北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科王東藥理營(yíng)養(yǎng)素研究及臨床應(yīng)用——全合一+時(shí)代精選課件“互聯(lián)網(wǎng)+”2015年3月5日，第十二屆全國(guó)人大第三次會(huì)議開(kāi)幕李克強(qiáng)總理提出制定“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)計(jì)劃精選課件2016年，馬云拿下400家城市醫(yī)院，又一場(chǎng)新變革即將到來(lái)？“互聯(lián)網(wǎng)+未來(lái)醫(yī)院”精選課件“全合一+護(hù)航肝膽胰——肝膽外科臨床營(yíng)養(yǎng)高峰論壇”精選課件危重患者營(yíng)養(yǎng)與代謝支持觀念的改變提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)滿足蛋白質(zhì)、維生素、微量元素的需要

而不必只滿足熱量的需要利用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)達(dá)到藥物的效果，而不單是營(yíng)養(yǎng)作用轉(zhuǎn)變營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)治療自1960s發(fā)展至今PNEN低氮低熱卡免疫營(yíng)養(yǎng)glutamine,fishoil藥物營(yíng)養(yǎng)Pharmaconutrition精選課件藥理營(yíng)養(yǎng)素--具有免疫藥理作用的營(yíng)養(yǎng)素以特定方式增強(qiáng)免疫細(xì)胞的應(yīng)答能力，維持適度的免疫反應(yīng)，調(diào)控細(xì)胞因子產(chǎn)生和釋放，減輕過(guò)度炎癥反應(yīng)，維持腸道屏障功能。藥理營(yíng)養(yǎng)素ω-3FA（Fishoil）Glutamine（谷氨酰胺）Arginine（精氨酸）Nucleotides（核苷與核苷酸）膳食纖維益生元、益生菌精選課件最初有關(guān)魚油可能有益健康的證據(jù)源于在格陵蘭愛(ài)斯基莫人中的研究格陵蘭愛(ài)斯基莫人通過(guò)日常飲食攝入大量魚油，其心肌梗塞、哮喘和糖尿病的發(fā)病率均低于相應(yīng)丹麥人群。

Ref.Kromanetal.EpidemiologicstudiesintheUpernavikdistrict,Geenland.ActaMedScan1980;208:401-406魚油的故事—源起精選課件魚油是指富含EPA（二十碳五烯酸）、DHA（二十二碳六烯酸）魚體內(nèi)的油脂1950年Sinclair膳食魚油與疾病間的關(guān)系1970年Dyerberg

膳食魚油的心肌保護(hù)作用1980年有關(guān)魚油作用的分子機(jī)制研究使得營(yíng)養(yǎng)藥理作用得以在臨床廣泛應(yīng)用ω-3脂肪酸認(rèn)識(shí)的發(fā)展精選課件9脂肪酸的分類及主要來(lái)源碳鏈長(zhǎng)度短鏈脂肪酸–(SCFA)–4-6C中鏈脂肪酸–(MCFA)–8-12C長(zhǎng)鏈脂肪酸–(LCFA)–>16C雙鍵數(shù)量飽和脂肪酸–

不含雙鍵–

椰子油單不飽和脂肪酸–

含有一個(gè)雙鍵–

橄欖油多不飽和脂肪酸–

含有2個(gè)以上雙鍵–

魚油第一個(gè)雙鍵位置ω-9脂肪酸(n-9)–

油酸;–

存在于植物或動(dòng)物脂肪ω-6脂肪酸,(n-6)–

亞油酸（AA）；–

主要存在于植物脂肪ω-3脂肪酸,(n-3)–α-亞麻酸,EPA,DHA;–

主要存在于深海魚油精選課件目前臨床常用的脂肪乳劑傳統(tǒng)脂肪乳劑PUFA含量不足的脂肪乳劑含有特殊類型FA及-3魚油脂肪乳劑

LCT(大豆油)

Intralipid?LCT

(大豆油/紅花油)

MCT/LCTLipovenoes?

結(jié)構(gòu)脂肪乳(MCT/LCT)

Structolipid?

