心力衰竭合并心律失常藥物治療第1頁/共22頁心力衰竭（簡稱心衰）是指心肌收縮舒張能力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織灌注不足，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。心衰為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，可并發(fā)各種類型的心律失常，各種心律失常又可誘發(fā)心衰，加重病情并影響預后，因此對心衰合并心律失常的患者應加以重視并給與及時有效的治療。心力衰竭第2頁/共22頁心衰發(fā)生心律失常的機制十分復雜，結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)是發(fā)病基礎(chǔ)。心衰時鉀、鈉和鈣通道等超極化激活的非選擇性陽離子通道和鈣載體、連接蛋白表達、參與動作電位的蛋白均會產(chǎn)生改變引起心律失常，稱為致心律失常重構(gòu)。藥物毒性、電解質(zhì)紊亂、缺血、缺氧、神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)、物理壓力等均參與其中，起誘發(fā)作用。心肌細胞結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)心臟前后負荷的增加導致室壁張力增加和心臟擴張，改變心肌細胞的電生理特性，心肌細胞的擴張導致了動作電位時程的改變，不應期縮短，易產(chǎn)生心律失常。心衰時心肌受損、膠原纖維排列扭曲和破裂，形成了心肌細胞的不均一性，也為心律失常提供了形態(tài)學基礎(chǔ)。神經(jīng)激素的作用心衰患者交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）都處于激活狀態(tài)，增強心肌收縮力及促進水鈉潴留。應用利尿劑、血管擴張劑和正性肌力藥也使內(nèi)分泌系統(tǒng)進一步紊亂。外周循環(huán)兒茶酚胺濃度升高刺激α和β腎上腺受體、激活RAAS導致心肌重塑是心律失常的基礎(chǔ)。過多的兒茶酚胺還可通過提高心肌自律性、改變傳導性和不應期導致心律失常。另外這2個系統(tǒng)都可以通過收縮血管作用來改變心臟負荷狀態(tài)等機械因素而律失常。心衰伴發(fā)心律失常的機制第3頁/共22頁心衰合并心律失?；颊?，往往合并感染、高血壓、冠心病、糖尿病、肺部疾病等，其發(fā)作往往與這些疾病有關(guān)，并影響心衰的預后和治療。因此，心律失常處理首先要治療基礎(chǔ)疾病，改善心功能。心衰的治療第4頁/共22頁急性心衰是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生惡化，可以突然起病或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重，以急性左心衰為常見。近十余年，盡管對于慢性心衰的基礎(chǔ)和臨床研究已取得長足進步，但急性左心衰的循證醫(yī)學證據(jù)仍匱乏，治療基本無變動，仍基于臨床經(jīng)驗或?qū)＜乙庖?。急性心衰?頁/共22頁急性心衰處理要點：（1）初始治療包括經(jīng)鼻導管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、袢利尿劑、毛花甙C、氨茶堿等。（2）初始治療仍不能緩解病情的患者，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴張藥和縮血管藥。（3）病情嚴重或有血壓持續(xù)降低（<90mmHg）甚至心源性休克者，應在血流動力學監(jiān)測下進行治療。（4）非藥物治療，包括主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、機械通氣支持、血液凈化、心室機械輔助裝置以及外科手術(shù)。急性心衰處理要點第6頁/共22頁對于非急性心衰患者，2013美國心力衰竭指南首次提出了一個新的術(shù)語"Guideline-DirectedMedicalTherapy",即GDMT,可譯為"遵指南藥物治療".這一術(shù)語的提出,旨在強調(diào)心衰患者的心血管病的治療在沒有禁忌證時,要盡可能遵循指南進行，這將使患者達到最大程度獲益。非急性心衰第7頁/共22頁（1）利尿劑：利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，消除心衰時的水鈉潴留。合理利用利尿劑是各種有效治療心衰措施的基礎(chǔ)。如利尿劑用量不足造成液體潴留，降低血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的反應，增加使用p受體阻滯劑的風險。不恰當?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會導致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂的風險。指南推薦藥物-1第8頁/共22頁（2）ACEI:ACEI是被證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學證據(jù)積累最多的藥物，是公認的治療心衰的基石和首選藥物，所有左室射血分數(shù)（LVEF）下降的心衰患者必須切終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。指南推薦藥物-2第9頁/共22頁（3）β受體阻滯劑：由于長期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受體功能受損，β受體阻滯劑治療可恢復β1受體的正常功能。多個大型臨床試驗證實β受體阻滯劑治可降低心衰患者的猝死率。LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者除非有禁忌證或不能耐受，需終生應用。指南推薦藥物-3第10頁/共22頁（4）醛固酮受體拮抗劑：衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。