心臟檢查聽診第1頁/共30頁見習(xí)七心臟聽診及血管檢查2第2頁/共30頁目的與要求掌握心臟視、觸、叩、聽及血管檢查的內(nèi)容和方法熟悉正常心音的特點(diǎn)，識別常見的、特征性的心律失常、心音改變、心臟雜音等，并了解其臨床意義掌握血壓測定方法，了解其改變的臨床意義第3頁/共30頁心臟體格檢查

Physicalexaminationoftheheart視診

inspection觸診

palpation叩診

percussion聽診

auscultation第4頁/共30頁

視診Inspection內(nèi)容胸廓畸形

心前區(qū)隆起雞胸、漏斗胸、脊柱畸形心尖搏動心前區(qū)搏動方法：環(huán)境安靜、光線充足患者取仰臥位，充分暴露胸部檢查者站在患者右側(cè)，視線與胸廓同高第5頁/共30頁觸診Palpation內(nèi)容心尖搏動、心前區(qū)搏動及劍突下搏動震顫心包摩檫感方法：右手全手掌手掌尺側(cè)示指和中指指腹并攏第6頁/共30頁叩診Percussion

確定心界大小及其形狀，心相對濁音界反映心臟實(shí)際大小。

叩診方法：間接叩診法叩診順序：先左界后右界由下而上由外向內(nèi)第7頁/共30頁聽診Auscultation怎么聽？（方法）聽哪里？（部位及順序）聽什么？（內(nèi)容）第8頁/共30頁怎么聽？（方法）

患者臥位或坐位，檢查者站于患者右側(cè)應(yīng)用聽診器聽診鐘型體件——輕放，聽診低音調(diào)聲音，（如二尖瓣舒張期隆隆樣雜音）模型體件——緊貼，濾過低音調(diào)，聽診高音調(diào)聲音（如主動嗎舒張期隆隆樣雜音）第9頁/共30頁聽哪里？（部位及順序）心臟瓣膜聽診區(qū)（5個）

二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）→心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)肺動脈瓣區(qū)→胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區(qū)→胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)→胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)→胸骨下端左緣4、5肋間聽診順序（逆時針）

二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)第10頁/共30頁聽哪里？（部位及順序）第11頁/共30頁聽什么？（內(nèi)容）聽診內(nèi)容

心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音心率heartrate每分心搏次數(shù)。

正常成人60-100次/分，<3歲兒童多超過100次/分正常成人HR>100次/分，嬰幼兒HR>150次/分——心動過速

HR<60次/分——心動過緩心律cardiacrhythm心臟跳動的節(jié)律

正常人節(jié)律規(guī)整，部分青年人竇性心律不齊（吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢）第12頁/共30頁心律失常

期前收縮

規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇。每次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮為二聯(lián)律；每兩次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮為三聯(lián)律

心房顫動特點(diǎn)為：心律絕對不齊、第一心音強(qiáng)弱不等及脈搏短絀。常見于二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓病等聽什么？（內(nèi)容）第13頁/共30頁心音heartsoundS1心室收縮開始，產(chǎn)生機(jī)制：①二、三尖瓣突然關(guān)閉、瓣葉緊張，心室收縮②半月瓣開放③心室收縮④血流沖入大血管S2標(biāo)志心室舒張開始，產(chǎn)生機(jī)制：①主動脈瓣，肺動脈瓣突然關(guān)閉②二、三尖瓣開放③心室舒張

S3心室舒張?jiān)缙冢姆垦鹤⑷胄氖?，引起室壁、腱索和乳頭肌緊張、振動

S4心室舒張末期，心房收縮時使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然振動聽什么？（內(nèi)容）第14頁/共30頁心音聽診特點(diǎn)聽什么？（內(nèi)容）S1音調(diào)低、強(qiáng)度響、歷時長、與心搏同時出現(xiàn)、心尖部最響S2音調(diào)高、強(qiáng)度較S1弱，歷時短、心底部最響S3音調(diào)輕而低，歷史短，局限于心尖部S4音調(diào)低，沉濁而弱，心尖部及其內(nèi)側(cè)明顯，病理性第15頁/共30頁心音的改變及臨床意義(強(qiáng)度、性質(zhì)及心音分裂)強(qiáng)度改變：主要受心肌收縮力、心室充盈、瓣膜位置高低、瓣膜的結(jié)構(gòu)及活動性等影響性質(zhì)改變：心音失去原有性質(zhì)，如心肌嚴(yán)重病變，S1和S2相似，形成單音律，心率增快時似”鐘擺律“或”胎心律“心音分裂：

S1和S2的兩個主要成分間的間距延長（超過0.03s)，導(dǎo)致聽診時聞及其分裂為兩個聲音

聽什么？（內(nèi)容）第16頁/共30頁額外心音extracardiacsound定義：正常心音之外聽到的附加音。分類：舒張期額外心音：奔馬律、開瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音收縮期額外心音：收縮早期噴射音或喀喇音，收縮中、晚期喀喇音醫(yī)源性額外心音：人工瓣膜音、人工起搏音聽什么？（內(nèi)容）第17頁/共30頁心臟雜音cardiacmurmur

