老年高血壓與卒中

HypertensionandStrokeinElders

余惠珍博士

內(nèi)容提要老年高血壓1缺血性卒中腦出血23全球高血壓負(fù)擔(dān)全世界共有9.72億成年人其中26.4%成年人患有高血壓在發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高（例如，北美、歐洲）全世界共有15.6億成年人將有29.2%的成年人患有高血壓共增加60%發(fā)達(dá)國(guó)家—增加24%發(fā)展中國(guó)家—增加80%將會(huì)在發(fā)展中地區(qū)廣泛流行（例如，亞洲、非洲）將會(huì)占高血壓患者的75%2000年2025年KearneyPMetal.Lancet.2005;365:217-223.近期中國(guó)高血壓流行病學(xué)情況近2億高血壓患者/2006年以每年1千萬(wàn)的數(shù)量在遞增；每年新發(fā)的腦卒中約200萬(wàn)人；每年新發(fā)心肌梗死約50萬(wàn)人；每年心腦血管病死亡約300萬(wàn)人，其中一半與高血壓有關(guān)，故高血壓是罪魁禍?zhǔn)祝还烙?jì)到2025年高血壓病人可達(dá)3億流行病學(xué)現(xiàn)狀我國(guó)高血壓的控制率僅為6.1%，即每20位高血壓患者中僅有1位血壓得到有效控制26.612.22.930.224.76.10102030405060708090100知曉率治療率控制率19912002百分比(%)!中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查--中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、中華人民共和國(guó)科學(xué)技術(shù)部、中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2004年10月12日第一節(jié)

老年高血壓老年高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)

一患病率高1991年美國(guó)第3次國(guó)家健康調(diào)查資料顯示：≥18歲非老年人高血壓患病率為23%，而≥65歲老年人高達(dá)50%；我國(guó)非老年人高血壓患病率為13.6%，≥60歲人群的高血壓患病率是40.4%；

我國(guó)高血壓流行病學(xué)

增加原因：①我國(guó)人口老齡化，WHO公布的數(shù)據(jù)，中國(guó)≥65歲人群占總?cè)丝诒壤?000年7.0%，2020年將11.0%2040年將19.7%；②我國(guó)老年人高血壓患病率呈增加趨勢(shì)，其中64～74歲人群1991年41.9%；2001年48.8%，10年間增加了16.5%！一患病率增加原因

我國(guó)高血壓流行病學(xué)

老年人高血壓患病率地區(qū)差別未顯現(xiàn)“北高南低”的特點(diǎn)；老年女性高血壓患病率接近甚至超過(guò)男性，但≥80歲老年人這種性別差異在縮小。二地區(qū)及性別差異老年高血壓的臨床特點(diǎn)（2）

脈壓增大

脈壓升高是老年人心血管事件發(fā)生和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，其預(yù)測(cè)價(jià)值大于收縮壓和舒張壓；脈壓每升高lOmmHg，冠心病發(fā)生率增高36%，腦卒中增高11%，總病死率增高16%血壓波動(dòng)大，與壓力感受器敏感性降低，血壓調(diào)節(jié)功能減退

①餐后低血壓，發(fā)生率為48.9%，可能與餐后內(nèi)臟血液灌注增加、壓力感受器敏感性降低及餐后交感神經(jīng)張力不足有關(guān)；②體位性低血壓，從蹲位、臥位快速變?yōu)樽?、直立位可發(fā)生直立性低血壓，重者可下降80/30mmHg，而且恢復(fù)時(shí)間比非老年人長(zhǎng)；③晝夜：一天內(nèi)血壓可波動(dòng)40/20mmHg，個(gè)別達(dá)90/40mmHg；④季節(jié)：一年內(nèi)收縮壓可波動(dòng)(61±36)mmHg，通常夏季低、冬季高

老年高血壓的臨床特點(diǎn)（3）并發(fā)癥多、嚴(yán)重，發(fā)生率為40.0%，高于非老年人(20.4%)①與高血壓本身有關(guān)的并發(fā)癥：心力衰竭、腦出血、高血壓腦病、腎小動(dòng)脈硬化、腎衰竭、主動(dòng)脈夾層；②與加速動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)：冠心病、一過(guò)性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腎動(dòng)脈狹窄、周圍血管病。SBP高10～12mmHg或DBP升高5～6mmHg，腦卒中的危險(xiǎn)增加35%-40%，急性冠狀動(dòng)脈綜合征增加20%-25%。老年高血壓的臨床特點(diǎn)（4）治療難度大

未達(dá)標(biāo)患者中，老年人占68%，絕大多數(shù)為ISH，與多種疾病共存有關(guān)。存在體位性低血壓（立位時(shí)SBP下降>lOmmHg伴有眩暈或虛弱即可診斷）、假性高血壓、血壓波動(dòng)大等等，影響了血壓總體水平和治療效果的評(píng)價(jià)，而且藥物選擇時(shí)需特別謹(jǐn)慎。

病死率較高大多數(shù)由靶器官受損引起嚴(yán)重并發(fā)癥所致，如腦血管意外、冠心病心肌梗死、心力衰竭及腎衰竭而死亡老年高血壓的臨床特點(diǎn)（6）老年高血壓診斷特點(diǎn)定期測(cè)壓；區(qū)分真假：Osler征可作為假性高血壓的無(wú)創(chuàng)性診斷方法，即將袖帶充氣超過(guò)收縮壓20mmHg以上，此時(shí)能觸及橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，表示Osler試驗(yàn)陽(yáng)性，提示假性高血壓；明確病因，排除繼發(fā)性高血壓；評(píng)估病情，一是高血壓水平的評(píng)估；二是靶器官受損情況的評(píng)估；三是危險(xiǎn)因素合并存在與否，并進(jìn)行危險(xiǎn)度的評(píng)估。

