下肢深靜脈血栓

DeepVenousThrombosisDVTVirchows’三要素血流郁滯，血管內皮損傷高凝狀態(tài)NeuerfallvontodlicherEmboliderlungenarterieArchPatholAnat1856;10:225-81現在是1頁\一共有39頁\編輯于星期二DVT危險因素手術臥床脫水HomansJThrombosisofthedeepveinsofthelowerleg,causingpulmonaryembolism.NEnglJMed1934211(22):993-7.2現在是2頁\一共有39頁\編輯于星期二Homan’s征足部背屈引起疼痛這一體征用于診斷小腿部位的DVTDorsiflexionofthefoot.Thisexertsslighttractionontheposteriortibialvein,which,ifinvolved,causespaininthecalf.HomansJThrombophlebitisoftheleg.NEnglJMed1938218(14):594-93現在是3頁\一共有39頁\編輯于星期二靜脈造影Phlebography1923年首次應用于人類30`s年代得到普遍的應用診斷靜脈疾病的金標準。4現在是4頁\一共有39頁\編輯于星期二無創(chuàng)傷檢查技術體積描記儀(Plethysmography)1905年首先用于動脈疾病60~70年代用于診斷DVT5現在是5頁\一共有39頁\編輯于星期二無創(chuàng)傷檢查技術125I標記纖維蛋白原1963年Gomez首先報道用于診斷DVT

GomezRLObservationsontheuptakeofaradiaoactivefibrinolyticenzymebyintravascularclots.AnnSurg1963;158(5):905-11.6現在是6頁\一共有39頁\編輯于星期二無創(chuàng)傷檢查技術多普勒超聲60年代以來開始用于診斷靜脈疾病絕大多數的單位均用Duplex超聲作為診斷DVT的手段7現在是7頁\一共有39頁\編輯于星期二肺梗塞PulmonaryEmbolusDVT所致肺梗塞導致成年人死亡的最常見原因特點絕大多數患者沒有出現任何DVT的臨床癥狀和體征。當出現DVT癥狀和體征時，肺梗塞的危險性要低得多.原因早期，栓子在血流中自由浮動，沒有黏附在靜脈壁上。臨床上沒有出現肢體腫脹、炎癥反應（疼痛、發(fā)熱）、淺表側支靜脈沒有擴張8現在是8頁\一共有39頁\編輯于星期二DVT分型張柏根

周圍血管和淋巴管疾病.吳在德主編.外科學.第五版.

北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.664-696

9現在是9頁\一共有39頁\編輯于星期二DVT分型DeWeeseJA.Chapter22.InSchwartzSI,ed.VenousandLymphaticDisease,PrinciplesofSurgery,4thedn.NewYork:McGraw-Hill,198410現在是10頁\一共有39頁\編輯于星期二DVT分型小腿靜脈血栓CalfVeinThrombosis

CVT：通常發(fā)生在三條主要靜脈中的1或2條。由于脛靜脈、腓靜脈是成對靜脈可以互相適當引流所以血栓通常是不完全阻塞。11現在是11頁\一共有39頁\編輯于星期二DVT分型

股靜脈血栓FemoralVeinThrombosis

FVT:股靜脈血栓可以發(fā)展到股總靜脈多數患者小腿也可存在栓子股靜脈的表面可以有壓痛踝部和小腿腫脹腫脹很少超過膝關節(jié)以上除非流經股深靜脈的流出道受阻。12現在是12頁\一共有39頁\編輯于星期二DVT分型髂股靜脈血栓IliofemoralVeinThrombosis:

IFVT:髂股靜脈血栓通常起源于盆腔靜脈約>1/3的病人沒有累計股靜脈或小腿靜脈股部及下肢均可發(fā)生腫脹如下腔靜脈受累雙下肢可出現癥狀13現在是13頁\一共有39頁\編輯于星期二DVT的無創(chuàng)傷檢查體積描記儀PlethysmographyAirPlethysmography(APG)PhotoelectricPlethysmography(PPG)Strain-gaugePlethysmography(SPG)ImpedancePlethysmography(IPG)