橄欖油

(OO)

FO(魚油)尤文?SO/MCT/OO/FOSMOFlipid?PUFA=多不飽和脂肪酸;

FA=fattyacidsLCT=長(zhǎng)鏈甘油三酯;MCT=中鏈甘油三酯;FO=魚油；SO＝大豆油；OO=橄欖油輸入ω-6脂肪酸過(guò)高，加重炎癥反應(yīng)失衡HellerAR,etal.NewsPhysiolSci.2003;18:50-4ω-3脂肪酸主要來(lái)自魚油有調(diào)節(jié)免疫功能的作用機(jī)體ω-3脂肪酸相對(duì)不足EPA（二十碳五烯酸）生成不足競(jìng)爭(zhēng)性抑制脂氧化酶、環(huán)氧化酶抗炎因子減少（LTB5和PG3系列）打破炎癥反應(yīng)平衡ω-6脂肪酸主要來(lái)自動(dòng)物和植物脂肪主要用于提供能量輸入ω-6脂肪酸比例過(guò)高AA（花生四烯酸）生成過(guò)多促炎因子增加（LTB4和PG2系列）12亞油酸54%油酸26%棕櫚酸9%硬脂酸3%alpha-亞麻酸

8%C18:2ω6目前市售脂肪乳劑ω-6/ω-3脂肪酸比例一般為7:1人體生理狀態(tài)下ω-6和ω-3脂肪酸的比例為4:1母乳中ω-6和ω-3脂肪酸的比例也為4:1精選課件2:1-4:1是最佳的ω-6和ω-3脂肪酸輸入比例MayerK,etal.CurrOpinClinNutrMetabCare.2008;11(2):121-7.2:1-4:17:11:1不可預(yù)計(jì)的促炎和抗炎效應(yīng)促炎和抗炎效應(yīng)達(dá)到平衡抗炎效應(yīng)明顯機(jī)體免疫力降低機(jī)體免疫力達(dá)到最佳狀態(tài)用于某些免疫疾病的治療ω-6：ω-3脂肪酸比例1GrimmHetal.JPEN1994;18:417-4212GrimmHandKrausA.ArchSurg2001;386:369-3763MorlionBJetal.ClinNutr1997;16(S1):494FürstPandKuhnKS.ClinNutr2000;19:7-145AdolphM.ClinNutr2001;20(S4):11-4

根據(jù)臨床和試驗(yàn)性研究，ESPEN指南推薦

-6/-3脂肪酸的推薦比值大約為2:1

到4:1BragaM,etal.Clin

Nutr.2009;28(4):378-386ω-3多不飽和脂肪酸影響炎癥的機(jī)制效應(yīng)相關(guān)機(jī)制減少白細(xì)胞趨化減少一些化學(xué)介質(zhì)（如LTB4）的生成下調(diào)化學(xué)介質(zhì)的受體表達(dá)減少粘附分子的表達(dá)，降低白細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用下調(diào)粘附因子基因表達(dá)（通過(guò)NFkB、PPAR-γ等）減少花生四烯酸(AA)的生成降低細(xì)胞膜上的AA含量抑制AA代謝減少AA衍生物的生成降低細(xì)胞膜上的AA含量增加EPA的生成增加細(xì)胞膜上的EPA含量增加EPA和DHA的生物的生成增加細(xì)胞膜上的EPA和DHA含量增加resolvins和protectins的生成增加細(xì)胞膜上的EPA和DHA含量減少炎性細(xì)胞因子的生成下調(diào)炎性細(xì)胞因子的基因表達(dá)（通過(guò)NFkB、PPAR-γ等）降低T細(xì)胞的反應(yīng)性膜筏的瓦解（通過(guò)在細(xì)胞膜的特定區(qū)域提高EPA和DHA的含量）CalderPC.Omega‐3polyunsaturatedfattyacidsandinflammatoryprocesses:nutritionorpharmacology?[J].Britishjournalofclinicalpharmacology,2013,75(3):645-662.王瑾,于健春,康維明,等.魚油脂肪乳劑對(duì)炎癥的影響及其臨床應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2011,31(4):354-357.尤文?的來(lái)源和主要成分深海魚類，如：鱈魚、鯡魚、鯖魚、毛鱗魚、羅非魚、金槍魚、沙文魚、太平洋針魚、磷蝦、鮭魚等提煉出來(lái)的脂肪酸主要來(lái)源主要成分EPA和DHA，它們屬于長(zhǎng)鏈、多不飽和、

-3脂肪酸腸外營(yíng)養(yǎng)添加尤文?，減輕過(guò)度炎癥反應(yīng)MayerK,etal.CurrOpinClinNutrMetabCare.2006;9(2):140-8.Hyper-inflammation(過(guò)度炎癥反應(yīng))Effectiveimmuneresponse(適度炎癥反應(yīng))Immuneparalysis(免疫抑制）)輸入ω-3脂肪酸后SIRS：全身炎癥反應(yīng)綜合征CARS：代償性抗炎反應(yīng)綜合征Hyper-inflammation(過(guò)度炎癥反應(yīng))Effectiveimmuneresponse(適度炎癥反應(yīng))Immuneparalysis(免疫抑制）)輸入ω-6脂肪酸過(guò)多時(shí)ω-3脂肪酸對(duì)炎癥起到雙相調(diào)節(jié)作用，縮短炎癥反應(yīng)時(shí)間如何達(dá)到最佳的2:1-4:1脂肪酸輸入比例——簡(jiǎn)易的“1+1補(bǔ)脂方案”，無(wú)需調(diào)整現(xiàn)有PN劑量LCT（英脫利匹特?

