心電圖檢查——基本知識(shí)第1頁(yè)/共47頁(yè)第2頁(yè)/共47頁(yè)1、掌握標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)（重點(diǎn)）2、了解心電向量與心電圖的關(guān)系（難點(diǎn)）3、掌握心電圖各波段的組成及生理意義（重點(diǎn)）4、掌握心電圖各波段命名（重點(diǎn)）

目的與要求第3頁(yè)/共47頁(yè)歷史溯源Einthoven.Willem1860年出生，荷蘭科學(xué)家命名了心電圖的波名

研制了心電圖檢測(cè)儀

提出了“愛因托芬”三角獲得了1924年“諾貝爾生理學(xué)及醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)”1860-1927第4頁(yè)/共47頁(yè)歷史溯源

“愛因托芬”三角第5頁(yè)/共47頁(yè)歷史溯源

國(guó)際公認(rèn)了美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHC）在1954

年提出的倡議

1、12導(dǎo)聯(lián)心電圖

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVFV1、V2、V3、V4、V5、V6

2、18導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)增加了右胸V3R～V5R、左胸V7～V9第6頁(yè)/共47頁(yè)20世紀(jì)50年代北京協(xié)和醫(yī)院開始心電圖應(yīng)用

黃宛1918年生于北京，17歲考取清華大學(xué)。20歲考取協(xié)和醫(yī)學(xué)院。1947年以總分第一名的成績(jī)，赴美學(xué)習(xí)。1950年回國(guó)，和方圻教授一起，開始了心電圖的研究應(yīng)用。黃宛方圻第7頁(yè)/共47頁(yè)第一章心電圖基礎(chǔ)知識(shí)第一節(jié)心電圖臨床意義及產(chǎn)生基礎(chǔ)第8頁(yè)/共47頁(yè)（一）心電圖利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形。

周期、連續(xù)性變化（大小、方向）。反映心肌細(xì)胞的電生理特性。第9頁(yè)/共47頁(yè)二、心電圖臨床意義（能發(fā)現(xiàn)哪些問(wèn)題）

（一）識(shí)別各種心律失常（最有價(jià)值）（二）輔助診斷心房、心室肥大

（三）反映心肌缺血、心肌梗死（四）心電監(jiān)護(hù)

（五）了解藥物的療效及對(duì)心肌的影響（六）輔助診斷電解質(zhì)代謝紊亂

第10頁(yè)/共47頁(yè)三、心臟解剖及生理功能(一)心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)第11頁(yè)/共47頁(yè)(二)心肌細(xì)胞生理特性

1、自律性2、興奮性電生理特性3、傳導(dǎo)性4、收縮性第12頁(yè)/共47頁(yè)（三）心電產(chǎn)生原理a膜電位：心肌細(xì)胞內(nèi)、外電位差，是帶電離子活動(dòng)的表現(xiàn)。包括：靜息與動(dòng)作電位。第13頁(yè)/共47頁(yè)（三）心電產(chǎn)生原理1、靜息電位：又稱鉀離子平衡電位心肌細(xì)胞的靜息膜電位——極化狀態(tài)此時(shí)細(xì)胞膜外側(cè)具有正電荷（+），膜內(nèi)側(cè)具有負(fù)電荷（-），細(xì)胞內(nèi)外存在電位變化，為靜息電位（restingpotential）。此時(shí)，膜外任意兩點(diǎn)間無(wú)電位差，沒有電流產(chǎn)生，這種狀態(tài)稱為極化狀態(tài)。第14頁(yè)/共47頁(yè)

用微電極的一端刺入正常靜息狀態(tài)下的單一心肌細(xì)胞，把電位計(jì)的正極端與此微電極相連。電位計(jì)的負(fù)極端置于細(xì)胞外液中并接地，胞外液的電位為0，這時(shí)所測(cè)得的細(xì)胞內(nèi)電位約為－90mv。（三）心電產(chǎn)生原理第15頁(yè)/共47頁(yè)（三）心電產(chǎn)生原理?xiàng)l件：細(xì)胞膜內(nèi)外離子濃度差細(xì)胞膜的選擇通透性細(xì)胞內(nèi)K+濃度：細(xì)胞外=35:1細(xì)胞外Na+濃度：細(xì)胞內(nèi)=4.6:1細(xì)胞外Ca2+濃度：細(xì)胞內(nèi)=2萬(wàn):1細(xì)胞內(nèi)以A-為主，細(xì)胞外以Cl-