注：ISH:單純性收縮期高血壓。若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；ISH也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。

級(jí)別收縮壓舒張壓mmHgmmHg正常血壓＜120和＜80正常高值120-139和(或)80-89高血壓≥140和(或)≥901級(jí)高血壓（輕度）140-159和(或)90-992級(jí)高血壓（中度）160-179和(或)100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180和(或)≥110ISH≥140和（或）＜90血壓水平分級(jí)

降壓速度宜緩慢，避免血壓大幅度波動(dòng)

1在非緊急情況下，降壓藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始、逐漸增量，60～79歲老年人可在3個(gè)月內(nèi)達(dá)到血壓目標(biāo)值；≥80歲老年人達(dá)標(biāo)時(shí)間更長(zhǎng)，數(shù)月甚至1～2年；如血壓>180mmHg時(shí)，先將血壓降至160mmHg以下，如血壓在160～179mmHg先降低20mmHg，如能耐受，再逐步降低些，最好降至血壓目標(biāo)值。2急癥高血壓的治療，要求非老年人平均血壓在24小時(shí)內(nèi)降低20mmHg，而老年人只需降低10～20mmHg，然后采取緩慢降壓。

老年高血壓的治療特點(diǎn)（二）糾正可逆性危險(xiǎn)因素重視非藥物治療，包括：低鹽、減重、戒煙、限酒及運(yùn)動(dòng)等，這些措施的落實(shí)對(duì)控制和穩(wěn)定血壓十分重要，是藥物治療的基礎(chǔ)，現(xiàn)已成為治療各級(jí)高血壓的基本方法。

控制高脂血癥或糖尿病等和正確處理并存的臨床情況控制情緒老年高血壓的治療特點(diǎn)（二）

適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育活動(dòng)

一：每天鍛煉一次；三：每次至少30分鐘；五：每周至少運(yùn)動(dòng)五次；七：運(yùn)動(dòng)時(shí)心率=170-年齡。

體育鍛煉的保護(hù)作用主要通過(guò)降低血壓、控制血糖和體重以及改善心血管功能實(shí)現(xiàn)；規(guī)律的體育鍛煉有益于延長(zhǎng)壽命，降低心血管疾病發(fā)病和死亡危險(xiǎn).老年高血壓藥物治療（二）小量開(kāi)始、緩慢增量1忌急劇降壓和血壓大幅度波動(dòng)而影響重要臟器灌注，誘發(fā)腎功能不全、心絞痛、心肌梗死和腦血管意外；

2伴餐后低血壓者應(yīng)適當(dāng)減少降壓藥用量，如為短、中效制劑，應(yīng)將原餐前或餐后用藥改為兩餐之間用藥，以減少餐后低血壓的發(fā)生。盡量選擇長(zhǎng)效制劑。老年高血壓藥物治療（三）聯(lián)合用藥1低劑量聯(lián)合，既可增加療效又可減少藥物不良反應(yīng)

2如果三種以上降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，其中一種應(yīng)是利尿劑，否則很難達(dá)到理想的降壓效果老老年高血壓臨床特點(diǎn)流行特點(diǎn)：全球及我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)嚴(yán)重，每年1.39%的速度增加老老年高血壓聚集更多危險(xiǎn)因素，臨床合并癥更多，對(duì)心腦血管的危害更大，治療更困難

早些觀點(diǎn)，認(rèn)為高齡老年人的血壓高是一良性過(guò)程，老化進(jìn)程中的一部分。治療獲益不大。歐洲高血壓臨床試驗(yàn)(EWPHE)中提示，降壓治療效果隨年齡增加有所減弱，特別是80歲以上人群，是否應(yīng)當(dāng)接受降壓治療，給人們提出了一個(gè)疑問(wèn)。研究資料并不多，僅有幾個(gè)大型的老年人群臨床試驗(yàn)超過(guò)80歲的患者約占15%。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（一）

三個(gè)ISH臨床試驗(yàn)SHEP，Syst-Eur，Syst-China

五個(gè)收縮壓／舒張壓高血壓的病人的治療研究：EWPHE，HEP，STOP，MRC1，MRC2

證實(shí)無(wú)論是收縮／舒張期高血壓，還是ISH降壓治療均可使腦卒中下降33%，冠心病事件下降23%，以上包括75～80歲的老年病人循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（二）

瑞典老齡高血壓患者研究STOP-Hypertention和STOP-Hypertention2，結(jié)果表明積極治療使血壓明顯降低，心血管一級(jí)終點(diǎn)減少了40%致死性和非致死性腦卒中的發(fā)病率降低了47%，總體死亡率下降了43%；直到84歲高齡的患者都有效由于積極治療對(duì)老齡患者明顯獲益，該研究在安全委員會(huì)的建議下，提前終止循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（三）

HYVET(hypertensionintheveryelderlytrial，高齡老年人高血壓試驗(yàn))是迄今為止唯一一項(xiàng)專門針對(duì)80歲以上高齡老年高血壓患者所進(jìn)行的大規(guī)模的臨