急性白血病e的學(xué)習(xí)課件第1頁/共28頁年發(fā)病率3/10萬--4/10萬小兒白血病占小兒腫瘤的1/3全國年發(fā)病數(shù)16,000--20,00例上海地區(qū)年發(fā)病數(shù)150例左右全年可以發(fā)病春、秋有一個(gè)發(fā)病高峰第2頁/共28頁各年齡組兒童前五位死因疾病排位序位0～28天（n=144)29天～1歲～3歲(n=44)～7歲（n=46)～12歲（n=43)1新生兒硬腫癥（63）支氣管肺炎（82）白血病及惡性腫瘤（10）白血病及惡性腫瘤（10）白血病及惡性腫瘤（14）2新生兒肺炎（31）敗血癥（17）肺炎（9）再障（6）腎衰（7）3敗血癥（21）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（7）重癥感染（7）顱內(nèi)出血（5）心肌?。?）4新生兒窒息（10）先天畸形（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（6）瑞氏綜合征（4）敗血癥（4）5早產(chǎn)兒、低體重兒（9）重癥腹瀉（4）顱內(nèi)出血（3）先心?。?）再障

白血病在小兒惡性腫瘤中發(fā)病率占首位，每年新增約兩萬名患兒，年發(fā)病率約為3～4／每10萬人口。90%以上的兒童白血病是急性白血病，其中70%～85%為急性淋巴細(xì)胞白血病。這種白血病對普通化療藥物十分敏感，采用多種藥物聯(lián)合化療是治療此病的最好方法。只要經(jīng)過正規(guī)治療，90%以上患兒可獲得完全緩解。再經(jīng)過2～3年鞏固治療，80%患兒可獲得根治。第3頁/共28頁定義是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。男性發(fā)病高于女性，占小兒白血病的90%以上。第4頁/共28頁病因及發(fā)病機(jī)制白血病的病因目前尚不完全清楚，可能與以下因素有關(guān)：1、病毒因素：屬于RNA病毒的逆轉(zhuǎn)錄病毒與人類T淋巴細(xì)胞病毒感染宿主后，激活癌基因的癌變潛力，導(dǎo)致白血病的發(fā)生。2、電離輻射、放射等。可能激活隱藏體內(nèi)的白血病病毒，使癌基因畸變或因抑制機(jī)體的免疫功能而致白血病的發(fā)生。3、化學(xué)因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化劑等破環(huán)了機(jī)體免疫功能，使免疫監(jiān)視功能降低，而誘發(fā)白血病。4、遺傳或體質(zhì)因素：不屬于遺傳疾病但與遺傳有關(guān)。如家族中有多發(fā)性惡性腫瘤情況；患有其他遺傳性疾病或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患兒，其白血病的發(fā)病率較普通小兒明顯增高；單卵孿生兒中一個(gè)患白血病，另一個(gè)患病率為20%。第5頁/共28頁分類及分型根據(jù)增生的白細(xì)胞種類不同分為：急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL，簡稱急淋)，和急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL，簡稱急非淋），小兒以ALL發(fā)病率最高。目前，常采用形態(tài)學(xué)(M),免疫學(xué)（I）和細(xì)胞遺傳學(xué)（C）綜合分型:1.形態(tài)學(xué)分型（FAB分型）急淋分為L1,L2,L3,三型

,急非淋分為M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7八型。其中L1最常見，約占70%，L225%，L350%，采用形態(tài)學(xué)分型70%以上可以確診。2.免疫學(xué)主要是根據(jù)T、B細(xì)胞膜表面分化程度（CD）和免疫球蛋白（SmIg）的表達(dá)不同，將ALL分為

T-ALLB-ALL

非T-ALL非B-ALL

應(yīng)用流式細(xì)胞儀及單克隆抗體技術(shù)后，近年來將ALL為分T細(xì)胞系，B細(xì)胞系二大系列。

3.細(xì)胞遺傳學(xué)分型不僅對白血病發(fā)病機(jī)制的研究具有重要意義，對于兒童，它又是一項(xiàng)獨(dú)立于其它臨床和生物學(xué)指標(biāo)的預(yù)后因素，ALL的染色體核型異?？杀憩F(xiàn)為數(shù)量異常、結(jié)構(gòu)異常。第6頁/共28頁臨床表現(xiàn)兒童腫瘤早期七大癥狀面色蒼白、貧血及有易出血傾向者，如牙齦、鼻腔出血，或皮膚有出血點(diǎn)（貧血）

