兒科培訓(xùn)-神經(jīng)影像頭部影像檢查方法

及影像解剖顱骨平片（正側(cè)位）目前主要用于顱骨骨折和顱骨腫瘤OML線：0.0mm+100mm頭部MRI腦斷面解剖軸位定位象I－－S冠狀位定位象A－－P矢狀位定位象R－－L鞍區(qū)解剖腦血管影像解剖MRA、DSA、CTA腦底動脈環(huán)（willi’s環(huán)）正常表現(xiàn)正常成人，皮層（灰質(zhì)）密度略高，CT值約40HU左右，髓質(zhì)（白質(zhì)）密度略低，CT值約30HUU左右正常影像表現(xiàn)正常成人腦皮層（灰質(zhì)）信號在T1上略低，在T2上略高；正常成人腦髓質(zhì)（白質(zhì)）信號在T1上略高，在T2上略低。鐵質(zhì)沉著：齒狀核、紅核、黑質(zhì)、蒼白球等處從新生兒開始，到老年一直進行。生理性鈣化包括：10歲以下小兒較成人少見松果體鈣化，9歲以下少見，表現(xiàn)為小顆粒樣鈣化，單發(fā)多見，亦可多發(fā)，一般小于10mm。韁聯(lián)合鈣化，位于松果體前幾毫米靠近三腦室，10歲以后出現(xiàn)呈C形鈣化。脈絡(luò)叢鈣化，見于側(cè)腦室三角區(qū)呈顆粒樣鈣化，3歲即可出現(xiàn)，但9歲以前不常見。腦鐮、小腦幕、巖床韌帶和床間韌帶、蛛網(wǎng)膜粒凹硬膜鈣化偶見。小兒髓鞘發(fā)育的影像學(xué)表現(xiàn)髓鞘包繞于神經(jīng)纖維周圍，起到保護軸索、幫助傳遞神經(jīng)沖動的作用。主要成份是鱗脂（80%)和蛋白質(zhì)。正常髓鞘形成是在生后3－6個月開始，有規(guī)律的動態(tài)發(fā)展9－12個月向周圍發(fā)展3歲基本形成以后緩慢發(fā)展，至青春期成熟。髓鞘形成的過程是鱗脂含量變化的過程是評價腦成熟的一個重要指標(biāo)大腦白質(zhì)分為三個區(qū)：中央?yún)^(qū)：大腦腳、腦干、丘腦、基底節(jié)、小腦蚓部中間區(qū)：介于二者之間的區(qū)域外圍區(qū)：皮層和皮層下白質(zhì)大腦白質(zhì)的分區(qū)中央?yún)^(qū)，外圍區(qū)和中間區(qū)根據(jù)其信號變化，分為5個期。I期，新生兒期。II期，生后1－6個月。III期，生后6－9個月。IV期，生后9－12個月。V期，生后12－18個月。90%的腦髓鞘化發(fā)生在2歲以內(nèi)。髓鞘形成從中心至周圍，從背側(cè)至腹側(cè)，從尾端向頭側(cè)發(fā)展。髓鞘形成的分期Ⅰ期：新生兒期新生兒100%屬此期。出生時灰白質(zhì)含水量相同，均為90%左右，中間及外圍區(qū)均呈高信號，兩者間信號區(qū)別不大，中央?yún)^(qū)為低信號。新生兒期（40W）T2WI出生14天Ⅱ期：生后1～6個月1個月~6個月的嬰兒，88%屬于II期。