急性心肌梗死治療進展霍勇第1頁/共35頁第2頁/共35頁急性心肌梗塞治療的進展第3頁/共35頁心肌梗塞治療的關鍵：

迅速、完全、持續(xù)開通梗塞相關血管第4頁/共35頁第5頁/共35頁PrimaryPTCAvsThrombolysis

PAMITrial:in-hospitalmortalityP=0.01P<0.07>65P=0.03P=0.01第6頁/共35頁評估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines步驟1：評估時間和危險性癥狀發(fā)作后的時間STEMI危險分層溶栓風險轉(zhuǎn)運至熟練PCI導管室所需時間JACCAugust4,2004;44:671-719第7頁/共35頁再灌注策略—危險和獲益靜脈溶栓直接PCI時間時間第8頁/共35頁評估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines步驟2：決定應首選溶栓還是PCI

如果時間少于3小時，且介入治療無耽擱，溶栓和PCI首選哪種都可以。JACCAugust4,2004;44:671-719第9頁/共35頁評估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines溶栓首選，如果：早期就診（癥狀發(fā)作在3小時內(nèi)，行介入治療有耽擱）不適合選擇介入治療導管室被占用或不能用血管入路困難缺乏熟練PCI操作相關工作人員介入治療時間耽擱運輸時間延長Door-to-balloon比door-to-needlle時間超過1小時或door-to-balloon時間超過90分鐘JACCAugust4,2004;44:671-719第10頁/共35頁評估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelinesPCI首選，如果：熟練PCI操作相關人員及有心外科支持Door-to-balloon時間<90分鐘Door-to-balloon比door-to-needlle時間<1小時STEMI高危心源性休克Killip分級在3級或以上溶栓禁忌癥包括增加出血危險或顱內(nèi)出血較晚就診：癥狀發(fā)作后>3小時不能確定STEMI診斷JACCAugust4,2004;44:671-719第11頁/共35頁2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略第12頁/共35頁

STEMI

病人中ASA+溶栓劑治療增加的效果

ISIS-2CollaborativeGroup.Lancet1988;2:349-60在17187例STEMI病人中進行的RCT比較:鏈激酶(SK)、

ASA1月、SK+ASA、安慰劑治療安慰劑:588/4300(13.2%)00血管性死亡的累積病例數(shù)隨機分組后的天數(shù)714212835100200300400500600Aspirin:461/4295(10.7%)Streptokinase:448/4300(10.4%)Streptokinase＋aspirin:343/4292(8.0%)第13頁/共35頁主要終點指標:

動脈閉塞(或動脈造影/出院前發(fā)生死亡/心梗)PlaceboClopidogrelP=0.00000036OddsRatio0.64

(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelbetterPlacebobettern=1752n=173936%OddsReductionSabatineetal.NEJM2005;352:1179第14頁/共35頁COMMIT:主要終點－死亡071421280123456789Days(upto28days)Clopidogrel(7.5%)Placebo(8.1%)RRR=7%p=0.03Mortality(%)ChenZMetal.Oralpresentation,ACC2005.Availableat:URL:.AccessedApril2005.第15頁/共35頁STEMI<6小時符合溶栓指征醫(yī)生根據(jù)情況選擇溶栓劑(TNK,TPA,rPA,SK)普通肝素

60U/kg負荷劑量

12U/kg/h維持48小時以上依諾肝素

<75y:30mg負荷劑量

皮下1.0mg/kgq12h(出院)

≥75y:無負荷劑量

皮下0.75mg/kgq12h(出院) CrCl≤30:1.0mg/kgq24h雙盲雙模擬期30天隨訪主要有效性終點：死亡或非致命性心梗

主要安全性終點：TIMI嚴重出血事件阿司匹林(ASA)97%在溶栓治療開始30min內(nèi)接受了研究藥物治療，中位住院時間10天N=20,506TNK:Tenecteplase;TPA:Tissueplasminogenactivator;rPA:Reteplase;

SK:Streptokinase;UFH:Unfractionatedheparin;CrCl:CreatinineclearanceSTEMI:ST-segmentelevationmyocardialinfarction;

MI:Myocardialinfarction;TIMI:ThrombolysisinMyocardialInfarction第16頁/共35頁PrimaryEndPoint(ITT)