）MCT/LCT（力能?

）力文?

卡文?(含20%LCT)10%20%30%10%20%20%20%20%脂肪乳規(guī)格（ml）500250250500250250255340加入尤文?量(ml)100100100100100100100100-6/-3比值3:13:14:12:12:12:13:14:1Dataonfile.精選課件在急性重癥胰腺炎患者的腸外營(yíng)養(yǎng)中應(yīng)用-3脂肪酸能夠降低炎癥反應(yīng)并且減少全身性疾病的后遺癥前瞻、隨機(jī)、雙盲研究,n=40,腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)5天腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)5天的患者中，應(yīng)用魚油組C反應(yīng)蛋白(CRP)的水平明顯低于對(duì)照組Wangetal,JPENJParenterEnteralNutr2008精選課件JiangZM,etal.BrJSurg.2010;97(6):804-9.*68%SIRS發(fā)生率一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，共包括203例胃腸腫瘤手術(shù)患者。*P=0.04顯著降低胃腸腫瘤術(shù)后SIRS發(fā)生率顯著縮短PD術(shù)后患者住院時(shí)間ZhuX,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2013;37(2):236-242.該隨機(jī)對(duì)照研究，納入胰十二指腸切除術(shù)患者76例，分為尤文?組（n=38）和對(duì)照組（n=38），觀察兩組患者預(yù)后情況，結(jié)果顯示：與常規(guī)PN組相比，尤文?組顯著縮短術(shù)后患者住院時(shí)間。顯著降低重癥患者死亡率HellerARetal.CritCareMed.2006;34(4):972-9.n.s.n.s.P=0.0027P<0.0001P<0.0001P<0.0001-70-60-50-40-30-20-1001020?%死亡率（SAPSII預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)）外科手術(shù)（n=255）腹部SIRS/膿毒癥（n=276）非腹部SIRS/膿毒癥（n=16）多發(fā)創(chuàng)傷（n=59）重型顱腦損傷（n=18）合計(jì)（n=661）一項(xiàng)前瞻、多中心研究，共包括661例重癥患者應(yīng)用尤文?后腹部膿毒癥，多發(fā)創(chuàng)傷和重型顱腦損傷等疾病患者的死亡率顯著降低。腸外營(yíng)養(yǎng)添加魚油脂肪乳，保護(hù)重要器官功能deMeijerVE,GuraKM,MeiselJA,etal.Parenteralfishoilmonotherapyinthemanagementofpatientswithparenteralnutrition–associatedliverdisease[J].ArchivesofSurgery,2010,145(6):547-551.WangX,LiW,LiN,etal.ω-3FattyAcids–SupplementedParenteralNutritionDecreasesHyperinflammatoryResponseandAttenuatesSystemicDiseaseSequelaeinSevereAcutePancreatitis:ARandomizedandControlledStudy[J].Journalofparenteralandenteralnutrition,2008,32(3):236-241.HellerAR,R?sselT,GottschlichB,etal.Omega‐3fattyacidsimproveliverandpancreasfunctioninpostoperativecancerpatients[J].Internationaljournalofcancer,2004,111(4):611-616.降低肝酶，逆轉(zhuǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝?。≒NALD）2010年《ArchSurg》（外科學(xué)進(jìn)展）上的一篇綜述總結(jié)了40例PNALD患者，認(rèn)為使用魚油后肝功能損傷得以逆轉(zhuǎn)縮短血液透析時(shí)間2008年《JPEN》（腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雜志）上的一項(xiàng)包括40例重癥急性胰腺炎患者的隨機(jī)、雙盲研究，發(fā)現(xiàn)添加魚油能夠顯著提高氧合指數(shù)（P＜0.05）、縮短血液透析時(shí)間（18±2.3天vs26±3.4天，P＜0.05）降低血脂肪酶水平2004年《IntJCancer》（國(guó)際腫瘤雜志）上的一項(xiàng)包括44例胰腺相關(guān)腫瘤術(shù)后患者的前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究，發(fā)現(xiàn)添加尤文?能夠顯著降低血脂肪酶濃度（0.6±0.1vs0.4±0.1μmol/L，P＜0.05），同時(shí)顯著降低ASAT、ALAT、膽紅素等肝功能指標(biāo)（P＜0.05）改善氧合，降低機(jī)械通氣率2004年《ClinNutr》（臨床營(yíng)養(yǎng)）上的一項(xiàng)包括249例ICU患者的回顧性臨床研究，發(fā)現(xiàn)添加尤文?能夠顯著降低機(jī)械通氣的使用率（31%vs17%，P＜0.05）腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝損害(parenteralnutrition-associatedliverdisease，PNALD)1.PNALD是與PN相關(guān)的肝膽異常疾病，從簡(jiǎn)單的脂肪變性到膽汁淤積、膽石癥、肝纖維化、肝硬化、門靜脈高壓、晚期肝臟疾病。2.脂肪變性普遍發(fā)生在成年人群中，肝內(nèi)膽汁淤積經(jīng)常出現(xiàn)在新生兒和嬰兒中，在這些年輕的患者中，早期發(fā)生膽汁淤積，肝功能損傷進(jìn)展很快。3.PNALD患病率在不同的文獻(xiàn)中是不同的：嬰兒：40%-60%新生兒（因小腸功能障礙需長(zhǎng)期PN）：達(dá)85%15%晚期肝臟疾病精選課件時(shí)間/研究者研究對(duì)象病人情況治療過(guò)程結(jié)論2005年Gura16y