皮層內(nèi)有成熟的髓鞘形成，白質(zhì)內(nèi)水分較高中間區(qū)仍為高信號，呈樹枝狀分布外圍區(qū)為低信號中央?yún)^(qū)仍為低信號。（50天）T2-WI生后3個月Ⅲ期：出生后6～9個月出生后6～9個月屬III期。此時，白質(zhì)內(nèi)的水分逐漸下降，并有髓鞘形成，因為髓鞘化是從腦的后方向前發(fā)展，所以此期枕葉的中間區(qū)與外圍區(qū)開始呈等信號，額、顳葉的中間區(qū)仍為高信號，中央?yún)^(qū)為低信號。Ⅳ期：生后9個月～12個月生后9個月～12個月屬此期，也稱等信號期。由于白質(zhì)內(nèi)髓鞘化逐漸成熟，以及水分的下降，中間區(qū)信號下降，與外圍區(qū)相似，均呈等信號，中央?yún)^(qū)為稍低信號。等信號期V期：生后12個月~18個月12個月~18個月94%屬此期；18個月~2歲100%屬此期。亦稱灰白質(zhì)信號倒轉(zhuǎn)期。隨月齡增長大腦深部白質(zhì)內(nèi)水分降低，水分比灰質(zhì)少，外圍區(qū)皮質(zhì)漸變薄，白質(zhì)信號區(qū)逐漸擴大。此期中間區(qū)（白質(zhì)）呈低信號，外圍區(qū)（灰質(zhì)）與中央?yún)^(qū)呈中等信號。生后12個月，反轉(zhuǎn)期足月新生兒嬰兒腦髓鞘發(fā)育髓鞘化過程在T1WI上呈高信號，T2WI上為低信號；6～8個月以前主要在T1WI上觀察，6個月以后主要在T2WI上觀察。主要觀察區(qū)域：(1)幕下結(jié)構(gòu)：小腦上中下腳，小腦白質(zhì)，腦干；(2)幕上結(jié)構(gòu)：基底節(jié)區(qū)，內(nèi)囊，丘腦，胼胝體，半卵圓中心白質(zhì)、灰質(zhì)，額、頂、枕、顳葉的深部白質(zhì)。髓鞘形成的順序①從尾側(cè)向頭側(cè)，從背側(cè)向腹側(cè)進行；②從中央到外周；③皮質(zhì)先于白質(zhì)；④感覺神經(jīng)束先于運動神經(jīng)束；⑤白質(zhì)的放射神經(jīng)束先于連合神經(jīng)束。1天1個月5個月T1高信號：放射冠中央、大腦腳、視束、橋腦、內(nèi)囊后肢、丘腦腹外側(cè)、小腦上蚓部、小腦上、下腳。生后1-2個月：由放射冠向中央前后回擴展，小腦中腳及深部白質(zhì)開始出現(xiàn)高信號，持續(xù)到4個月，橋腦背側(cè)高信號向腹側(cè)擴展生后4-5個月：內(nèi)囊髓鞘化是由后向前，4-5個月時內(nèi)囊前支高信號更明顯，胼胝體膝部開始出現(xiàn)高信號。生后7-8個月：額葉出現(xiàn)明顯高信號。視放射的髓鞘化達枕葉邊緣，顳葉也可見少量高信號。8個月9個月10個月12個月18個月生后9-10個月：視放射的髓鞘化達枕葉邊緣，顳葉也可見少量高信號。生后12個月：髓鞘化高信號達額葉的邊緣，顳葉中心也出現(xiàn)高信號。2歲：接近成人。