定義：指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張過程中出現(xiàn)的異常聲音產(chǎn)生機(jī)制：由于某些原因造成血液在流動過程中發(fā)生湍流和旋渦沖擊室壁、瓣膜或血管壁等振動產(chǎn)生常見原因：1)血流加速2)瓣膜口狹窄3)瓣膜關(guān)閉不全4)異常血流通道5)心腔異常結(jié)構(gòu)6)大血管瘤樣擴(kuò)張聽什么？（內(nèi)容）第18頁/共30頁

心臟雜音的特性及聽診要點(diǎn)最響部位和傳導(dǎo)方向心動周期中的時期性質(zhì)：柔和、粗糙、吹風(fēng)樣、隆隆樣、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣等。強(qiáng)度和形態(tài)：雜音的響度及其在心動周期中的變化體位、呼吸和運(yùn)動對雜音的影響聽什么？（內(nèi)容）第19頁/共30頁

心臟雜音的臨床意義聽什么？（內(nèi)容）產(chǎn)生雜音的心臟部位有無器質(zhì)性病變器質(zhì)性雜音功能性雜音生理性雜音血流動力學(xué)改變相對性雜音雜音的臨床意義生理性雜音病理性雜音第20頁/共30頁

心包摩擦音pericardialfrictionsound

1）心前區(qū)均可聽到，以胸骨左緣3、4肋間最響

2）性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣

3）與心跳一致，聲音呈三相，即心房收縮—心室收縮—心室舒張均出現(xiàn)摩擦

4）屏住呼吸時心包摩擦音仍然存在（與胸膜摩擦音的區(qū)別）

5）見于各種感染性心包炎聽什么？（內(nèi)容）第21頁/共30頁血管檢查脈搏血壓血管雜音周圍血管征第22頁/共30頁脈搏Pulse內(nèi)容脈率：年齡、性別、運(yùn)動等脈律：反映心臟節(jié)律緊張度和動脈壁彈性強(qiáng)弱：心搏出量、脈壓、外周血管阻力脈波：無創(chuàng)脈波描記儀正常脈波、水沖脈、交替脈、奇脈、無脈方法觸診淺表動脈，如橈動脈（頸動脈、股動脈、足背動脈等），以食指、中指和環(huán)指指腹平放橈動脈搏動處，兩側(cè)對比第23頁/共30頁血壓BloodPressure,BP測量方法直接測量法

經(jīng)皮穿刺將導(dǎo)管送至周圍動脈，連接測壓系統(tǒng)，自動顯示血壓值（危重、疑難病人）間接測量法

袖帶加壓法，以血壓計(jì)測量第24頁/共30頁血壓BloodPressure,BP操作規(guī)程被檢者半小時禁煙、禁咖啡、排空膀胱，安靜休息>5分鐘坐位或仰臥位，肘部與心臟同水平氣袖下緣肘窩以上，松緊適宜聽診器膜型體件置于肱動脈搏動處充氣后緩慢放氣確定血壓數(shù)值：第一次肱動脈搏動聲對應(yīng)數(shù)值為收縮壓，聲音消失為舒張壓測量2次及以上，間隔1-2分鐘第25頁/共30頁血壓標(biāo)準(zhǔn)血壓水平的定義和分類（2010年修訂版）類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120

<80正常高值

120-139

80-89

高血壓：1級高血壓（輕度）140-159

90-992級高血壓（中度）3級高血壓（重度）160-179

≥180

100-109≥110單純收縮期高血壓≥140＜90第26頁/共30頁血壓變動的臨床意義高血壓：采用標(biāo)準(zhǔn)測量法，至少三次非同日血壓值達(dá)到或超過140/90mmHg低血壓：血壓低于90/60-50mmHg。見于休克、心肌梗死等雙側(cè)上肢血壓差別顯著：正常差別5-10mmHg，多發(fā)性大動脈炎或先天性動脈畸形等上下肢血壓差異常：正常差別20-40mmHg，主動脈縮窄或胸腹主動脈大動脈炎脈壓改變：脈壓增大>40mmHg，甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全等；脈壓縮小<30mmHg，主動脈瓣狹窄、心包積液、嚴(yán)重心衰等第27頁/共30頁動態(tài)血壓監(jiān)測ABPM血壓監(jiān)測白晝時間6AM-10AM，10PM-6AM參照標(biāo)準(zhǔn)：

24小時平均血壓值＜130/80mmHg

白晝均值＜135/85mmHg

夜間＜125/75mmHg

白晝血壓兩高峰：8AM-10AM，4PM-6PM，夜間血壓較白天下降10%—20%第28頁/共30頁血管雜音及周圍血管征靜脈雜音：右側(cè)