一、消化內(nèi)鏡診療的靜脈全麻二、我院開展無痛胃腸鏡麻醉第一頁，共31頁。一、消化內(nèi)鏡診療的靜脈全麻第二頁，共31頁。無痛內(nèi)鏡診療的定義與目的定義：通過鎮(zhèn)靜及麻醉藥物等技術(shù)手段，消除或減輕患者在內(nèi)鏡診療過程中的痛苦，從而提高患者對內(nèi)鏡診療的接受度，同時能使內(nèi)鏡醫(yī)生更順利地完成診療過程。目的：減少患者的焦慮和不適，從而增強患者對于內(nèi)鏡操作的耐受性和滿意度，降低患者在操作過程中發(fā)生損傷的風(fēng)險，為內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造最佳的診療環(huán)境?！袊鵁o痛苦消化內(nèi)鏡應(yīng)用指南，2013第三頁，共31頁。傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查與無痛內(nèi)鏡檢查的區(qū)別傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查咽喉反射引起惡心、嘔吐胃腸道牽拉引起腹痛等應(yīng)激反應(yīng)增加引起B(yǎng)P↑、HR↑,誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、心臟驟停；導(dǎo)致患者免疫功能抑制、精神創(chuàng)傷難以與醫(yī)生配合，使操作的醫(yī)生對病灶觀察欠清，遺漏一些重要的病灶無痛內(nèi)鏡技術(shù)安靜、舒適、無痛苦、無記憶，觀察更清晰、更準(zhǔn)確、更快捷降低了患者的應(yīng)激反應(yīng)從而減少相關(guān)并發(fā)癥與精神創(chuàng)傷麻醉監(jiān)管技術(shù)的應(yīng)用更加便于監(jiān)測并穩(wěn)定患者各項生命體征第四頁，共31頁。內(nèi)鏡診療——疼痛的危害病人因為恐懼疼痛而逃避就醫(yī)，最終失去治療疾病的機會病人因為疼痛導(dǎo)致的并發(fā)癥而延長住院時間，增加醫(yī)療費用小兒病人因為疼痛發(fā)生心理和行為改變病人因為疼痛而導(dǎo)致對醫(yī)院及醫(yī)護人員的滿意度下降第五頁，共31頁。DataSource:1.#data；2.*KOLS；3.+evaluatebyourself平均27.78%/年速度遞增平均13.65%/年速度遞增平均54.15%/年速度遞增單位：百萬國內(nèi)無痛內(nèi)鏡開展情況第六頁，共31頁。內(nèi)鏡麻醉管理——核心是麻醉醫(yī)生麻醉醫(yī)生鎮(zhèn)痛技術(shù)術(shù)前評估術(shù)中監(jiān)測、無痛實施術(shù)后恢復(fù)監(jiān)測技能氣道管理急救復(fù)蘇避免患者在接受無痛內(nèi)鏡時發(fā)生的“險情”，做到安全鎮(zhèn)痛。第七頁，共31頁。8

無痛內(nèi)鏡麻醉方案—麻醉方法

1單次給藥

時間很短的檢查無痛胃鏡2分次給藥

時間較短的檢查和治療無痛胃腸鏡、無痛胃鏡下治療、無痛人流3連續(xù)給藥時間較長的治療無痛腸鏡下治療4靶控輸注時間較長的檢查和治療無痛ERCP、無痛宮腔鏡、無痛纖支鏡等5靜脈復(fù)合麻醉時間較長的檢查和治療無痛ERCP、無痛宮腔鏡、無痛纖支鏡等第八頁，共31頁。

無痛內(nèi)鏡麻醉方案—麻醉藥物

無痛內(nèi)鏡理想麻醉劑起效快麻醉效果好蘇醒快而完全不良反應(yīng)少第九頁，共31頁。阿片類藥物在內(nèi)鏡檢查中的應(yīng)用阿片類藥有中度的鎮(zhèn)靜、緩解焦慮作用阿片類鎮(zhèn)痛藥可減少麻醉藥用量阿片類藥可緩解咽喉部和內(nèi)臟反射阿片類藥可緩解應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定循環(huán)阿片類藥物有強大鎮(zhèn)痛作用第十頁，共31頁。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合應(yīng)用