boyasoyallergyPN-dependentEFADDose：5timesofdosePNfishoil腸外魚油單一療法不僅可以提供充足的必須氨基酸，還可以預(yù)防甚至扭轉(zhuǎn)病人已患的必需氨基酸缺乏癥；強(qiáng)調(diào)了其安全性及耐受性。2006年Gura2infantsPNALDDose：1g/kg/dPNfishoil腸外魚油脂肪乳劑：劑量1g/Kg/d

不會(huì)造成必需氨基酸的缺乏，甚至不需任何的腸營(yíng)養(yǎng)2007年Gura12y

boyPNALDhypertriglyceridemiaDose：1g/kg/dPNfishoil3weeks腸外魚油脂肪乳劑可以引起EFAD及高甘油三酯血癥的臨床、生化改善。2008年Gura18infants

PNALDPNfishoil

VScontemporarystandardofcare7weeksVS44weeks2deathsand0transplantsVS7deathsand2transplants與現(xiàn)有的治療PNALD的方法相比，劑量為1g/kg/d

的腸外魚油脂肪乳劑單一療法更安全有效。迄今為止：8篇關(guān)于腸外魚油脂肪乳劑治療PNALD的報(bào)道精選課件時(shí)間/研究者研究對(duì)象病人情況治療過(guò)程結(jié)論2008年Ekemaaterminfantmidgutvolvulus

cholestasis、severehyperbilirubinemiaand

coagulopathyfishoilmonotherapyDose：1.5g/kg/dcholestasisresolvedafter8months腸外魚油脂肪乳劑單一療法可以改善膽汁淤積等癥狀2009年Diamond12infantsPNALD4patients（completerevolution）receivingcombinationtherapy5patientsswitchedtofishoiltherapy3liver–smallboweltransplants.腸外魚油脂肪乳劑單一療法與聯(lián)合傳統(tǒng)的大豆油基礎(chǔ)的脂肪乳劑治療相比，單一療法顯得更有效。2009年CalhounandSullivan1infantmidgutvolvulusseverePNALDIntralipidmonotherapyfishoilmonotherapyDose：1g/kg/d2monthsserumbilirubinlevel：decresed7months：nomal腸外魚油脂肪乳劑優(yōu)于傳統(tǒng)的脂肪乳劑。2009年Cheung4

preterminfantsSevere

PNALDReceivingIntralipidatadosageof3g/kg/dswitchedtoparenteralfishoilmonotherapy

Dose:1g/kg/d3patientscholestasisresolved

2patientsweanoffPN1patientsmultiorganfailure腸外魚油脂肪乳劑可以有效的逆轉(zhuǎn)PNALD，即使病人有多臟器的疾病。精選課件魚油脂肪乳的Meta分析(一)ChenB,ZhouY,YangP,etal.SafetyandEfficacyofFishOil–EnrichedParenteralNutritionRegimenonPostoperativePatientsUndergoingMajorAbdominalSurgeryAMeta-AnalysisofRandomizedControlledTrials[J].JournalofParenteralandEnteralNutrition,2010,34(4):387-394.顯著降低術(shù)后感染發(fā)生率2010年發(fā)表在JPEN上的薈萃分析，總結(jié)了1997-2008年間的7項(xiàng)RCT研究，包括539例術(shù)后患者，分析術(shù)后感染情況(包括敗血癥、肺炎、切口膿腫、腹腔膿腫、泌尿系感染等)，結(jié)果顯示：腸外營(yíng)養(yǎng)添加尤文?

