冠心病的防治與教育生命所托健康所系---了解冠心病-全面、有效地防治冠心病2020/11/32動脈粥樣硬化—全身性疾病/全球挑戰(zhàn)

腦—心臟—足

卒中心肌梗死

間歇跛行

2020/11/33心血管疾病死亡2010年世界衛(wèi)生組織報告：17,000,00080％分布在低中等收入國家2020年預(yù)計死亡增加50％ 25,000,00019,000,000在發(fā)展中國家2020/11/34心血管疾病死亡2000---2020死因排序心肌梗死第5位第1位腦卒中第6位第4位心血管死亡率北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭東歐、俄羅斯、中國、印度2020/11/35心臟和冠狀動脈心臟是一個強而有力的泵，通過復(fù)雜的動脈及靜脈網(wǎng)將血液輸送到所有重要的器官。心臟、動脈和靜脈處于良好的狀態(tài)是非常重要的輸送血液去心臟的動脈稱作冠狀動脈冠狀動脈發(fā)生病變，即稱為冠心病2020/11/362020/11/37營養(yǎng)心肌的血管-冠狀動脈2020/11/38心梗發(fā)生時的危害2020/11/392020/11/310冠心病是怎樣發(fā)生的？營養(yǎng)心肌的血管-冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊形成導(dǎo)致血管狹窄，灌注心肌的血流受到限制，心肌需氧與供氧的不平衡而導(dǎo)致心肌缺血-心絞痛。在冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊的基礎(chǔ)上，斑塊破裂、血栓形成或持續(xù)的血管痙攣，使血管急性閉塞，嚴重心肌缺血達半小時即發(fā)生心肌梗死。2020/11/311冠心病是怎樣發(fā)生的？急性心肌梗死：在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈急性閉塞。不穩(wěn)定型心絞痛：冠狀動脈粥樣硬化斑塊的進展、斑塊破裂、微血栓形成、痙攣等。穩(wěn)定型心絞痛：冠狀動脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的冠狀動脈狹窄。2020/11/312泡沫細胞脂紋輕度病變動脈瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂動脈粥樣硬化的進程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化的發(fā)展進程2020/11/313斑塊2020/11/3142020/11/3152020/11/3162020/11/317冠狀動脈破裂斑塊

致命性血栓斑塊破裂處

形成血栓的脂質(zhì)核心

膠原纖維帽2020/11/3182020/11/3192020/11/3202020/11/3212020/11/322哪些人易患冠心??？吸煙 肥胖少運動高血壓糖尿病冠心病陽性家族史血酯代謝異常年齡（男性>55歲，女性>65歲）2020/11/323冠心病常見類型根據(jù)病理生理的不同分為：1、隱匿性或無癥狀型冠心病2、心絞痛3、心肌梗死4、缺血性心肌病5、猝死2020/11/324根據(jù)發(fā)病特點和治療原則分為：慢性冠脈病，也稱慢性缺血綜合癥；包括：穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病、隱匿性冠心病。急性冠脈綜合征，包括：不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。2020/11/325心絞痛的臨床表現(xiàn)疼痛：勞力性或靜息性左胸痛、胸骨后痛、上腹部痛、臂痛、腕部或下頜痛。伴隨癥狀：胸悶、憋氣等。持續(xù)時間：20分鐘以內(nèi)，且含服硝酸甘油3-5分鐘緩解。2020/11/326急性心肌梗死臨床表現(xiàn)疼痛：勞力性或靜息性左胸痛、胸骨后痛、上腹部痛、臂痛、腕部或下頜痛。伴隨癥狀：呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐、眩暈等。持續(xù)時間：20分鐘以上，且含服硝酸甘油不緩解。2020/11/327胸痛后該做些什麼？立即停止活動含服硝酸甘油如含服硝酸甘油不緩解者應(yīng)盡快就診醫(yī)院

