第六章胃癌胃癌（gastriccancer）系指源于胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，主要是胃腺癌。胃癌占胃部惡性腫瘤的95%以上。2008年全球新診斷出胃癌近100萬例，病死人數(shù)74萬，分別居全部惡性腫瘤診斷病例的第4位和惡性腫瘤病死率的第2位。雖然胃癌全球總發(fā)病率有所下降，但2／3胃病例分布在發(fā)展中國家。地理分布上，以日本、中國等東亞國家高發(fā)。胃癌在我國仍是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在不同地區(qū)之間有很大差異，北方高于南方，農(nóng)村高于城市。男性胃癌的發(fā)病率和死亡率高于女性，55-70歲為高發(fā)年齡段。全國平均年死亡率約為16/10萬（男性21/10萬，女性10/10萬），近年死亡率下降并不明顯?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】在不良環(huán)境、飲食及Hp等多種因素作用下，COX-2及生長因子（表皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-a等介導(dǎo)發(fā)生持續(xù)慢性炎癥，按照Correa描述的腸型胃癌的發(fā)生順序，由慢性炎癥一萎縮性胃炎一萎縮性胃炎伴腸化一異型增生而逐漸向胃癌演變。在此過程中，胃黏膜細(xì)胞增殖和凋亡之間的正常動(dòng)態(tài)平衡被打破，基因發(fā)生突變；與胃癌發(fā)生相關(guān)的癌基因，如ras基因、c-myc和bcl-2舌化；抑癌基因包括野生型p53、APC、DCC等受抑，胃上皮細(xì)胞過度增殖又不能啟動(dòng)稠亡信號(hào)，逐漸進(jìn)展為胃癌。（一）環(huán)境和飲食因素第一代到美國的日本移民胃癌發(fā)病率下降約25%，第二代下降約50%，至第三代發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性與當(dāng)?shù)孛绹用裣喈?dāng)。故環(huán)境因素在胃癌發(fā)生中起重要作用。此外火山巖地帶、高泥碳土壤、水土含硝酸鹽過多、微量元素比例失調(diào)或化學(xué)污染等可直接或間接經(jīng)飲食途徑參與胃癌的發(fā)生。流行病學(xué)研究提示，多吃新鮮水果和蔬菜可降低胃癌的發(fā)生。經(jīng)常食用霉變食品、咸菜、腌制煙熏食品以及過多攝人食鹽，可增加危險(xiǎn)性。長期食用含硝酸鹽較高的食物后，硝酸鹽在胃內(nèi)被細(xì)菌還原成亞硝酸鹽，再與胺結(jié)合生成致癌物亞硝胺。此外，慢性胃炎及胃部分切除者胃酸分泌減少有利于胃內(nèi)細(xì)菌繁殖。老年人因泌酸腺體萎縮常有胃酸分泌不足，有利于細(xì)菌生長。胃內(nèi)增加的細(xì)菌可促進(jìn)亞硝酸鹽類致癌物質(zhì)產(chǎn)生，長期作用于胃黏膜將導(dǎo)致癌變。（二）感染因素Hp感染與胃癌有共同的流行病學(xué)特點(diǎn)，胃癌高發(fā)區(qū)人群Hp感染率高；Hp抗體陽性人群發(fā)出胃癌的危險(xiǎn)性高于陰性人群。1994年世界衛(wèi)生組織下屬的國際癌腫研究機(jī)構(gòu)將Hp感染定為人類I類（即肯定的）致癌原。此外，EB病毒和其他感染因素也可能參與胃癌的發(fā)生。（三）遺傳因素胃癌有明顯的家族聚集傾向，家族發(fā)病率高于人群2-3倍。這可能也反映了家庭成員共有的環(huán)境因素，少數(shù)胃癌屬“遺傳性胃癌易感綜合征”。浸潤型胃癌有更高的家族發(fā)病傾向，提示該型與遺傳因素有關(guān)。甚至出現(xiàn)腹水。腹膜有轉(zhuǎn)移時(shí)也可發(fā)生腹水，移動(dòng)性濁音陽性。侵犯門靜脈或脾靜脈時(shí)有脾臟增大。有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)或可捫及VirchoWJ淋巴結(jié)，質(zhì)硬不活動(dòng)。肛門指檢在直腸膀胱凹陷可捫及腫塊?！疚哥R檢查】胃鏡檢查結(jié)合黏膜活檢，是目前最可靠的診斷手段。（一）早期胃癌好發(fā)于胃竇部及胃體部，特別是彎側(cè)，可表現(xiàn)為小的息肉樣隆起或凹陷；也可呈平坦樣，但黏膜粗糙、觸之易出血，斑片狀充血及糜爛。胃鏡下疑診者，可用美藍(lán)染色，癌性病變處著色，有助于指導(dǎo)活檢部位。放大胃鏡、窄帶光成像和激光共聚焦胃鏡能更仔細(xì)觀察細(xì)微病變，提高早期胃癌的診斷率。由于早期胃癌在胃鏡下缺乏特征性，病灶小，易被忽略，需要內(nèi)鏡醫(yī)生細(xì)致地觀察，對(duì)可疑病變多取活檢。（二）進(jìn)展期胃癌胃鏡下多可作出擬診，腫瘤表面常凹凸不平，糜爛，有污穢苔，活檢時(shí)易出血。也可呈深大潰瘍，底部覆有污穢灰白苔，潰瘍邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起，無聚合皺襞，病變處無蠕動(dòng)。當(dāng)癌組織發(fā)生于黏膜之下，在胃壁內(nèi)向四周彌漫浸潤擴(kuò)散，同時(shí)伴有纖維組織增生；當(dāng)病變累及胃竇，可造成胃流出道狹窄；當(dāng)其累及全胃，可使整個(gè)胃壁增厚、變硬，稱為皮革胃。