（出血）不明原因的發(fā)熱（發(fā)熱）不思飲食，身體日漸消瘦（體重減輕）局部有包塊，或頜下、頸下、腋下、腹股溝有淋巴結(jié)腫大肝脾腫大或上腹部有腫塊。視力有障礙、斜視或眼球向外突出等。血液檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞過高或過低，或伴有紅細(xì)胞、血紅蛋白及血小板減少等情況（白血病細(xì)胞浸潤引起的癥狀和體征）第7頁/共28頁貧血貧血往往是首發(fā)癥狀，且呈進(jìn)行性加重，主要是由于骨髓造血干細(xì)胞受抑制。表現(xiàn)為：蒼白、虛弱無力、活動(dòng)后氣促第8頁/共28頁發(fā)熱起病時(shí)既有發(fā)熱，熱型不定，一般不伴寒戰(zhàn)，抗生素治療無效：合并感染時(shí)，常伴有持續(xù)高熱，多為呼吸道炎癥、牙齦炎、腎盂腎炎和敗血癥等。第9頁/共28頁出血

出血可出現(xiàn)在全身任何部位，以皮膚、黏膜出血多見，表現(xiàn)為紫癜、瘀斑、鼻衄、牙齒出血，消化道出血和血尿。主要是由于白血病細(xì)胞浸入骨髓，巨核細(xì)胞受抑制使血小板的生成減少。第10頁/共28頁第11頁/共28頁白血病細(xì)胞浸潤引起的癥狀和體征肝、脾、淋巴結(jié)腫大常見，可有壓痛。骨、關(guān)節(jié)疼痛多見于急淋，部分患兒為首發(fā)癥狀。CNSL輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈、重者可有嘔吐視乳頭水腫、視力模糊、頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐等。睪丸出現(xiàn)無痛性腫大且多為一側(cè)，多為急淋化療緩解后僅次于CNSL髓外復(fù)發(fā)的根源。第12頁/共28頁輔助檢查一、血象

1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)高低不一，增高者約占50%以，以原始和幼稚細(xì)胞為主（30%~90%），成熟中性粒細(xì)胞減少。2.紅細(xì)胞及血紅蛋白均減少，呈正細(xì)胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)較低。3.不同程度的血小板減少。二、骨髓象1.是診斷白血病的重要依據(jù)2.白血病原始和幼稚細(xì)胞極度增生，3.正常幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少4.少數(shù)患者表現(xiàn)為骨髓增生低下三、組織化學(xué)染色和溶菌酶檢查：有助于鑒別白血病細(xì)胞類型。紅細(xì)胞：男4~5.5×1012/LHb男120~160g/L

女3.5~5.0×1012/L女110~150g/L 白細(xì)胞：4~10×109/LWBC>10×109/L見于急性感染、白血病

WBC<4×109/L常見于病毒感染再障血小板：100~300×109/L<50×109/L即有出血的癥狀

<20×109/L可自發(fā)性出血貧血的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)HbRBC

男<120g/L<4.0×1012/L

女<110g/L<3.5×1012/L第13頁/共28頁治療原則：早診斷、早治療、嚴(yán)格分型、按型選方案、爭取盡快完全緩解?；熕幉捎寐?lián)合、足量、間歇、交替及長期的治療方針；同時(shí)要早起預(yù)防CNSL和睪丸白血病；加強(qiáng)支持療法；造血干細(xì)胞移植。目的：殺死白血病細(xì)胞，解除白血病細(xì)胞浸潤引起的癥狀，使病情緩解。以至治愈。第14頁/共28頁治療1、化療的現(xiàn)代概念：廣州協(xié)作組2008化療方案：誘導(dǎo)緩解階段（VDLP）:VCR+DNR+L-ASP+Pred鞏固強(qiáng)化階段（CAM）:CTX+Ara-C+6-MP髓外白血病預(yù)防：HD-MTX再誘導(dǎo)階段（VDLD）:VCR+DNR+L-ASP+DEX再鞏固階段（CAM-2）：CTX+Ara-C+6-MP每療程均有鞘內(nèi)注射預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病.V:長春新堿D:柔紅霉素L:門冬酰胺酶P:潑尼松A阿糖胞苷M:甲氨蝶呤C:環(huán)磷酰胺第15頁/共28頁種類藥名途徑主要副作用抗嘧啶代謝阿糖胞苷口服或靜注口腔潰瘍、消化道反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制烷化劑環(huán)磷酰胺同上骨髓抑制、惡心、嘔吐、脫發(fā)、出血性膀胱炎生物堿類長春新堿靜注骨髓抑制、末梢神經(jīng)炎、便秘足葉乙甙脫發(fā)、消化道反應(yīng)抗生素類柔紅霉素阿霉素靜注骨髓抑制、心臟損害、胃腸道反應(yīng)激素潑尼松口服或靜注類庫欣綜合癥、易感染、向心性肥胖、骨質(zhì)疏松第16頁/共28頁2、對癥支持治療1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理血細(xì)胞分離機(jī):清除過高的白細(xì)胞2）堿化和水化:

