急性腦梗死靜脈溶栓治療臨床研究第1頁/共27頁溶栓前提1.時間：1小時內溶栓90％康復，3小時內溶栓60％康復。有效時間短，不能浪費時間。開辟綠色通道，在美國直升機運送病人。住院時間16天的花費決定以后半生的花費。2.團隊:成立一個很好的團隊，有經驗的神經內科醫(yī)生決定。3.跟著指南走。4.做好準確的登記。第2頁/共27頁腦梗塞診斷明確是否腦梗死臨床上突然出現的腦局灶性癥狀和體征都要懷疑腦梗死的可能，容易之相混淆的是腦出血，區(qū)別腦梗死與腦出血的最可靠方法是頭CT和／或MRI，其他臨床方法均不能作為確診方法。第3頁/共27頁腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內）

建議

對于急性缺血性梗死發(fā)病3小時內，無溶栓禁忌癥者，推薦靜脈內使用rt-PA（A級推薦）或UK。rt-PA0.9mg/Kg（最大用量90mg），UK100-150萬IU。10%靜脈推注>1分鐘，其余靜脈點滴=1小時。治療后，前24小時內不得使用抗凝藥或阿斯匹林。24小時后CT顯示無出血，可行抗血小板和/或抗凝治療。

梗死發(fā)作后3-6小時，不推薦常規(guī)rt-PA、UK靜脈給藥，若應用可在特殊影象（PWI、DWI）指導下應用。不推薦使用鏈激酶進行靜脈溶栓治療第4頁/共27頁腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內）研究背景

美國國立神經病與卒中研究院（TheNationalInstituteNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup，NINDS）第一及第二部分研究，采用前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照方案。624急性缺血性卒中病人，發(fā)病在3小時內（其中48%<90min），無溶栓禁忌癥。rt-PA0.9mg/Kg，10%靜脈推注＞1分鐘，其余靜脈點滴>1小時。結果：與對照組比較，3個月無殘疾或僅有輕微殘疾率至少30%；36小時癥狀性腦出血率，治療組6.4%，對照組0.6%；3個月死亡率，治療組17%，對照組21%，（p=0.03）。基于上述研究，美國FDA于1996年6月推薦靜脈內使用rt-PA0.9mg/Kg，缺血性卒中發(fā)病3小時內，無禁忌癥者溶栓治療方案（I級證據，A級推薦）。

第5頁/共27頁腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內）在3小時時間窗內治療，靜脈點滴rt-PA溶栓治療對于以下常見的缺血性卒中有良好的療效：動脈血栓性/動脈栓塞性卒中、心源性梗死、小血管閉塞性（腔隙性）梗死。無論患者的年齡、性別、種族，治療對于神經系統(tǒng)輕度、中度、重度缺損都有好處。雖然rt-PA靜脈治療有3小時治療時間窗，但rt-PA在90分鐘內使用，療效優(yōu)于3小時的兩倍。

第6頁/共27頁腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內）ATLANTIS研究（theAlteplaseThrombolysisforAcuteNoninterventionalTherapyinIschemicStroke）在癥狀發(fā)作后3-6小時靜脈給予rt-PA未能達到預期的良好效果。北美42個中心142人的急性缺血性卒中溶栓治療研究，rt-PA3小時以后給藥，1天后的評估發(fā)現部分病人有較弱的效果，但療效未持續(xù)至30天。以上兩個研究，癥狀性顱內出血率增加。歐洲急性卒中協(xié)作研究（theEuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy，ECASSI&II）：ECASSI，rt-PA1.1mg/Kg；ECASSⅡ，rt-PA0.9mg/Kg，均于發(fā)病6小時內給藥，rt-PA治療效果未被肯定，有關它的危險性與益處的比率問題仍存在疑問。因此，卒中3小時以后不推薦常規(guī)靜脈給予rt-PA。