體積描記儀在檢測特殊部位靜脈阻塞性病變時不如超聲敏感，但它在確定殘余阻塞病變程度上要比超聲強許多。

體積描記儀在診斷急性DVT上的作用已明顯降低，幾乎完全已由超聲所替代。14現在是14頁\一共有39頁\編輯于星期二DVT的無創(chuàng)傷檢查超聲檢查DuplexScan

適應證有肺梗塞癥狀、體征的患者應進行雙下肢DuplexScan檢查尋找栓子來源。患者表現肢體疼痛或腫脹，應進行雙側或單側肢體DuplexScan檢查?；加袆?chuàng)傷病史，如關節(jié)置換術及其他較大的手術、長時間的制動，以及高凝狀態(tài)。患有血栓性淺靜脈炎的病人。15現在是15頁\一共有39頁\編輯于星期二DVT的無創(chuàng)傷檢查超聲檢查DuplexScan

適應證有肺梗塞癥狀、體征的患者應進行雙下肢DuplexScan檢查尋找栓子來源。患者表現肢體疼痛或腫脹，應進行雙側或單側肢體DuplexScan檢查?；加袆?chuàng)傷病史，如關節(jié)置換術及其他較大的手術、長時間的制動，以及高凝狀態(tài)?；加醒ㄐ詼\靜脈炎的病人。16現在是16頁\一共有39頁\編輯于星期二DVT的無創(chuàng)傷檢查DuplexScan檢查的準確性與靜脈造影相比DuplexScan檢查診斷DVT的準確性90%Killewich.Diagnosisofdeepvenousthrombosis.Aprospectivestudycomparingduplexscanningtocontrastvenography.Circulation1989;79:810-1417現在是17頁\一共有39頁\編輯于星期二DVT的無創(chuàng)傷檢查DuplexScan髂外靜脈血栓形成（急性期）管腔內充滿弱回聲（血栓），可見較細的血流18現在是18頁\一共有39頁\編輯于星期二DVT的無創(chuàng)傷檢查DuplexScan大隱靜脈和股靜脈血栓形成（急性期），腔內充滿弱回聲（血栓）19現在是19頁\一共有39頁\編輯于星期二DVT的無創(chuàng)傷檢查DuplexScan腘靜脈遠端的脛腓干靜脈血栓形成（亞急性期），腔內充滿等回聲血栓，腔內可見不規(guī)則血流。20現在是20頁\一共有39頁\編輯于星期二DVT的無創(chuàng)傷檢查DuplexScan腘靜脈血栓形成，腘靜脈腔內可見等回聲血栓。21現在是21頁\一共有39頁\編輯于星期二原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全DuplexScan檢查

我們對一組(30條靜脈）深靜脈瓣膜功能不全的病人進行Duplex檢查與逆行靜脈造影對比研究。準確性可達92%。唐力等.應用彩色二維超聲多普勒對原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的定量診斷中國醫(yī)學影像技術

199511288-29022現在是22頁\一共有39頁\編輯于星期二原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全DuplexScan檢查我們對一組(30條靜脈）深靜脈瓣膜功能不全的病人進行Duplex檢查與逆行靜脈造影對比研究。準確性可達92%

。唐力等.應用彩色二維超聲多普勒對原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的定量診斷中國醫(yī)學影像技術