DeathorNonfatalMI

PrimaryEndPoint(%)

ENOXUFHRelativeRisk

0.83(0.77to0.90)

P<0.0001

Days9.9%12.0%Losttofollowup=317%RRR第17頁/共35頁在預先定義的各個亞組中，

依諾肝素組顯示出一致的療效患者人數(shù)年齡（歲）<75

7517,947

2,532性別男性

女性15,696

4,783梗死部位前壁其他8,933

11,400溶栓藥物鏈激酶纖維蛋白特異性4,139

16,283治療開始時間中位時間中位時間9,899

10,394糖尿病無

有17,189

3,060MI既往史無

有17,745

2,659總計20,4790.51相對風險2依諾肝素更優(yōu)普通肝素更優(yōu)20

67.9

24.89.9

26.318

168.2

15.410.1

18.311

2312.5

7.914.0

10.213

1810.2

9.811.8

12.023

128.7

11.011.3

12.517

219.2

13.611.1

17.117

209.2

14.311.1

17.8179.912.0風險降低（％）依諾肝素普通肝素TheoveralltreatmenteffectofenoxaparinversusUFHisshownwiththediamondsymbol(leftandrightedgesrepresent95%confidenceinterval)andthedottedverticalline出現(xiàn)終點事件的患者(%)第18頁/共35頁30天結(jié)果:

氯吡格雷聯(lián)合依諾肝素療效更好事件發(fā)生率（％）12.211.4絕對風險下降15％絕對風險下降24％P值0.00050.0006n=14,752(78%)n=5,727(28%)第19頁/共35頁CADILLAC:

MACE-6MonthsPTCA,noabciximabPTCA,abciximabStent,noabciximabStent,abciximab0%5%10%15%20%0306090120150180Days

toevent15.2%19.3%10.8%10.9%P=0.93P=0.0001StoneGR,etal.PresentedattheAHA72ndScientificSessions.1999A.II.030第20頁/共35頁第21頁/共35頁第22頁/共35頁第23頁/共35頁第24頁/共35頁TLR、TVR、MACE和TVF的發(fā)生危險分別下降：61%、62%、59%和53%.第25頁/共35頁OATTrial:StudyDesignPrimaryEndpoints:Death,MI,orNYHAclassIVheartfailurePCIwithstentingn=1082MedicalTherapyn=10842166patientswithangiographyonday3-28post-MIrevealingtotalocclusionoftheinfarct-relatedarterywithpoororabsentantegradeflow(TIMIflowgrade0or1);andmeetingacriterionforincreasedrisk:definedasejectionfraction<50%,proximalocclusionofamajorepicardialvesselwithalargeriskregion,orbothOAT研究引起的思考Randomized第26頁/共35頁OATTrial:PrimaryEndpointPrimaryEndpointofdeath,reinfarction,NYHAclassIVheartfailure(%patients)HazardRatio1.16,p=0.20HochmanJSetal.NEnglJMed.2006;355(23):2395-407.PresentedatAHA2006第27頁/共35頁OAT研究結(jié)果質(zhì)疑

入選時間過長，入選患者人數(shù)較少導致研究效力下降入選的患者僅僅占眾多AMI患者的極小一部分

研究長期臨床隨訪率較低:8%Slow/No-Reflow發(fā)生率高達18％：研究對象多為存活心肌較少的患者僅有8％的患者使用了藥物洗脫支架。第28頁/共35頁CardiacCellTherapyandSTEAMIRandomized-controlledBOnemarrOwtransfertoenhanceST-elevationinfarctregeneration(BOOST)trialIntracoronaryautologousBMCtransferimprovesechocardiographicparametersofdiastolicfunctioninpatientsafterAMI.Circulation.2006Mar14;113(10):1287-94.

第29頁/共35頁CardiacCellTherapyandSTEAMIASTAMITRIALNoeffectsofintracoronaryinjectionofautologousmononuclearBMCongloballeftventricularfunction.NEnglJMed2006;355:1199–1209.第30頁/共35頁CardiacCellTherapyandSTEAMIREPAIR-AMITRIALIntracoronaryadministrationofBMCisassociatedwithimprovedrecoveryofleftventricularcontractilefunctioninpatientswithacutemyocardialinfar