希望能及時就診于有心導(dǎo)室-已經(jīng)開展心臟介入治療的醫(yī)院2020/11/328胸痛的鑒別診斷胸痛不一定是心絞痛心肌缺血時并不一定都有胸痛，亦有無痛者需要和以下疾病鑒別： 胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎、肋軟骨炎、反流性食道炎、頸椎病、心臟神經(jīng)官能癥等2020/11/329冠心病-急性心肌梗死的診斷癥狀心電圖（重視動態(tài)演變）心肌酶 需要迅速診斷，并立即開始心肌再灌注治療。2020/11/330冠心病心絞痛的診斷癥狀心電圖（特別是胸痛時的心電圖）平板運動試驗心肌核素顯像冠狀動脈造影術(shù)2020/11/331

冠狀動脈造影術(shù)*冠狀動脈造影術(shù)----冠心病診斷的金標準能夠直接、準確顯示冠狀動脈及分支的解剖及病理改變。*冠造的目的：明確診斷、病變程度為選擇治療手段提供科學依據(jù)療效的驗證冠心病的確診2020/11/332冠心病的治療方法對急性心肌梗死的治療：盡早開通與梗死相關(guān)的冠狀動脈，保護心肌細胞、縮小梗死面積、保護左室功能、降低死亡率。對不穩(wěn)定型心絞痛的治療：控制癥狀、穩(wěn)定斑塊，減少心肌梗死的發(fā)生。對穩(wěn)定型心絞痛的治療：減少胸痛的發(fā)生，控制危險因素，減慢斑塊的進展。2020/11/333冠心病治療方法選擇依據(jù)臨床情況(急性心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛、心功能等)單支或多支血管病變病變性質(zhì)(鈣化、分叉、長彌漫、恒性閉塞、左主干)合并癥(糖尿病、高血壓、腎衰、肝功能受損)病人及家屬意見病人年齡經(jīng)濟因素2020/11/334冠心病治療方法選擇希望提高全民族對冠心病的了解，從而選擇最有效的預(yù)防及治療冠心病的方法，減少心臟事件的發(fā)生，降低死亡率；提高生活質(zhì)量、延長壽命。2020/11/335急性心肌梗死治療的方法

-再灌注心肌的治療溶栓療法直接球囊擴張術(shù)及支架置入術(shù)補救性球囊擴張術(shù)及支架置入術(shù)延遲性球囊擴張術(shù)及支架置入術(shù)

盡早、充分、持久地開放與梗死相關(guān)的血管2020/11/336AMI溶栓治療-意義

減少梗死面積，改善左室功能，提高生存率。

提高對AMI的診斷水平，積極盡早實施靜脈溶栓治療。

時間就是心肌，時間就是生命2020/11/337常用的溶栓藥物尿激酶鏈激酶rt-PA(組織型纖溶酶原激活劑）葡激酶給藥途徑：靜脈排除使用溶栓藥物的禁忌癥，然后盡快使用，越早使用，挽救瀕臨死亡的心肌越多。2020/11/338溶栓后冠狀動脈血管再通根據(jù)臨床表現(xiàn)即可以判斷溶栓的藥物是否將血栓溶解或部分溶解判斷冠狀動脈再通的指標： 胸痛緩解 心電圖ST段的回落 心肌酶譜CK峰值前移 再灌注性心律失常2020/11/339AMI溶栓治療-不足點再通率60-80%，再通后仍有殘余狹窄；50-56%患者溶栓后冠脈的血流可達TIMI3級，而TIMI2級血流雖然達再通標準，但死亡率下降不明顯，再梗塞率高；溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)或冠脈再閉塞率為15-20%；出血并發(fā)癥1-2%；部分病人因溶栓禁忌癥而不能接受溶栓治療。2020/11/340冠狀動脈成形術(shù)經(jīng)皮穿刺冠狀動脈球囊擴張術(shù)PTCAPTCA+支架術(shù)--即經(jīng)外周動脈穿刺、插管，使用球囊導(dǎo)管擴張狹窄的冠狀動脈后置入支架，達到血流暢通的目的