這種黏膜下彌漫浸潤型胃癌，相對(duì)較少，胃鏡所見黏膜可無明顯病變，甚至普通活檢也常呈陰性結(jié)果。臨床疑診時(shí)，可行大塊黏膜切除，提高診斷的陽性率。胃癌病灶處的超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查可較準(zhǔn)確地判斷腫瘤侵犯深度，有助于區(qū)分早期和進(jìn)展期胃癌；還能了解有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可作為CT檢查的重要補(bǔ)充。【實(shí)喻室檢查】缺鐵性貧血較常見，若伴有糞便隱血陽性，提示腫瘤有長期小量出血。【X縷鋇餐】當(dāng)患者有胃鏡檢查禁忌證時(shí)，x線鋇餐可能發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)的潰瘍及隆起型病灶，分別呈龕影或充盈缺損，但難以鑒別其良惡性；如有黏膜皺襞破壞、消失或中斷，鄰近胃黏膜僵直，蠕動(dòng)消失，則胃癌可能性大?！驹\斷】主要依據(jù)胃鏡檢查及病理活檢。早期診斷是根治胃癌的前提，中國的胃鏡檢查已普及至鎮(zhèn)、縣級(jí)醫(yī)院，對(duì)有中上腹痛、消化不良、嘔血或黑糞者應(yīng)歿時(shí)行胃鏡檢查。對(duì)下列胃癌的高危患者應(yīng)定期胃鏡隨訪：①慢性萎縮性胃炎伴腸化或異型增生者；②良性潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2個(gè)月無效；③胃切除術(shù)后10年以上者。【并發(fā)癥】1.出血多呈嘔血或黑糞，約5%可發(fā)生難治性大出血。2.幽門或賁門梗阻可出現(xiàn)進(jìn)食困難、嘔吐、腹脹及營養(yǎng)不良等癥狀。3.穿孔較良性潰瘍少見，多見于幽門前區(qū)的潰瘍型癌?！局委煛吭缙谖赴]有淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)，可采取內(nèi)鏡治療；進(jìn)展期胃癌在沒有全身轉(zhuǎn)移時(shí)，可行手術(shù)治療；腫瘤切除后，應(yīng)盡可能清除殘胃的Hp感染。（一）內(nèi)鏡治療早期胃癌特別是黏膜內(nèi)癌，可行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopicmucosalresection，EMR)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)（圖4-6-1）。適應(yīng)于高或中分化、無潰瘍、直徑小于2cm且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。應(yīng)對(duì)切除的癌變組織進(jìn)行病理檢查，如切緣發(fā)現(xiàn)癌變或表淺型癌腫侵襲到黏膜下層，需追加手術(shù)治療。（二）手術(shù)治療對(duì)于胃癌，可采取胃部分切除術(shù)。進(jìn)展期胃癌如無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，盡可能根治性切除；伴有遠(yuǎn)處移者或伴有梗阻者，則可行姑息性手術(shù)，保持消化道通暢。外科手術(shù)切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃是目前治療進(jìn)展期胃癌的主要手段。胃切除范圍可分為近端胃切除、遠(yuǎn)端胃切除及全胃切除，切除后分別用Billorth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ及Roux-en-Y式重建消化道連續(xù)性。對(duì)那些無法通過手術(shù)治愈的患者，特別是有梗阻的患者，部分切除腫瘤后，約50a-/o患者的癥狀可獲得緩解。（三）化學(xué)治療早期胃癌何轉(zhuǎn)移灶者，術(shù)后一般不需要化療。盡管胃癌對(duì)化療不夠敏感，但術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后化療仍有一定作用。術(shù)前化療即新輔助化療可使腫瘤縮小，增加手術(shù)根治及治愈機(jī)會(huì)；術(shù)后輔助化療方式主要包括靜脈化療、腹腔內(nèi)化療、持續(xù)性腹腔溫?zé)峁嘧⒑土馨桶邢蚧煹取我凰幬锘熤贿m合于早期需要化療的患者或不能承受聯(lián)合化療者。常用藥物有5-氟尿嘧啶(5-FU)、替加氟(FT-207)、絲裂霉索(MMC)、阿霉素(ADM)、順鉑(DDP)或卡鉑、亞硝脲類(CCNU，MeCCNU)、足葉乙甙（VP-16）等。聯(lián)合化療多采用2-3種聯(lián)合，以免增加藥物毒副作用。化療失敗與癌細(xì)胞對(duì)化療藥物產(chǎn)生耐藥性或多藥耐藥性有關(guān)。（四）其他治療基礎(chǔ)及臨床前期研究表明，生長抑素類似物及COX-2抑制劑能抑制胃癌生長，改善患者生活質(zhì)量，不良反應(yīng)少，臨床療效還有待廣泛l臨床研究。其他尚包括中醫(yī)中藥治療、光動(dòng)力學(xué)治療、介入治療和營養(yǎng)支持治療等。【預(yù)后】胃癌的預(yù)后直接與診斷時(shí)的分期有關(guān)。迄今為止，手術(shù)仍然是胃癌的最主要治療手段，但