無痛胃鏡選擇聯(lián)合用藥：減少了藥物用量，發(fā)揮不同鎮(zhèn)靜、麻醉藥物間的協(xié)同作用，減少或消除藥物的不良反應(yīng)，作更便捷，患者更舒適安全,術(shù)后恢復(fù)時間更短。因此鎮(zhèn)痛藥特別是阿片類藥物是無痛胃腸鏡中重要的組成部分，阿片類藥物是進行無痛胃鏡中應(yīng)用最多最廣泛的鎮(zhèn)痛藥。姜陸洋，馮藝.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥在無痛胃腸鏡檢查中的應(yīng)用.臨床藥物治療雜志.2012,10（4）,25-29.第十一頁，共31頁。循證醫(yī)學(xué)–文獻支持結(jié)論：舒芬太尼0.1μg/kg復(fù)合丙泊酚（TCI1μg/ml）用于胃腸鏡檢查，是安全、舒適、有效的。第十二頁，共31頁。循證醫(yī)學(xué)—單次靜脈給藥結(jié)論：瑞芬太尼0.5μg/kg復(fù)合異丙酚麻醉對胃鏡檢查術(shù)患者，循環(huán)和呼吸功能的抑制程度較輕，體動反應(yīng)發(fā)生率較低，是較適宜的劑量。第十三頁，共31頁。在內(nèi)鏡診療中，如何減少藥量，降低麻醉藥物所帶來的不良反應(yīng)？先鎮(zhèn)痛藥+后靜脈全麻藥第十四頁，共31頁。第十五頁，共31頁。麻醉/鎮(zhèn)靜實施—并發(fā)癥的處理1呼吸抑制

鎮(zhèn)靜/麻醉及麻醉恢復(fù)期間應(yīng)密切觀察患者的呼吸頻率與呼吸幅度。如懷疑舌后墜引起的氣道梗阻，應(yīng)行托下頜手法，必要時放置口咽或鼻咽通氣管；同時應(yīng)增加吸氧流量或經(jīng)麻醉面罩給予高濃度氧。必要時囑內(nèi)鏡醫(yī)師退出內(nèi)鏡。

如果患者脈搏血氧飽和度低于85％，應(yīng)立即處理。如采取上述措施后仍無效，則應(yīng)給予輔助或控制呼吸，必要時行氣管內(nèi)插管或放置喉罩。第十六頁，共31頁。麻醉/鎮(zhèn)靜實施—并發(fā)癥的處理2反流與誤吸

無論固體或液體誤吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、氣道痙攣、吸入性肺不張和吸入性肺炎等嚴(yán)重后果。因此應(yīng)采取措施來減少胃內(nèi)容物和提高胃液ｐＨ值；

一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)徹底吸引；同時立即使患者處于頭低足高位，并改為右側(cè)臥位，因受累的多為右側(cè)肺葉，如此可保持左側(cè)肺有效的通氣和引流；靜脈注射地塞米松10mg或甲強龍40mg，必要時應(yīng)及時行氣管內(nèi)插管，在纖維支氣管鏡明視下吸盡氣管內(nèi)誤吸液體及異物，行機械通氣，糾正低氧血癥第十七頁，共31頁。34心動過緩低血壓

心率降至50次/分以下時，可予阿托品0.5mg靜注，無效時可追加，必要時給予異丙腎上腺素。

快速輸液擴容，可給予麻黃素10mg靜注，可重復(fù)使用，必要時應(yīng)用去氧腎上腺素。麻醉/鎮(zhèn)靜實施—并發(fā)癥的處理第十八頁，共31頁。復(fù)蘇期防范病人墜床及摔倒1．第Ⅰ期：又稱鎮(zhèn)痛期，從麻醉開始，到睫毛反射消失、意識消失為止。

2．第Ⅱ期：又稱興奮期，從意識消失至出現(xiàn)深快而規(guī)律的呼吸為止。表現(xiàn)呼吸、循環(huán)、反射及肌張力興奮亢進。本期禁止任何刺激。

3．第Ⅲ期：又稱外科麻醉期，從規(guī)律的呼吸開始至呼吸麻痹為止。

4．第Ⅳ期：又稱延髓麻痹期，呼吸、循環(huán)先后相繼停止，需心肺復(fù)蘇搶救。第十九頁，共31頁。二、我院麻醉科開展無痛胃腸鏡麻醉第二十頁，共31頁。

病人無痛內(nèi)鏡就診流程

醫(yī)生開單內(nèi)鏡導(dǎo)診臺護士預(yù)約

診療當(dāng)天，麻醉醫(yī)生病情評估，簽字，收費麻醉醫(yī)生提前評估麻醉護士完成靜脈留置針躺在內(nèi)鏡室診療車，接監(jiān)護，吸氧麻醉醫(yī)生麻醉，記錄麻醉單病人睜眼，護工轉(zhuǎn)運PACU病情特殊麻醉護士觀察復(fù)蘇病人麻醉護士評估病人，護工扶送到外面候診廳休息半小時，離院第二十一頁，共31頁。第二十二頁，共31頁。第二十三頁，共31頁。第二十四頁，共31頁。第二十五頁，共31頁。第二十六頁，共31頁。第二十七頁，共31頁。鎮(zhèn)痛藥配制0.9%NaCl250ml舒芬太尼50ug*5支