加用醛固酮拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用。有研究表明，此類藥物可能與β受體阻滯劑一樣，可降低心衰患者的猝死率。LVEF≤35%或已使用ACEI[或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）]和β受體阻滯劑仍持續(xù)有癥狀，以及AMI后、LVEF≤40%,有心衰癥狀或既往有糖尿病史患者，推薦使用。指南推薦藥物-4第11頁/共22頁（5）ARB:可阻斷血管緊張素Ⅱ與AngⅡ的Ⅰ型受體（AT1R）結(jié)合，從而阻斷或改善因AT1R過度興奮導致的不良反應，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進細胞壞死凋亡等?；具m應證與ACEI相同，用于不能耐受ACEI的患者。指南推薦藥物-5第12頁/共22頁（6）地高辛：洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細胞膜Na+-K+-ATP酶，使細胞內(nèi)鈉水平升高，促進鈉鈣交換，提高細胞內(nèi)鈣水平，發(fā)揮正性肌力作用。使用地高辛可改善心衰患者血流動力學，但其總病死率的影響為中性。適用于慢性射血分數(shù)降低的心衰已應用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的心房顫動（簡稱房顫）患者尤為適合。

指南推薦藥物-6第13頁/共22頁（7）依伐布雷定：是心臟竇房結(jié)起搏電流的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制竇房結(jié)起搏電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動的頻率，從而減慢心率。由于心率減慢，舒張期延長，冠狀動脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。適用于竇性心律、射血分數(shù)降低的心衰患者。使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達到推薦劑量，心率仍≥70次/min,并持續(xù)有心衰癥狀（NYHAⅡ~Ⅳ級）者，可加用依伐布雷定。指南推薦藥物-7第14頁/共22頁（8）聯(lián)合應用：ACEI和β受體阻滯劑的聯(lián)用可產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應，使死亡危險性進一步下降。ACEI與醛固酮受體拮抗劑兩者聯(lián)合進一步降低慢性心衰患者的病死率，但要嚴密監(jiān)測血鉀水平。ACEI、受體阻滯劑基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥聯(lián)用應成為射血分數(shù)降低心衰的基本治療方案。指南推薦藥物-8第15頁/共22頁在上述治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同類型心律失常，選用相應的藥物。急性心衰合并心律失常會使病情惡化，因此急性心衰中心律失常應及時糾正。因存在心力衰竭，急診情況下慎用β受體阻滯劑，禁用Ⅰ類抗心律失常藥（如普羅帕酮），禁用索他洛爾和非二氫吡啶類鈣拮抗劑，因其負性肌力作用可加重心衰。用于心衰的抗心律失常藥物有胺碘酮和利多卡因。胺碘酮對心臟功能的抑制及促心律失常作用小，不但能控制和減少快速性室性心律失常，還可降低心力衰竭猝死的發(fā)生，如無禁忌證，是心力衰竭患者合并快速性室性心律失常的首選治療藥物。

心衰伴竇性心動過速、非陣發(fā)性交界性心動過速，處理以減慢心室率為主，重在基礎(chǔ)疾病和心衰的治療。心衰伴心律失常的治療第16頁/共22頁房室結(jié)折返性心動過速和旁路參與的房室折返性心動過速，首先可采用刺激迷走神經(jīng)方法，如深吸氣后屏氣同時用力做呼氣動作（Valsalva法），或用壓舌板等刺激咽喉部產(chǎn)生惡心感嘗試。如無效，可應用胺碘酮、洋地黃類藥物。食管心房調(diào)搏可用于所有室上性心動過速患者，特別適用于因各種原因無法用藥者。伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者，應使用電復律終止發(fā)作。心衰伴心律失常的治療第17頁/共22頁對于房顫，至今還沒有明確的證據(jù)顯示在心衰患者維持竇性心律比控制心室率更能降低心衰的發(fā)病率和病死率。但心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動力學障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血時應立即電復律。如病情尚穩(wěn)定，則選用胺碘酮靜脈復律或維持竇性心律。心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選洋地黃類藥物，也可靜脈緩慢注射胺碘酮，其目的是減慢心率，而不是復律。心衰伴心律失常的治療第18頁/共22頁心衰患者頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏很常見，應著重抗心衰治療，如有低鉀血癥，應補鉀和鎂，一般不選用抗心律失常藥物。急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，無論單形或多形性，血流動力學大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復律糾正。室顫患者電除顫后需加用胺碘酮預防復發(fā)。心衰伴心律失常的治療第19頁/共22頁緩慢性心律失常是指竇性心動過緩、竇性靜止、傳導阻滯等以心率減慢為特征的疾病。輕者可無癥狀，嚴重的心動過緩可造成低血壓、心絞痛、心力衰竭加重、暈厥等。如血流動力學不受影響，則無需特殊處理。造成血流動力學障礙的嚴重緩慢心律失常，如三度房室傳導阻滯、二度Ⅱ型房室傳導阻滯以及心室率<50次/min的竇性心動過緩應用藥物治療（如阿托品、異丙腎上腺素）無效時，應盡早實