髓鞘發(fā)育異常的判斷：

由于MRI可以在活體上對神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育過程作動態(tài)觀察，為判斷神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育或衰退(老化)發(fā)生在何年齡提供了依據(jù)。如在某年齡階段不出現(xiàn)相應(yīng)部位的T1加權(quán)高信號即示神經(jīng)髓鞘發(fā)育遲緩。I期（新生兒）T2中央黑T1中央白中間區(qū)、外圍區(qū)相等II期(1-6月)中間區(qū)白中央?yún)^(qū)、外圍區(qū)T2黑III期(6-9月)頂枕部中間區(qū)、外圍區(qū)白質(zhì)等信號。中央?yún)^(qū)T2黑IV期(9-12月)等信號期中間區(qū)、外圍區(qū)白質(zhì)等信號。中央?yún)^(qū)T2黑V期(12-18月)反轉(zhuǎn)期中間區(qū)T2黑外圍區(qū)、中央?yún)^(qū)等信號。幼兒白質(zhì)髓鞘化過程——總結(jié)神經(jīng)系統(tǒng)基本病變腦水腫腦萎縮腦積水腦軟化高顱壓血管源性腦水腫T2WIT1WICT平掃CT增強細胞毒性腦水腫間質(zhì)性腦水腫阻塞性腦積水交通性腦積水常壓性腦積水三聯(lián)征：智力減退、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁外部性腦積水新生兒顱骨發(fā)育較腦快，可以出現(xiàn)腦室、腦池增寬現(xiàn)象，被診斷為外部性腦積水，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者頃向?qū)⒅穸?。腦軟化腦萎縮小腦橋腦橄欖萎縮先天畸形胎兒時期發(fā)育停滯或發(fā)育異常所致的疾病。中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形約占全身1/3。中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程背側(cè)誘導(dǎo)腹側(cè)誘導(dǎo)神經(jīng)元增殖神經(jīng)元移行器官化過程髓鞘化過程一、器官形成障礙：1、神經(jīng)管閉合障礙：胼胝體發(fā)育異常、Chiari、丹瓦綜合征、脊柱裂；2、憩室形成性疾病：前腦無裂畸形；視隔發(fā)育不良3、神經(jīng)元移行異常：巨腦回畸形、腦裂畸形、腦灰質(zhì)異位。4、神經(jīng)元增生障礙：腦小畸形、一側(cè)大腦半球發(fā)育不全5、先天性破壞性腦畸形：積水性無腦畸形、腦穿通畸形。二、組織發(fā)生障礙1、神經(jīng)皮膚綜合癥：結(jié)節(jié)性硬化、神經(jīng)纖維瘤病、顱面血管瘤綜合征2、先天性腦腫瘤：參見先天性腦腫瘤部分3、先天性腦血管病：參見腦血管性病變部分三、細胞發(fā)生障礙：先天性代謝疾病、腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、神經(jīng)元變性四、其他發(fā)育異常：未分類或其他腦發(fā)育畸形胼胝體發(fā)育不良正常CTMR矢狀位MR軸位輕者無癥狀，重者視覺障礙、觸覺障礙、精神障礙、癲癇或腦積水胼胝體發(fā)育不良伴脂肪瘤丹瓦綜合癥（Dandy-Walker)多在2歲前發(fā)病，發(fā)育遲緩；高顱壓癥狀；共濟失調(diào)或痙攣步態(tài)；外展神經(jīng)麻痹小腦蚓部及四腦室頂發(fā)育異常，中孔側(cè)也閉鎖，四腦室擴張，繼發(fā)梗阻性腦積水蛛網(wǎng)膜囊腫可以是先天性的，也可以是感染、外傷等引發(fā)。部位、大小決定臨床表現(xiàn)。大腦皮層發(fā)育不良無腦回畸形智力障礙、癲癇發(fā)作；多小腦回畸形精神異常；無腦回畸形大腦表面光滑多小腦回畸形典型的鵝卵石征Chiari’s畸形年長后出現(xiàn)癥狀：額枕部疼痛、步態(tài)不穩(wěn)、吞咽困難、眼震、共濟失調(diào)。5㎜診斷標(biāo)準(zhǔn)I型－脊髓空洞II型－脊膜膨出腦灰質(zhì)異位癥小灶異位，頑固性癲癇；大灶性，精神呆滯、癲癇發(fā)作。室管膜下型皮層下型CT略高密度M12Y,左側(cè)肢體偏癱進行加重9月，逐漸出現(xiàn)球麻痹癥狀，吞咽困難，左側(cè)腱反射亢進，近段時間行為異常，智力下降，肢體無力僵直。眼科可見特征K-F環(huán)。病理：遺傳性，銅代謝異常，在腦、肝、腎、角膜上沉積影像：肝硬化表現(xiàn)、豆?fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃?wilson’s病)神經(jīng)纖維瘤NF常染色體顯性遺傳性疾病起源于神經(jīng)鞘細胞的良性周圍神經(jīng)瘤樣增生多系統(tǒng)受累：神經(jīng)纖維瘤多發(fā)或伴全身其它表現(xiàn)時應(yīng)考慮本病。典型表現(xiàn)：皮膚色素沉著皮膚纖維瘤顱神經(jīng)、周圍神經(jīng)纖維瘤骨骼、血管、內(nèi)分泌異常廣泛顱內(nèi)病變：腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、神經(jīng)纖維瘤NF-I型占90%皮膚色素斑虹膜Lisch結(jié)節(jié)：起源于神經(jīng)脊的色素細胞虹膜錯構(gòu)瘤不同類型的神經(jīng)纖維瘤NF-II型中樞型神經(jīng)纖維瘤病神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)鞘瘤膠質(zhì)瘤腦膜瘤腦血管病腦出血腦梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血AVMMoya-MoyaHIE出血高血壓腦出血、腦外傷性血腫、新生兒VK缺乏性出血……腦內(nèi)、硬膜下、硬膜外均可新鮮出血CT值70HU左右，高密度隨著吸收，密度漸降，邊界模糊血腫吸收過程：CT表現(xiàn)：密度、邊界、大小臨床：面色蒼白、意識障礙、前囟飽滿、煩躁不安等影像：蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫晚發(fā)性VK缺乏顱內(nèi)出血血腫MRI血腫在MR上表現(xiàn)復(fù)雜