為主第16頁(yè)/共47頁(yè)（三）心電產(chǎn)生原理2、動(dòng)作電位：心肌細(xì)胞某處受刺激，產(chǎn)生一次快速、可擴(kuò)布性的電位變化，此為動(dòng)作電位。第17頁(yè)/共47頁(yè)（三）心電產(chǎn)生原理3除極：心肌細(xì)胞某處受刺激，膜電位部分去極化，電位至－60~－70mv(閾電位)水平時(shí)，受刺激處細(xì)胞膜的鈉通道（或快通道）開放，Na+的通透性急驟升高,內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)電位由－90mv突升到+20~+30mv。第18頁(yè)/共47頁(yè)（三）心電產(chǎn)生原理4復(fù)極：整個(gè)復(fù)極過(guò)程分為1、2、3、4期。第19頁(yè)/共47頁(yè)心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極1期復(fù)極——0期除極之后快鈉通道已失活關(guān)閉，而有瞬時(shí)性外向鉀流通道激活。鉀快速外流，細(xì)胞內(nèi)電位由+20~+30mv迅速降到0mv左右。10ms

2期復(fù)極——非常緩慢，接近零的等電位狀態(tài)，又稱平臺(tái)期。此期有Na+、Ca2+內(nèi)流和K+外流,(而鈣通道是慢通道)。三者處于平衡狀態(tài)。100~150ms第20頁(yè)/共47頁(yè)心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極

3期復(fù)極——在平臺(tái)期末,慢鈣通道關(guān)閉失活,內(nèi)向電流消失，而細(xì)胞膜對(duì)K+的通透性又顯著增加,K+迅速外流，膜內(nèi)電位迅速下降至-90mv。100~150ms.

4期復(fù)極——膜復(fù)極完畢,膜內(nèi)電位穩(wěn)定于靜息電位(-90mv)水平.此時(shí)心肌細(xì)胞依靠能量代謝，通過(guò)Na+--K+泵的作用，將細(xì)胞內(nèi)的Na+、Ca2+外運(yùn),攝回細(xì)胞處的K+。第21頁(yè)/共47頁(yè)5電偶學(xué)說(shuō)當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激時(shí)便開始除極（depolarization），此時(shí)，膜外正電荷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)外的電荷逆轉(zhuǎn)，即細(xì)胞膜外轉(zhuǎn)為負(fù)電荷，細(xì)胞膜內(nèi)轉(zhuǎn)為正電荷，產(chǎn)生動(dòng)作電位（actionpotential）。這種極化狀態(tài)的消失，叫除極。此過(guò)程中細(xì)胞膜外相鄰的一個(gè)尚未除極的部位仍帶有正電荷（+，電源）與一個(gè)已經(jīng)除極了的負(fù)電荷（-，電穴）構(gòu)成一對(duì)電偶（dipole）。除極完畢，心肌細(xì)胞開始復(fù)極（repolarization），膜兩側(cè)離子又逐步變?yōu)橥庹齼?nèi)負(fù)，直至完全恢復(fù)到原來(lái)的靜息狀態(tài)。第22頁(yè)/共47頁(yè)5電偶學(xué)說(shuō)由兩個(gè)電量相等，距離很近的正負(fù)電荷所組成的一對(duì)總體叫電偶。正電荷叫電偶的電源，負(fù)電荷叫電偶的電穴。方向規(guī)定電偶正極所指的方向?yàn)殡娕挤较?，是由電穴指向電源，兩極間連線的中點(diǎn)稱為電偶中心。第23頁(yè)/共47頁(yè)5電偶學(xué)說(shuō)＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋－－＋＋＋＋－－＋＋－－－－＋＋－＋－－－－＋＋－－＋＋－＋－－＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋除極過(guò)程復(fù)極過(guò)程除極完畢靜息狀態(tài)（極化狀態(tài)）復(fù)極完畢（復(fù)極化狀態(tài)）電偶方向電偶方向＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－

－－－－第24頁(yè)/共47頁(yè)所以從單個(gè)細(xì)胞而言，其復(fù)極波和除級(jí)波的方向是相反的第25頁(yè)/共47頁(yè)除極方向

電偶方向

為了檢測(cè)心肌細(xì)胞的電位變化及波形的形成，將電極分別放在細(xì)胞的不同的部位。當(dāng)檢測(cè)電極：①面對(duì)細(xì)胞電偶方向時(shí)，可測(cè)得正電位，描出向上的波（C）；②背離細(xì)胞電偶方向時(shí)，可測(cè)得負(fù)電位，描出向下的波（A）；③先面向細(xì)胞電偶方向后背離細(xì)胞電偶方向，可測(cè)得先正后負(fù)的波形（B）。第26頁(yè)/共47頁(yè)

