急性心肌梗死心電圖心肌梗死再定義與新理念第1頁/共29頁主要內(nèi)容推薦心肌梗死全球統(tǒng)一定義（2007AHA/ACC/ESC/WHF專家共識(shí)）二.學(xué)習(xí)心肌梗死心電圖新理念（2009AHA/ACCF/HRS科學(xué)聲明）第2頁/共29頁定義和分類2診斷新標(biāo)準(zhǔn)3生物標(biāo)志物4核心與問題6提出和推薦1心電圖標(biāo)準(zhǔn)5一、心肌梗死全球統(tǒng)一再定義第3頁/共29頁

2007年10月《Circalation》、《JACC》和《EurupeanHeartJournal》、AHA、ACC、ESC和WHF專家共識(shí)文件—心肌梗死的再定義

2008年10月

《中華心血管病雜志》發(fā)表（“分會(huì)”和“編委會(huì)”對(duì)策研究文章）—推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義1、再定義的提出與推薦第4頁/共29頁定義臨床有心肌缺血并有心肌壞死證據(jù)分類1型自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件）

2型繼發(fā)于缺血的MI（需O2↑或供O2↓）

3型突發(fā)未預(yù)料的心臟死亡

4型PCI相關(guān)的MI（A.B）

5型CABG相關(guān)的MI

適用臨床，有指導(dǎo)意義2、心肌梗死的定義與分類第5頁/共29頁※1.【1】

＋

【1/4】診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.突發(fā)心臟死亡＋缺血證據(jù)或冠造、尸檢（血栓）

3.PCI術(shù)＋生物標(biāo)志物＞3倍上限

4.CABG術(shù)＋標(biāo)志物＞5倍＋ECG/影像/冠造

5.有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)缺血證據(jù)：①癥狀②新缺血ECG（ST或LBBB）③新Q波④影像標(biāo)志物↑（＞上限）3、AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列之一）第6頁/共29頁首選:肌鈣蛋白（T或I）：至少1次＞正常上限（首次、6－9h后，必要12－24h）次選:CK-MB：至少1次＞正常上限（首次、6－9h后，必要12－24h）再梗死:再次出現(xiàn)癥狀，檢測(cè)較前升高≥20％且＞正常上限（即測(cè)、3－6h復(fù)測(cè)）

4、AMI生物標(biāo)志物選擇與標(biāo)準(zhǔn)第7頁/共29頁心臟挫傷或其他外傷，包括外科手術(shù)、消融和起搏治療等急性和慢性充血性心力衰竭主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣膜病肥厚型心肌病快速或緩慢型心律失?；蛐呐K傳導(dǎo)阻滯心尖部氣球樣變綜合征心肌損傷導(dǎo)致橫紋肌溶解肺栓塞、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓腎衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括腦卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血侵潤(rùn)性疾?。ㄈ绲矸蹣幼儯?、血色素沉著、結(jié)節(jié)病和硬皮?。ㄈ缧募⊙谆蛐膬?nèi)膜/心包炎累及心肌）藥物中毒或毒素危重病患者，特別是伴有呼吸功能障礙或敗血癥燒傷，特別是影響到＞30％的體表面積時(shí)過度勞累

表1沒有明顯的缺血性心臟病患者的肌鈣蛋白升高第8頁/共29頁兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的在J點(diǎn)的ST↑V2－V3≥0.2mV（女≥0.15mV）其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mVST段↑ST段↓兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的缺血型ST↓≥0.05mV兩個(gè)相鄰以R為主導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)T波倒置≥0.1mV注意：①有時(shí)可出現(xiàn)一個(gè)導(dǎo)聯(lián)或未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，不能排除②影響因素：假陽性（10種）、假陰性5、MI早期心電圖改變標(biāo)準(zhǔn)

（表現(xiàn)：T↑、ST↑、R↑→、一過Q）

T（－）第9頁/共29頁假陽性過早復(fù)極

LBBBBrugada綜合征心包/心肌炎肺栓塞蛛網(wǎng)膜下腔出血代謝紊亂（如高鉀血癥）

J點(diǎn)偏移，不能正確認(rèn)識(shí)正常的ST段界線導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)位或應(yīng)用改良的Mason-Likar連接方法膽囊炎假陰性心電圖表現(xiàn)為病理性Q波的既往心肌梗死和（或）持續(xù)性ST段抬高起搏節(jié)律

LBBB

表2心肌梗死心電圖診斷中的常見誤區(qū)第10頁/共29頁1V2-V3導(dǎo)聯(lián)：Q≥0.02s2I、II、avL、avF、V4-6:Q≥0.03s且≥0.1mV3V1-V2導(dǎo)聯(lián)：

R/S≥1R＞

0.04s,伴正向T(無阻滯)（多個(gè)或成組出現(xiàn)，意義更大）【MI壞死心電圖改變】（新出現(xiàn)異常Q波標(biāo)準(zhǔn)）第11頁/共29頁ST段再次抬高（相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)）≥0.1mV新出現(xiàn)病理Q波特別是伴缺血癥狀≥20min

應(yīng)想到再梗診斷

【再M(fèi)I心電圖改變】（注：ST段再抬高亦可見于心臟破裂）第12頁/共29頁P(yáng)CI：（術(shù)中、術(shù)后）同自發(fā)AMI（標(biāo)志物＞3倍）CABG：新出現(xiàn)病理Q波或LBBB

（標(biāo)志物＞5倍）【冠脈重建治療有意義的心電圖改變】第13頁/共29頁核心：①突出肌鈣蛋白的作用—更精確診斷

特異性幾乎100％，敏感性高（鏡下小灶MI）

②強(qiáng)調(diào)心肌缺血的證據(jù)

