā)作者的母親到醫(yī)院看望他，他非常開心，激動地用雙臂樓住了母親，母親僵硬了起來他把手抽了回來，她問道：“你還愛我嗎？”他臉紅了，母親接著說：“親愛的，你不該那么容易就尷尬并害怕你的感情?！被颊咧荒芎湍赣H待一會兒，在母親走后，他就攻擊了一個院方助手。52第52頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四治療一般原則發(fā)作期：主要采用生物學(xué)治療手段，著重控制癥狀殘留期和緩解期：采用生物學(xué)治療和心理治療，恢復(fù)自知力、認知功能和社會功能為目標536、精神分裂癥的治療第53頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四一、生物學(xué)治療1、藥物治療藥物類型第一代抗精神病藥物（典型藥物）吩噻嗪類：氯丙嗪、奮乃靜丁酰苯類：氟哌啶醇第二代抗精神病藥物（非典型藥物）氯氮平利培酮奧氮平喹硫平齊拉西酮54第54頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四第一代抗精神病藥物特點對陽性癥狀有良好的減輕效果副作用大錐外系反應(yīng)（EPS）：靜坐不能、類帕金森癥狀、肌張力異常、運動障礙心臟毒性、體位性低血壓、血毒性等第二代抗精神病藥物特點對陽性、陰性癥狀都有效果EPS低副作用：心臟毒性、體位性低血壓氯氮平：血毒性，利培酮和奧氮平：催乳素增加55第55頁，共61頁，202