第7頁/共27頁腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內）影象下指導進行溶栓的原因

溶栓治療的前提是可逆性缺血半暗帶的存在。DWI、PWI的綜合應用，在確定半暗帶是否存在、在溶栓治療時間窗的把握、治療的個體化、除外TIA方面極占優(yōu)勢，是影象下指導溶栓治療的得力工具。雖然國際公認的治療時間窗在卒中后3小時，但挽救缺血組織的時間窗更取決于充分的側枝循環(huán)和代謝狀態(tài)，這在不同個體、不同部位是可變的，即使在相同血管供血區(qū)域也可極為不同，每個個體均有對干預治療潛在有效的自己的時間窗。部分病人雖發(fā)病仍在時間窗內，但CT已顯示早期改變、PWI≈DWI、以及末端血管閉塞者，其缺血腦損傷已達最終結局，此時治療已無效，并增加出血的風險。部分超過治療時間窗的病人，仍存在可挽救的缺血半暗帶；另外需要對時間窗重新判定，因有些病人、家屬不能及時發(fā)現卒中早期神經功能缺損的癥狀。因此對發(fā)病3-6小時者，可根據PWI、DWI重新判斷。存在下列情況時可以溶栓：①PWI＞DWI；②DWI面積＜1/3MCA分布區(qū)。

第8頁/共27頁腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內）溶栓方案

適應癥

①急性缺血性卒中

②發(fā)病3小時內，MRI指導下可延長至6小時

③年齡≥18歲

第9頁/共27頁腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內）絕對禁忌癥

①TIA或迅速好轉的卒中以及癥狀輕微者

②病史和體檢符合蛛網膜下腔出血

③兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg

④治療前CT檢查發(fā)現有出血、占位效應、水腫、腫瘤、AVM

⑤在過去14天內有大手術和創(chuàng)傷

⑥活動性內出血

⑦7天內進行過動脈穿刺

⑧病史中有血液學異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L）

⑨正在應用抗凝劑或卒中發(fā)作前48小時內應用肝素者

第10頁/共27頁腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內）相對禁忌癥

①意識障礙

②CT顯示早期大面積病灶（超過MCA分布區(qū)的1/3）

③2月內進行過顱內和脊髓內手術

④過去3個月患有卒中或頭部外傷

⑤前21天有消化道和泌尿系出血

⑥血糖<2.7mmol/L（50mg%）或>22.2mmol/L（400mg%）

⑦卒中發(fā)作時有癲癇

⑧以往有腦出血史

⑨妊娠

⑩心內膜炎、急性心包炎

⑾嚴重內科疾病，包括肝腎功能衰竭

第11頁/共27頁腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內）治療過程

①rt-PA：0.9mg/Kg（最大量90mg），其中10%先靜脈推注，其余加入液體連續(xù)靜脈點滴（1小時）UK：0.9%鹽水100ml+UK100-150萬IU，靜脈點滴1小時，或按rt-PA靜點方法進行。

②監(jiān)測神經功能變化和出血征象

③測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h

④生命體征q1h×12h，其后q2h×12h

⑤神經功能評分q1h×6h，其后q3h×72h

⑥

24小時后每天神經系統(tǒng)檢查

⑦用藥后臥床24小時，其后再評價

⑧維持血壓低于180/105mmHg

⑨如果出現嚴重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt-PA或UK，即刻CT檢查

⑩24小時后重復CT檢查

⑾原則上24小時內不使用靜脈肝素和阿斯匹林，24小時后重復CT沒有發(fā)現出血，可以開始使用阿斯匹林和/或肝素

⑿用藥后45分鐘時檢查舌和唇以判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質激素

第12頁/共27頁腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內）合并用藥

治療后頭24小時內不得使用抗凝藥或阿斯匹林。24小時后CT顯示無出血，可行抗血小板或/和抗凝治療。阿斯匹林：溶栓后24小時，口服水溶阿斯匹林200-325mg/d×10天，維持量75-120mg（繼發(fā)腦或全身大出血者停用）。輕度皮膚粘膜及胃出血，出血停止1周后繼續(xù)給予維持量。不能耐受阿斯匹林者口服抵克力得0.25/d或氯吡格雷75mg/d。

第13頁/共27頁腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內）不可合并使用的藥物

禁用普通肝素、其他抗凝劑、溶栓制劑及蛇毒制劑

第14頁/共27頁腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內）腦出血及嚴重全身出血并發(fā)癥的處理