199511288-29023現在是23頁\一共有39頁\編輯于星期二DVT的無創(chuàng)傷檢查CT檢查右股總靜脈內急性血栓形成,臨近內側可見較大的血腫

24現在是24頁\一共有39頁\編輯于星期二DVT的無創(chuàng)傷檢查MRI檢查aT1加權影像顯示右股總靜脈內高強度回聲信號靜脈輕度擴張bT2加權影像亦顯示右股總靜脈內高強度回聲信號，證實栓子存在。ab25現在是25頁\一共有39頁\編輯于星期二DVT的無創(chuàng)傷檢查MRI檢查b左下肢深靜脈血栓形成。MRI左小腿水平掃描提示靜脈擴張，圍繞靜脈的肌肉組織水腫。右下肢正常。26現在是26頁\一共有39頁\編輯于星期二DVT的有創(chuàng)檢查靜脈造影Phlebography適應證當Duplex不能明確診斷特別是腘靜脈以下病變難以診斷時。箭頭所示彩超未能發(fā)現的脛靜脈內的血栓。27現在是27頁\一共有39頁\編輯于星期二DVT的有創(chuàng)檢查靜脈造影Phlebography適應證當髂股靜脈血栓存在準備作取栓術時，應作靜脈造影確定血栓頭的位置。髂總靜脈內較大的血栓，血栓頭部清晰可見。28現在是28頁\一共有39頁\編輯于星期二DVT的有創(chuàng)檢查靜脈造影Phlebography適應證當準備進行導管溶栓時。腘靜脈內血栓，可做導管內直接溶栓。29現在是29頁\一共有39頁\編輯于星期二DVT的有創(chuàng)檢查選擇性靜脈造影SelectivePhlebographyvs非選擇性靜脈造影nonselectivePhlebographyDanetzJSetal.Selectivevenographyversusnonselectivevenographybeforevenacavafilterplacement:Evidenceformore,notless.

JVascSurg2003;38:928-34非選擇性DSA下腔靜脈造影30現在是30頁\一共有39頁\編輯于星期二DVT的有創(chuàng)檢查選擇性靜脈造影SelectivePhlebographyvs非選擇性靜脈造影nonselectivePhlebographyDanetzJSetal.Selectivevenographyversusnonselectivevenographybeforevenacavafilterplacement:Evidenceformore,notless.

JVascSurg2003;38:928-34隨后選擇性左髂總靜脈DSA造影，提示雙重下腔靜脈與左腎靜脈相連。故腔靜脈濾器置于腎靜脈上方的下腔靜脈。31現在是31頁\一共有39頁\編輯于星期二DVT的有創(chuàng)檢查非選擇性vs選擇性靜脈造影NonselectivevsSelectivePhlebography

結論當進行非選擇性加選擇性靜脈造影時，達23%的病人有異常所見或解剖變異。大多數病人需要改變VCF的位置。

DanetzJSetal.Selectivevenographyversusnonselectivevenographybeforevenacavafilterplacement:Evidenceformore,notless.

JVascSurg2003;38:928-3432現在是32頁\一共有39頁\編輯于星期二DVT的有創(chuàng)檢查非選擇性vs選擇性靜脈造影NonselectivevsSelectivePhlebography

結論非選擇性靜脈造影加選擇性靜脈造影重新定義了置放CVF的標準，因此，大多數的病人需要做該項檢查。。

DanetzJSetal.Selectivevenographyversusnonselectivevenographybeforevenacavafilterplacement:Evidenceformore,notless.

JVascSurg2003;38:928-3433現在是33頁\一共有39頁\編輯于星期二DVT的診斷流程下肢靜脈彩超檢查不確定

臨床低度懷疑臨床中度懷疑臨床高度懷疑陰性

3~5d后重復彩超 陽性低度懷疑中度懷疑高度懷疑3~5d后重復彩超

D-dimerD-dimer

陰性

陽性陰性陽性隨訪隨訪隨訪MRV或靜脈造影MRV或靜脈造影治療34現在是34頁\一共有39頁\編輯于星期二靜脈疾病的流行病學

EpidemiologyofVenousdisease慢性靜脈功能不全ChronicVenousInsufficiency發(fā)病率：76.1人/10萬/年靜脈潰瘍VenousUlceration發(fā)病率：18人/10萬/年

InUSA234000人/年

中國7200人/年 遼寧省

HeitJAetal.Trendsintheincidenceofvenousstasissyndromeandvenousulcer:a25-yearpopulation-basedstudy.