注意：ECG上記錄的心室肌的除極波QRS波群的方向常與心室肌的復(fù)極波T波方向相同。心室的除極是由心內(nèi)膜面?zhèn)飨蛐耐饽っ?，心室的?fù)極是由心外膜面向心內(nèi)膜面進(jìn)行的。第27頁(yè)/共47頁(yè)

與心室壁內(nèi)外溫度差有關(guān)——溫度差學(xué)說(shuō)

由于心肌收縮時(shí)產(chǎn)生大量熱能,心外膜面因有脂肪組織,隔熱性能高，而內(nèi)膜面心肌靠近川流不息的血液,散熱性能強(qiáng),細(xì)胞外膜血供好，冠狀A(yù)從外→內(nèi)。因此，外膜下心肌溫度較內(nèi)膜下高，代謝功能旺盛，復(fù)極由外膜下心肌先開始。與心室壁壓力差異有關(guān)——壓力差學(xué)說(shuō)

當(dāng)心肌收縮時(shí)，內(nèi)膜下心肌承受壓力大，不利代謝，亦不利復(fù)極。第28頁(yè)/共47頁(yè)

除極和復(fù)極的電流是有方向的；探測(cè)電極位置（導(dǎo)聯(lián)軸方向）不同，其與電流方向之間的關(guān)系（角度）會(huì)影響波形的大小與方向。第29頁(yè)/共47頁(yè)6容積導(dǎo)電6容積導(dǎo)電容積導(dǎo)體中任一點(diǎn)的電位（V）與電偶電動(dòng)勢(shì)（E）成正比，與該點(diǎn)到電偶中心的距離（r）的平方成反比，與該點(diǎn)方位角的余弦成正比。V=E*COSθ/r2第30頁(yè)/共47頁(yè)6容積導(dǎo)電1與心肌細(xì)胞的數(shù)量成正比2與探查電極和心肌細(xì)胞之間的距離的平方成反比3與探查電極和心肌除極方向所構(gòu)成的角度有關(guān)，夾角越大，心電位強(qiáng)度越弱第31頁(yè)/共47頁(yè)

第二節(jié)心電向量與心電向量環(huán)第32頁(yè)/共47頁(yè)一、心電向量（一）概念

心肌細(xì)胞在除極和復(fù)極過(guò)程中，電偶移動(dòng)所產(chǎn)生電動(dòng)力，既有方向，又有大?。浚?，稱向量。一對(duì)電偶就是一個(gè)向量。箭矢的方向表示向量的方向，箭矢的長(zhǎng)度表示向量的大小，前端代表正電荷（電源），尾端代表負(fù)電荷（電穴）

第33頁(yè)/共47頁(yè)2、瞬間綜合心電向量：

遵循平行四邊形法則，或頭尾相接法第34頁(yè)/共47頁(yè)綜合心電向量

左室向量

右室向量

平均心電軸第35頁(yè)/共47頁(yè)三、心電向量環(huán)心臟是一立體器官，它產(chǎn)生的瞬間心電向量在空間朝向四面八方，按時(shí)間順序?qū)㈨旤c(diǎn)連接起來(lái)，形成的環(huán)形軌跡就構(gòu)成了空間心電向量環(huán)?？臻g心電向量環(huán)是一個(gè)立體圖形。它是一個(gè)有大小、方位、運(yùn)行方向的立體圖形。其大小和方向采用額面、橫面、右側(cè)面上的投影來(lái)表達(dá)。第36頁(yè)/共47頁(yè)三心電向量環(huán)第37頁(yè)/共47頁(yè)1、心房激動(dòng)——P環(huán)心房激動(dòng)時(shí)，把各瞬間向量連接起來(lái)形成的環(huán)，稱P環(huán)。第38頁(yè)/共47頁(yè)2、心室激動(dòng)——QRS環(huán)

心室除極時(shí)，把各瞬間向量連接起來(lái)形成的環(huán)，稱QRS環(huán)。第39頁(yè)/共47頁(yè)3、心室復(fù)極——T環(huán)心室電激動(dòng)恢復(fù)期（復(fù)極）各瞬間向量連接起來(lái)形成的環(huán)，稱T環(huán)。運(yùn)行方向與方位與QRS環(huán)一致。T環(huán)

后或上前或下

右左第40頁(yè)/共47頁(yè)

一個(gè)心動(dòng)周期中有三個(gè)主要空間向量環(huán)；以QRS環(huán)為例，其位于左、后、下。依心室除極先后順序，含4個(gè)主要向量（室間隔、心尖、左室、基底部）。第41頁(yè)/共47頁(yè)第42頁(yè)/共47頁(yè)空間心