癥狀、心電圖、影像改變

體現(xiàn)標(biāo)測(cè)物檢測(cè)和影像技術(shù)進(jìn)展的診斷作用

肯定ECG檢查仍是臨床診斷的重要組成部分6、核心和注意問題第14頁/共29頁注意問題①心肌梗死不包括:

機(jī)械損傷和復(fù)合原因引起的心肌壞死（腎衰、心衰、心肌炎、電復(fù)律等即無缺血心臟病可出現(xiàn)肌鈣蛋白↑）②客觀原因未測(cè)標(biāo)記物:

有明確缺血→存活心肌喪失

如影像改變，結(jié)合臨床可考慮診斷③AMI初2－3h內(nèi):

肌鈣蛋白尚無升高

心電圖對(duì)早期診斷和再灌注治療具有重要價(jià)值6、核心和注意問題第15頁/共29頁ST段改變重要性2ST段改變新理念3ST段改變新標(biāo)準(zhǔn)4LBBB合并AMI6科學(xué)聲明與要點(diǎn)1ST向量判斷IRA5二、急性缺血/梗死心電圖新理念第16頁/共29頁1、科學(xué)聲明與要點(diǎn)

2009年《Circulation》和《JACC》發(fā)表：AHA/ACC/HRS科學(xué)聲明：

“心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議”（分6部分）：（心電圖及技術(shù)、診斷術(shù)語、室內(nèi)阻滯、心室復(fù)極、心室肥大、急性缺血/梗死）要點(diǎn)（6）

重新審定：特征性T波、ST段、QRS改變標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)討論：早期ST段改變及缺血后T波改變、慢性期

QRS改變。第17頁/共29頁2、ST段改變重要性

是AMI早期心肌缺血損傷表現(xiàn)指出：兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段改變>上限可作為診斷依據(jù)。

是AMI早期分型、指導(dǎo)治療依據(jù)

分為：“ST段抬高型”（再灌注治療）“非ST段抬高型”。

是AMI定位和相關(guān)動(dòng)脈分析依據(jù)第18頁/共29頁3、ST段改變新理念（1）ST段抬高和壓低的相關(guān)性

梗死外膜面（aVL）↑—相對(duì)（背離）導(dǎo)聯(lián)（III）↓

注意：①↑與↓程度：受電極與缺血區(qū)距離影響兩導(dǎo)聯(lián)軸背離程度有關(guān)（aVL—III、II）②無相對(duì)性↓：無背離導(dǎo)聯(lián)（V3—V6）或電壓過低③受非缺血ST改變影響（室內(nèi)阻滯、心室肥大）④注意與非缺血性ST抬高、壓低的鑒別第19頁/共29頁3、ST段改變新理念（2）解剖學(xué)相鄰導(dǎo)聯(lián)是指按照解剖部位相鄰的兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)

胸導(dǎo)：V1—V6是從右前→左側(cè)解剖順序

肢導(dǎo)：I、II、III、aVL、aVR、aVF不符合

建議：改為aVL、I、-aVR、II、aVF、III順序

（Cabrera排列方式，瑞典已應(yīng)用25年）第20頁/共29頁Cabrera排列方式第21頁/共29頁第22頁/共29頁4、ST段改變新標(biāo)準(zhǔn)

強(qiáng)調(diào)：①ST段偏移測(cè)量點(diǎn)為J點(diǎn)②導(dǎo)聯(lián)、性別和年齡的影響（正常V2，V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)最高，男>女）第23頁/共29頁AHA/ACCF/HRS新標(biāo)準(zhǔn)

Circulation和JACC（2009年）ST段改變標(biāo)準(zhǔn)：（性別、年齡、導(dǎo)聯(lián)影響）

男

女ST↑：V2-3≥0.2mv（40歲內(nèi)≥0.25mv)

≥0.15mv

其它≥0.1mv

同

V3R-4R≥0.05mv（30歲內(nèi)≥0.1mv)≥0.05mvV7-9≥0.05mv≥0.05mv

ST↓：V2-3≥0.05mv

≥0.05mv

其它≥0.1mv≥0.1mv

注：紅色表示與07年再定義標(biāo)準(zhǔn)有新改變第24頁/共29頁5、ST空間向量分析IRA

建議：開發(fā)軟件顯示ST空間向量，自動(dòng)分析IRA（1）I、aVL、V1—V4導(dǎo)聯(lián)ST↑，III、aVF、II導(dǎo)聯(lián)ST↓

提示：LAD近段病變致廣泛前壁AMI（缺血）（2）V3——V6導(dǎo)聯(lián)ST段↑，III、aVF、II導(dǎo)聯(lián)無ST↓

提示：LAD中遠(yuǎn)段病變致前壁AMI（缺血）（3）II、III、aVF的ST段↑，I、aVL導(dǎo)聯(lián)SI↓

提示：RCA遠(yuǎn)段病變致下壁AMI（缺血）（4）如同時(shí)伴V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)ST↑

提示：RCA近段病變致右室+下壁AMI（缺血）（5）8個(gè)或8個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST↓≥0.1mV，伴aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST↑

應(yīng)想到：缺血原因?yàn)槎嘀Щ蜃笾鞲刹∽兊?5頁/共29頁6、LBBB并AMI中ST段標(biāo)準(zhǔn)

QRS主波↑：ST段↑≥0.1mv

QRS主波↓：ST段↓≥0.1mv

（V1-V3）ST段↑≥0.5mv

（結(jié)合臨床、動(dòng)態(tài)變化、心肌標(biāo)志物）

上述AHA/ACCF/HRS標(biāo)準(zhǔn)建議國(guó)家學(xué)會(huì)已在組織解讀和學(xué)習(xí)