操作簡單、創(chuàng)傷小、時間短、并發(fā)癥少 PTCA及支架置入能更有效地、持久地開通血管、達到心肌再灌注的目的2020/11/341什么是PTCA(經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈球囊擴張成形術(shù))2020/11/342AMI直接PTCA適應(yīng)癥哪些患者適合做直接的PTCA？（必須具備有心導(dǎo)管室的醫(yī)院）ST段抬高的急性心肌梗死對溶栓禁忌者（出血、其他原因）心源性休克者高危、有其他合并癥者

ACC/AHAPRACTICEGUIDELINES2020/11/343AMI補救性PTCA是指對溶栓治療失敗者進行緊急PTCA。溶栓失敗者早期死亡率較高，這些病人進行補救性PTCA可以盡早地恢復(fù)再灌注挽救存活心肌。2020/11/344AMI延期PTCA對溶栓治療血管再通者在溶栓后2-7天對殘余狹窄病變進行的PTCA。目的是減少日后反復(fù)心肌缺血，恢復(fù)左室功能。2020/11/345AMI冠狀動脈支架植入術(shù)

-優(yōu)點冠狀動脈支架植入術(shù)后獲得較大的管腔，血管壁較平滑，可減少血栓形成提高冠狀動脈儲備能力降低再狹窄率合并使用抗血小板制劑，明顯減少了亞急性血栓形成和出血并發(fā)癥2020/11/346PTCA及支架術(shù)后的處理所有患者長期口服阿司匹林80-300mg/天所有患者合并使用其他抗血小板聚集藥物：如抵克利得250mg,2次/天.部分患者術(shù)后需用肝素繼續(xù)并嚴格控制其他危險因素2020/11/347冠狀動脈搭橋術(shù)冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG）：是一個普通而有效的治療方法，它能夠使血管橋跨越冠狀動脈的狹窄區(qū)域并供應(yīng)遠端心肌的血運。血管橋取自您的胸廓內(nèi)動脈、橈動脈或腿部大隱靜脈，血管橋一端連接（吻合）到主動脈根部，遠端吻合到狹窄冠狀動脈病變的遠段，而胸廓內(nèi)動脈近端保留，遠端縫到病變冠狀動脈的遠端。2020/11/348通俗地說：冠狀動脈搭橋就是取您的胸廓內(nèi)動脈或腿部的大隱靜脈，偶爾血管橋也會來自身體的其他部分（如僥動脈）靜脈血管，縫合連接（吻合）主動脈根部和病變冠狀動脈的遠端，從而代償冠狀動脈給心肌完成。什么是冠狀動脈搭橋(CABG)2020/11/349為什幺需要做PTCA/CABG？介入或搭橋后能夠增加冠狀動脈血流，提高生活質(zhì)量：1、減少或終止心絞痛2、減少心臟事件的發(fā)生3、增強活動耐力4、并且能夠延長壽命2020/11/350冠心病藥物治療調(diào)脂治療：舒降之等B-受體阻滯劑：倍他樂克等抗血小板聚集的藥物：阿司匹林等硝酸酯類：硝酸甘油等抗凝血酶藥：肝素鈣離子拮抗劑：合心爽等嚴格進行冠心病的二級預(yù)防2020/11/351定義：在已有冠心病的患者，通過全方位控制危險因素，積極治療預(yù)防其心血管事件的發(fā)生。冠心病二級預(yù)防2020/11/352冠心病的危險因素血脂異常高血壓糖尿病肥胖吸煙少活動陽性的冠心病家族史2020/11/353總死亡率和膽固醇的關(guān)系膽固醇水平(mg/dl)摘自KlagMJetal,NEngJMed328(5):313-318,1993隨訪40年的死亡率2020/11/354血清膽固醇和冠心病的關(guān)系2020/11/355冠心病二級預(yù)防－脂質(zhì)代謝紊亂ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy(4S):

隨機、雙盲、安慰劑對照

4444例病人，OMI；年齡35－70歲

辛伐他汀10－40mg/d，平均隨訪5.4年 一級終點：CHD死亡率和總死亡率2020/11/3564SGroup.Lancet.1994;344:1383-1389.*P<0.00001.?95%CI:-27to-54.