氧合血紅蛋白（HB02）

脫氧血紅蛋白（DHB）

正鐵血紅蛋白（MHB）

含鐵血黃素（Fer)女，69歲，突然昏迷3小時。MRI平掃＋增強，疑為腫瘤第三天復(fù)查CT，示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。超急性期腦出血MRI表現(xiàn)復(fù)雜！血腫，亞急性期，所有序列均為高信號自發(fā)性、創(chuàng)傷性：血液流入蛛網(wǎng)膜下腔病因：動脈瘤、動脈靜脈畸形、腫瘤、血液病……1周以內(nèi)，CT相應(yīng)部位高密度→漸消失1周以后，MR相應(yīng)部位高信號→至數(shù)月MRA或DSA可確定病因蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血靠腦溝信號判斷，早期CT較好3天－1周以后，MRI表現(xiàn)為沿腦溝分布的高信號后交通動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血鞍旁巨大動脈瘤MR平掃及MRACT、DSA增未檢出病變MR特殊信號“T2黑環(huán)”（陳舊性出血）可以確診海綿狀血管瘤或隱匿性動脈瘤左額葉動靜脈畸形癲癇發(fā)作、腦出血等大腦動脈靜脈畸形（AVMs)大腦中動脈主干閉塞，局部側(cè)枝循環(huán)形成可合并多種腦血管?。耗X出血、腔梗、大面積腦梗死等。CTA、MRA、DSA可明確診斷。煙霧?。╩oya-moya)病因：高血壓、動脈硬化、糖尿病、高粘血癥、其它部位栓子脫落……病理：