，顯著降低術(shù)后感染發(fā)生率，使術(shù)后感染發(fā)生率下降幅度達(dá)39%39%術(shù)后感染發(fā)生率*P=0.04*ChenB,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2010;34(4):387-94.精選課件PradelliL,MayerK,MuscaritoliM,etal.n-3fattyacid-enrichedparenteralnutritionregimensinelectivesurgicalandICUpatients:ameta-analysis[J].CritCare,2012,16(5):R184.魚油脂肪乳的Meta分析(二)有利于減少感染發(fā)生率PradelliL,MayerK,MuscaritoliM,etal.n-3fattyacid-enrichedparenteralnutritionregimensinelectivesurgicalandICUpatients:ameta-analysis[J].CritCare,2012,16(5):R184.有利于縮短ICU停留時(shí)間PradelliL,MayerK,MuscaritoliM,etal.n-3fattyacid-enrichedparenteralnutritionregimensinelectivesurgicalandICUpatients:ameta-analysis[J].CritCare,2012,16(5):R184.有利于縮短住院時(shí)間ManzanaresW,DhaliwalR,JurewitschB,etal.ParenteralFishOilLipidEmulsionsintheCriticallyIllASystematicReviewandMeta-Analysis[J].JournalofParenteralandEnteralNutrition,2013:0148607113486006.魚油脂肪乳的Meta分析(三)有利于降低危重癥患者的死亡率ManzanaresW,DhaliwalR,JurewitschB,etal.ParenteralFishOilLipidEmulsionsintheCriticallyIllASystematicReviewandMeta-Analysis[J].JournalofParenteralandEnteralNutrition,2013:0148607113486006.有利于降低危重癥患者的感染發(fā)生率ManzanaresW,DhaliwalR,JurewitschB,etal.ParenteralFishOilLipidEmulsionsintheCriticallyIllASystematicReviewandMeta-Analysis[J].JournalofParenteralandEnteralNutrition,2013:0148607113486006.有利于縮短危重癥患者的機(jī)械通氣時(shí)間ManzanaresW,DhaliwalR,JurewitschB,etal.ParenteralFishOilLipidEmulsionsintheCriticallyIllASystematicReviewandMeta-Analysis[J].JournalofParenteralandEnteralNutrition,2013:0148607113486006.LiNN,ZhouY,QinXP,etal.Doesintravenousfishoilbenefitpatientspost-surgery?Ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrials[J].ClinicalNutrition,2014,33(2):226-239.魚油脂肪乳的Meta分析(四)有利于減少感染并發(fā)癥LiNN,ZhouY,QinXP,etal.Doesintravenousfishoilbenefitpatientspost-surgery?Ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrials[J].ClinicalNutrition,2014,33(2):226-239.有利于縮短住院時(shí)間LiNN,ZhouY,QinXP,etal.Doesintravenousfishoilbenefitpatientspost-surgery?Ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrials[J].ClinicalNutrition,2014,33(2):226-239.使用時(shí)機(jī)——術(shù)前盡早添加尤文?，更多臨床獲益TsekosE,ReuterC,StehleP,etal.Perioperativeadministrationofparenteralfishoilsupplementsinaroutineclinicalsettingimprovespatientoutcomeaftermajorabdominalsurgery[J].ClinicalNutrition,2004,23(3):325-330.*P<0.02：StandardTPNVSFishoilperiop研究結(jié)果顯示：在術(shù)前2-3天開(kāi)始進(jìn)行含魚油的腸外營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后患者的死亡率顯著降低同時(shí)，在術(shù)前2-3天開(kāi)始進(jìn)行含魚油的腸外營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后患者使用機(jī)械通氣的比例顯著降低；住院時(shí)間顯著縮短*1+1補(bǔ)脂方案，節(jié)省治療費(fèi)用PradelliL,etal.ClinicalNutrition.2014;33(5):785-792.該研究基于意大利ICU患者人群和文獻(xiàn)數(shù)據(jù)建立一種離散事件模型，用于評(píng)估歐洲四國(guó)（意大利、法國(guó)、德國(guó)、英國(guó)）添加魚油脂肪乳與標(biāo)準(zhǔn)PN兩者的成本效益。結(jié)果顯示：非ICU外科患者節(jié)省醫(yī)療花費(fèi)561-1762歐元，ICU患者節(jié)省醫(yī)療花費(fèi)3972-4897歐元。WuGH,etal.ClinicoeconOutcomesRes.