?P=0.003.4S研究：北歐新伐他汀生存研究-25-358-42?-30?-34-45-40-35-30-25-20-15-10-50510對象: 4,444

(81%男,19%女)年齡范圍:35-70歲平均TC基線值:261m/dL平均LDL-C基線值:188mg/L時間:5年g干預(yù):辛伐他汀20-40mg/日TCLDL-CHDL-C%+

*非致死性心梗/冠心病死亡冠心病死亡所有原因死亡d2020/11/357舒降之4S研究顯示，在心肌梗塞后和心絞痛患者舒降之使壽命延長總死亡危險性-30%中風危險性-30%冠心病死亡危險性-42%糖尿病患者的冠心病死亡危險性-55%2020/11/358他汀類藥物調(diào)血脂以外的作用：

抗炎作用

對中心脂質(zhì)的消耗和穩(wěn)定作用? 加強纖維帽

抑制血小板血栓的形成和沉積? 降低致血栓的反應(yīng)

冠心病二級預(yù)防－脂質(zhì)代謝紊亂2020/11/359血脂控制目標對于有冠心病或有糖尿病的患者，血脂要嚴格控制在：總膽固醇<180mg/dl(4.68mmol/l)低密度脂蛋白膽固醇<100mg/dl(2.6mmol/l)甘油三酯<150mg/dl(1.7mmol/l)高密度脂蛋白膽固醇>40mg/dl(0.9mmol/l)

要堅持飲食控制及降血脂的藥物治療，并配合運動鍛煉。2020/11/360中國國家血脂異常防治建議2020/11/361危險因素的控制:血壓臨床益處：31項臨床試驗中3個薈萃分析的總結(jié)減少：

-致命和非致命中風 39-42% -致命和非致命心肌梗死 8-14% -血管性死亡 18-21% -總死亡 11-12%2020/11/362危險因素的控制:血壓目標:血壓<140/90mmHg若心肌梗死后，

糖尿病：

目標<130/85mmHg(JNCVI報告)建議:

首先改善生活方式控制體重體育鍛煉限鹽適當限制飲酒3月后血壓未達到目標者增加藥物治療2020/11/363NationalDiabetesDataGroup.DiabetesinAmerica.2nded.NIH;1995.糖尿病患者的動脈粥樣硬化占所有糖尿病死亡率的80%75%死于冠狀動脈粥樣硬化25%死于腦血管與外周血管疾病占所有糖尿病并發(fā)癥住院率的75%以上超過50%的新診斷糖尿病患者有冠心病2020/11/364對糖尿病患者嚴格控制血糖通過飲食控制和藥物治療達到以下目標：空腹血糖<=110mg/dl餐后2小時血糖<=180mg/dl糖化血紅蛋白<7%2020/11/365二級預(yù)防:生活方式的改變減肥飲食控制及體育活動相配合戒煙特別在冠心病的下列人群強調(diào)生活方式的改變

高血壓高甘油三脂糖尿病2020/11/366吸煙高達25%可避免的心血管死亡與吸煙有關(guān)可引起LDL-C氧化修飾可增加血管收縮可損傷動脈壁的內(nèi)皮層2020/11/367危險因素的控制:吸煙戒煙所能帶來的益處：

－總死亡率的下降5年:46%(六個臨床研究的總結(jié))10年:35%(C.A.S.S.)2020/11/368危險因素的控制:體育活動

臨床試驗數(shù)量病人總數(shù)

降低:總死亡率心血管病死亡率致命性再梗猝死O’Conner試驗Oldridge試驗 22 104554 4347