急性心力衰竭的液體管理第1頁(yè)/共25頁(yè)急性心力衰竭是心力衰竭患者死亡的主要原因，急性心力衰竭的治療是心血管專家討論的熱點(diǎn)，正確掌握液體管理原則，合理使用利尿劑是急性心力衰竭治療成敗的關(guān)鍵。急性心力衰竭第2頁(yè)/共25頁(yè)盡管對(duì)于急性心力衰竭的分類尚未統(tǒng)一，從液體管理角度，臨床應(yīng)首先按我國(guó)指南將急性心力衰竭分為三大類。急性心力衰竭的分類第3頁(yè)/共25頁(yè)①急性左心衰竭，又按基礎(chǔ)病因，如心肌梗死或心肌缺血、高血壓、心肌炎和心肌病、心瓣膜疾病、嚴(yán)重心律失常等進(jìn)一步分類。急性心力衰竭的分類-1第4頁(yè)/共25頁(yè)②急性右心衰竭，再按常見病因如右室梗死、大塊肺梗死和右心瓣膜疾病來(lái)區(qū)分?；颊呤羌毙?，主要根據(jù)病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征進(jìn)行綜合評(píng)估，各國(guó)指南分類各不同。急性心力衰竭的分類-2第5頁(yè)/共25頁(yè)③非心臟性原因所致的急性心衰。這一分類法著重于病因和心衰的基本類型（左心衰竭或右心衰竭）,簡(jiǎn)單明了，適合臨床實(shí)踐。急性心力衰竭的分類-3第6頁(yè)/共25頁(yè)對(duì)于急性左心衰竭患者，都應(yīng)該初步進(jìn)行四格表分級(jí)（見表1）急性左心衰竭的進(jìn)一步分類急性左心衰竭的臨床程度分級(jí)（表1）第7頁(yè)/共25頁(yè)這種分級(jí)是Forrester分級(jí)的臨床簡(jiǎn)易版，主要用于床邊快速評(píng)估。四格表法較適用于慢性心衰急性失代償患者的臨床評(píng)估，在我國(guó)應(yīng)該受到重視，特別適合于基層醫(yī)院或門急診患者。對(duì)于嚴(yán)重的急性左心衰竭患者實(shí)施微創(chuàng)檢測(cè)，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）和心臟指數(shù)（CI）等指標(biāo)進(jìn)行Forrester分級(jí)，尤其適合于CCU或ICU住院心衰患者的臨床評(píng)估。急性左心衰竭的進(jìn)一步分類第8頁(yè)/共25頁(yè)對(duì)于監(jiān)護(hù)室內(nèi)或具備有創(chuàng)監(jiān)測(cè)條件的醫(yī)院，F(xiàn)orrester分級(jí)方法評(píng)估急性左心衰竭患者非常重要，可指導(dǎo)臨床治療和療效評(píng)估，值得臨床推廣和應(yīng)用，尤其對(duì)嚴(yán)重心力衰竭或治療效果欠佳的患者，進(jìn)行Forrester分級(jí)更有臨床使用價(jià)值。以便正確診斷，合理指導(dǎo)心衰的治療（見表2）。急性心力衰竭的液體管理原則第9頁(yè)/共25頁(yè)急性心力衰竭的液體管理原則第10頁(yè)/共25頁(yè)如果患者的組織灌注正常（心臟指數(shù)CI>2.2L/min/m2），皮膚干暖，肺部無(wú)明顯肺淤血性濕羅音，屬于Forrester分級(jí)的I期，不需要給予利尿劑。急性心力衰竭的液體管理原則第11頁(yè)/共25頁(yè)如果患者的組織灌注正常（心臟指數(shù)CI>2.2L/min/m2），皮膚濕暖，肺部可聞及明顯肺淤血性濕羅音，PCWP>18mmHg,或者行PiCCO檢測(cè)測(cè)量心臟前負(fù)荷參數(shù)，如胸腔內(nèi)血容積（ITBV）、全心舒張末期容積（GEDV）等增高，屬于Forrester分級(jí)的II期，應(yīng)盡快給于快速利尿劑，減少回心血流量，減輕肺淤血。