血流中斷→細胞膜缺氧

→細胞內(nèi)水分增加→細胞毒性腦水腫（6小時內(nèi)出現(xiàn)）

→細胞壞死（12小時開始）

→血管源性腦水腫（1－5天達高峰）

→神經(jīng)組織壞死→巨噬細胞浸潤→

2周時水腫減輕→膠質(zhì)增生肉芽生成→壞死組織液化→

1個月形成囊腔其它一些相關(guān)概念：分水嶺腦梗死、超早期腦梗死、出血性腦梗死、腔隙性腦梗死、大面積腦梗死腦梗死24小時以內(nèi)CT無幫助典型CT表現(xiàn)為：低密度、貫穿皮髓質(zhì)、楔形模糊效應(yīng)期：發(fā)病2周時，呈等密度1個月后形成軟化灶：水樣密度，病因難以確定MRI表現(xiàn)為：T1低信號、T2高信號男，78歲，右手無力4小時CT及常規(guī)MRI檢查均未見異常DWI發(fā)現(xiàn)病灶。MRI，超早期腦梗死女，52歲，突然發(fā)生右半身偏癱3小時頭部CT、MRI普通成像T1、T2均未見異常。DWI示左側(cè)顳頂葉大片狀高信號，貫穿皮髓質(zhì)。MRA示左側(cè)大腦中動脈主干閉塞。是指在圍產(chǎn)期窒息而導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害。臨床診斷：要有明確的宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后窒息史生后12小時或24小時內(nèi)出現(xiàn)異常神經(jīng)癥狀：意識障礙，原始反射，肌張力，呼吸異常，驚厥等。常并發(fā)吸入性肺炎、顱內(nèi)出血、腦水腫、腦實質(zhì)壞死及腦積水。HIE：新生兒缺血缺氧性腦病CT主要表現(xiàn)腦實質(zhì)內(nèi)低密度灶，腦灰白質(zhì)對比模糊，常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦出血。出血吸收后，可引起腦膜粘連，后期可見腦積水重度者可見大腦半球腦實質(zhì)彌漫性低密度，而腦干、基底節(jié)及小腦半球密度相對較高，這種密度差別，CT上稱之為反轉(zhuǎn)征腦室變窄，甚至消失，提示腦水腫程度重，腦組織腫脹，可見顱縫增寬，灰白質(zhì)界面模糊，CT提示預(yù)后不良。HIE的CT表現(xiàn)男，20天，煩躁、嘔吐、驚厥2天CT發(fā)現(xiàn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血、灰白質(zhì)界限模糊，腦室受壓變窄，顱縫分離。2個月后復(fù)查：腦軟化灶、腦萎縮等后期改變。輕度：腦實質(zhì)內(nèi)低密度區(qū)分布在1～2個腦葉；中度：腦實質(zhì)內(nèi)低密度區(qū)范圍超過2個腦葉；重度：腦實質(zhì)內(nèi)彌漫性廣泛的低密度影，多合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血。HIE的CT分度HIE輕度HIE中度HIE中度HIE重度CT：目的只是確定病變范圍，是否合并出血生后3～12天頭顱CT影像不宜評估HIE的預(yù)后對于腦損害，3－4周檢查CT較好腦白質(zhì)CT值小于18HU或腦實質(zhì)正常與病變組織密度差值大于5HU時，即可作出診斷，CT值的變化可作為評估治療效果以及預(yù)后的重要標(biāo)志。早產(chǎn)兒（尤＜35周胎齡者）由于：腦內(nèi)含水量高缺乏髓鞘形成造成腦白質(zhì)低密度是一個正常發(fā)育過程而非腦水腫的表現(xiàn)。早產(chǎn)兒CT值不可靠。早產(chǎn)兒HIE的CT表現(xiàn)：室管膜下、腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化的存在。MRI表現(xiàn)主要包括：腦水腫、腦出血、腦室旁梗塞等也可見到灰白質(zhì)界限不清，皮層下高信號出血區(qū)或幕上、幕下蛛網(wǎng)膜下腔出血。MRI對小局灶性缺血灶敏感性較CT強：急性期T1WI陰性，T2WI高信號；DWI可早期檢出。慢性期為T1WI等信號、T2WI高或低信號。HIE的MRI表現(xiàn)另一例，頭部CT未見異常MRI：Flair示側(cè)腦室體旁多發(fā)病灶；DWI可見新鮮病灶1個月后復(fù)查未見異常。MRI顯示腦水腫敏感，所以，有學(xué)者建議HIE常規(guī)MRI檢查適宜生后2～4周DWI是診斷早期HIE最敏感的影像檢查而DWI可早期診斷HIE并揭示其生理病理學(xué)演變規(guī)律有明顯優(yōu)勢。但其信號維持時間3～5天，所以DWI在一周內(nèi)使用。MRI因具有