預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂和凝血異常等并發(fā)癥3）防治感染化療后的粒缺期容易并發(fā)細(xì)菌、真菌感染及時(shí)有效抗生素（發(fā)熱前8小時(shí)內(nèi)用藥）4）改善貧血、預(yù)防出血輸濃縮紅細(xì)胞，維持Hb＞80g/L

輸濃縮血小板，維持PLT>2G/L第17頁/共28頁治療3、緩解后治療

急淋間歇期維持治療：6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤交替長期口服。持續(xù)完全緩解2.5~3.5年者方可停止治療。停藥后跟蹤數(shù)年。4、造血干細(xì)胞移植5、細(xì)胞因子治療第18頁/共28頁護(hù)理診斷活動(dòng)無耐力與貧血引起全身組織缺氧及白血病致代謝率增高有關(guān)損傷的危險(xiǎn)出血與血小板減少白血病細(xì)胞的浸潤有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與正常粒細(xì)胞減少、化療使機(jī)體免疫力低下有關(guān)潛在并發(fā)癥化療藥物不良反應(yīng)預(yù)感性悲哀與白血病預(yù)后不佳有關(guān)

第19頁/共28頁活動(dòng)無耐力①休息與活動(dòng)：白血病病人因白細(xì)胞大量過度增生，其代謝率會(huì)升高，同時(shí)也因貧血而有缺氧癥狀，故應(yīng)根據(jù)病人體力適當(dāng)限制活動(dòng)量加強(qiáng)生活方面的護(hù)理②飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消化飲食，向病人及家屬解釋化療期間保證足夠的營養(yǎng)，提高病人對化療的耐受性，減少并發(fā)癥發(fā)生第20頁/共28頁損傷的危險(xiǎn)出血1．鼻出血

鼻部冷敷，用1：1000腎上腺素棉球填塞壓迫止血，嚴(yán)重時(shí)用油紗條止血粉作后鼻道填塞止血。2．牙齦出血

保持口腔衛(wèi)生，飯后漱口，或口腔護(hù)理，避免刷牙損傷粘膜。局部可用明膠海綿止血?jiǎng)┵N敷止血。3．消化道出血

可有嘔血、黑便，患者出現(xiàn)頭暈、心悸、脈細(xì)速、出冷汗、血壓下降時(shí)應(yīng)及時(shí)搶救，給予止血和補(bǔ)充血容量。4．頭面部出血

患者有眼眶周圍瘀斑，眼底出血時(shí)應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)，按醫(yī)囑給予及時(shí)治療。5．顱內(nèi)出血平臥位，高流量吸氧，保持呼吸道通暢，按醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物及降低顱內(nèi)壓藥物，輸注成分血。頭部可給予冰袋或冰帽，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)記錄。

第21頁/共28頁有感染的危險(xiǎn)1．保持病室環(huán)境清潔，定期作空氣消毒。大病房患者可戴口罩作自我保護(hù)，避免呼吸道感染2．患者白細(xì)胞低下時(shí)可采取保護(hù)性隔離措施，有條件者入無菌潔凈層流室，防止交叉感染。3．危重患者口腔護(hù)理每日2次，經(jīng)常用漱口液漱口，口腔粘膜有潰瘍時(shí)可用錫類散涂敷，真菌感染時(shí)可涂制霉菌素甘油，每日至少3次以上。

第22頁/共28頁4．保持全身皮膚清潔，特別要注意會(huì)陰、肛門的清潔，防止肛周膿腫。5．高熱患者應(yīng)執(zhí)行高熱護(hù)理常規(guī)，但要避免酒精擦浴及應(yīng)用能引起白細(xì)胞減少的退熱藥物。6．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止院內(nèi)感染。7．遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。

第23頁/共28頁預(yù)感性悲哀與白血病預(yù)后不佳有關(guān)協(xié)助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使病人保持良好的情緒狀態(tài)，有利于身體和健康。第24頁/共28頁

化療藥物會(huì)引起局部組織的壞死，因此靜滴化療藥物時(shí)防滲漏選粗、直、彈性好、非關(guān)節(jié)處靜脈注射?；熐吧睇}水沖靜脈并抽回血,確定針在靜脈.化療時(shí)化療藥與化療藥之間靜注生理鹽水。常巡視有無外滲?；熕幫鉂B時(shí)立即停止注射,更換注射靜脈。局部用硫酸鎂和利多卡因外敷或理療。刺激性強(qiáng)化療藥外滲，回抽溢出藥,普魯卡因封閉、冷敷、硫酸鎂濕敷等?；熀笥蒙睇}水沖靜脈再拔針。第2