①繼發(fā)腦出血：有突然的意識障礙、血壓升高、頭痛吐、肢體障礙加重者，應考慮出血并發(fā)癥，停止使用rt-PA。

②即刻復查CT。

③查血小板及凝血象

④可輸凍血漿；新鮮凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫，需溶解40分鐘），使纖維蛋白原>100mg%

⑤可輸1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨時獻血員，4小時以上的制備）。

第15頁/共27頁腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內）血管再閉塞或持續(xù)加重的處理

NIH評分再惡化的判定標準是：最初改善2分后，再惡化2分；或與基線評分比較惡化4分。在排除腦出血的前提下，給予低分子肝素（速避凝），0.3~0.4ml，每日兩次，7~10天。如血小板記數＜8萬mm3，則停用。禁用普通肝素。

第16頁/共27頁腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內）其他并發(fā)癥的對癥處理

①降顱壓，甘露醇（0.25～0.5g/kg靜點）輸液速度大于20分鐘，可以快速降低顱內壓，每隔6小時給一次。通常每天的最大量是2g/kg。靜脈內給予40mg速尿可以補充應用治療那些癥狀進行性惡化的病人中，但不能用在長期治療中，并且應監(jiān)測電解質；抑酸及胃粘膜保護劑；抗感染等。

②對于嚴重卒中（NIH評分>22），CT有早期改變：大面積梗死的早期改變、腦溝消失、占位效應及水腫，應慎重應用rt-PA或UK治療。

第17頁/共27頁腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內）監(jiān)測項目

①治療前：常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）。

②應用低分子肝素者動態(tài)查血小板記數，以后根據情況檢查。

發(fā)病后24小時復查CT。

NIHSS評分：治療前；治療后q1h×6h，其后q3h×72h，24小時后每天神經系統(tǒng)檢查，治療后14、30、90天；Bathel指數、改良Rankin量表：治療后14、30、90天。第18頁/共27頁腦梗塞神經保護劑

所有的神經保護劑均處于實驗階段，目前尚無一個獨立的神經保護劑表明影響卒中的預后。

可考慮的用藥為：胞二磷膽堿、鈣拮抗劑（低灌注梗死禁用）、銀杏制劑、硫酸鎂等。

使用方法：最好聯(lián)合用藥。

第19頁/共27頁我院開展溶栓情況1臨床資料1.1一般情況

12例中，男7例，女5例，年齡最小的46歲，最大的65歲，平均年齡56歲，

12例全部是左側頸內動脈系統(tǒng)的閉塞(左側大腦中動脈完全閉塞)，均符合以下標準:（1）發(fā)病3h以內，腦CT除外了腦實質和蛛網膜下腔出血;（2）既往無明顯高血壓病史或經藥物控制血壓較穩(wěn)定在150/90mmHG以下,可以有意識障礙，意識障礙程度局限于淺昏迷;（第20頁/共27頁3）癱側肢體0～3級;年齡小于70歲;（5）無活動性出血或出血傾向;（6）無活動性消化性潰瘍;（7）血小板及出凝血時間正常;（8）患者或家屬同意并深刻理解其危險性。入選的8例溶栓病例中，考慮腦栓塞的病人4例，患者均有房顫或傳導阻滯病史，其中一例病人長期口服地高辛0.25mg一日一次,腸溶阿司匹林100mg一日一次。比較左側頸內動脈系統(tǒng)的閉塞(左側大腦中動脈完全閉塞)2例患者發(fā)病超過6小時未進行溶栓治療。第21頁/共27頁治療方法入院后經選擇符合上述標準的病例，檢查血小板及出凝血時間若均正常范圍，簽知情同意書后立即給以靜脈以尿激酶150萬U，加入100ml生理鹽水中于1小時內滴完，先快速靜點藥物的10％，，其它常規(guī)治療不變。未溶栓的病例按腦梗塞一般治療處理。第22頁/共27頁治療結果:MRS0-2級

2例，MRS3-4級6例，其中的MRS3-4級6例中隨訪3個月無死亡，溶栓病例中無一例腦出血，僅有一例有咳血，經對癥治療癥狀消失。未溶栓的2例，一例50歲男性，一例74歲女性，（家屬放棄