急性心力衰竭的液體管理原則第12頁(yè)/共25頁(yè)如果患者的組織灌注降低（心臟指數(shù)CI<2.2L/min/m2），皮膚干冷，肺部無(wú)明顯肺淤血性濕羅音，特別是血壓偏低者，屬于Forrester分級(jí)的III期，應(yīng)禁用利尿劑和擴(kuò)血管藥物，而應(yīng)盡早補(bǔ)充液體，適當(dāng)增加心臟前負(fù)荷，提高心臟輸出量，提升血壓，改善組織灌注。急性心力衰竭的液體管理原則第13頁(yè)/共25頁(yè)右心室梗死伴急性右心衰竭首先應(yīng)給予積極擴(kuò)容治療：706代血漿、低分子右旋糖酐或生理鹽水，約20ml/min靜滴，維持PCWP至15-18mmHg,24h總量控制約3500-5000ml.應(yīng)該強(qiáng)調(diào)急性右心衰竭補(bǔ)液的重要性，其目的是提高左心室的灌注壓，提高心輸出量，糾正低血壓狀態(tài)，改善組織灌注。急性心力衰竭的液體管理原則第14頁(yè)/共25頁(yè)若補(bǔ)液后膠體滲透壓減低，個(gè)別患者還需要增加膠體的補(bǔ)充，也可考慮補(bǔ)充白蛋白，以提高血液的膠體滲透壓。如果血壓仍偏低可配合多巴酚丁胺或多巴胺，個(gè)別患者需要用去甲腎上腺素。急性心力衰竭的液體管理原則第15頁(yè)/共25頁(yè)對(duì)于急性右心室梗死所引起的急性右心衰竭，由于常伴有下壁心肌梗死，甚至左室前壁也有缺血或梗死，左心室功能儲(chǔ)備嚴(yán)重下降，容易出現(xiàn)急性左心衰竭。這類患者補(bǔ)液應(yīng)慎重，需要嚴(yán)密檢測(cè)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。不宜盲目擴(kuò)容，以免導(dǎo)致或加重急性左心衰竭。急性心力衰竭的液體管理原則第16頁(yè)/共25頁(yè)當(dāng)有肺淤血先兆，特別在心肌梗死的3天后，由于右心室功能的快速恢復(fù)，增加右心輸出量，容易出現(xiàn)肺淤血和肺水腫。及時(shí)給予利尿劑，排出體內(nèi)多余的水分，有助于預(yù)防肺淤血和肺水腫。液體管理的主要目的就是調(diào)整有效循環(huán)血容量最優(yōu)化，保障心輸出量最大化（見表3），臟器缺血改善，腎功能好轉(zhuǎn)。急性心力衰竭的液體管理原則第17頁(yè)/共25頁(yè)急性心力衰竭的液體管理原則表3第18頁(yè)/共25頁(yè)肺內(nèi)所含水份的增加可由左心衰竭、肺炎、膿毒癥、中毒、燒傷等不同原因引起，各種原因的治療原則差異很大。正確評(píng)估肺水量，區(qū)分肺水性質(zhì)，指導(dǎo)肺水治療第19頁(yè)/共25頁(yè)EVLW（ExtravascularLungwater）是胸腔內(nèi)熱容積和胸腔內(nèi)血容積的差值，反應(yīng)肺血管外的水量，其增加的原因，一種是血管內(nèi)濾過壓的升高（如左心衰竭，容量過多）所致，即靜水壓型肺水腫，首選利尿治療；正確評(píng)估肺水量，區(qū)分肺水性質(zhì)，指導(dǎo)肺水治療第20頁(yè)/共25頁(yè)另一種是肺血管血漿蛋白通透性增加引起，將水份拉向組織間隙（內(nèi)毒素休克，肺炎，膿血癥，醉酒，燒傷），稱滲透型肺水腫，應(yīng)注重病因治療。正確評(píng)估肺水量，區(qū)分肺水性質(zhì)，指導(dǎo)肺水治療第21頁(yè)/共25頁(yè)肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性，血管外肺水與血?dú)夥治鰶]有相關(guān)性,通過肺水指導(dǎo)液體管理可以縮短患者上呼吸機(jī)的時(shí)間和住ICU時(shí)間。肺血管通透性指數(shù)（PVPI）通常用來(lái)判斷肺水腫類型，靜水壓型肺水腫患者PVPI正常（1-3）；而滲透型肺水腫患者PVPI常常升高（>3）。正確評(píng)估肺水量，區(qū)分肺水性質(zhì)，指導(dǎo)肺水治療第22頁(yè)/共25頁(yè)總之，液體管理是急性心衰治療的關(guān)鍵，調(diào)整有