急性腎功能衰竭影響死亡率的重要因素第1頁/共45頁ICU的醫(yī)生都知道急性腎功能衰竭的腎功能可容易的用現(xiàn)代的腎臟替代技術(shù)代替臨床發(fā)現(xiàn)存活率受原發(fā)病和并發(fā)癥的影響，不受腎功能的影響ARF看來并不是一個(gè)十分有害的并發(fā)癥？第2頁/共45頁1996Levy報(bào)道cohortanalysis183造影劑誘發(fā)腎病的患者，有ARF的患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加6.5倍死亡的病人在ARF后都出現(xiàn)了嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥(全身性感染、出血和抽搐）,病人很少死于腎功能衰竭JAMA1996275:1489-1494第3頁/共45頁1998Chertow報(bào)道心臟術(shù)后,腎功能障礙是影響病人生存獨(dú)立因素OR值是無腎功能障礙的7.9倍

AmJMed1998104:343-348第4頁/共45頁2002奧地利Druml發(fā)表了迄今為止最大的多中心的危重病人腎功能衰竭需要腎臟替代治療的預(yù)后研究ICU中17121危重病人,其中839ARFSAPS分?jǐn)?shù)相同的情況下，伴有ARF病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)高4倍,(62.8vs15.8%p<0.001)進(jìn)行病例控制校正后(年齡、性別和疾病嚴(yán)重程度),ARF病人的死亡率高1.7倍(62.8vs38.5%p<0.001)

CritCareMed200230:2051-2058第5頁/共45頁研究的提示ARF是ICU病人危重程度的標(biāo)志ARF危重病人的預(yù)后指標(biāo)?ARF作為死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,病人應(yīng)該死于ARF,而不是伴有ARF.奇怪的是我們常說病人不死于ARF?第6頁/共45頁原因ARF不僅僅是腎臟的局部問題,更是一個(gè)全身性疾病代謝問題、（水電解質(zhì)平衡、高血糖）、對微生物的抗氧化能力的降低、促炎癥狀態(tài)都可以導(dǎo)致其他臟器的損害和免疫能力的降低體外循環(huán)裝置可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥

第7頁/共45頁P(yáng)athophysiologicconsequencesofARF心血管高動力狀態(tài)心肌病心包炎肺肺水腫肺泡炎肺炎肺出血胃腸道動力喪失糜爛和潰瘍出血胰腺炎結(jié)腸炎神經(jīng)肌肉神經(jīng)病變肌肉病變腦病免疫系統(tǒng)體液和細(xì)胞免疫受損免疫功能下降血液系統(tǒng)貧血血小板減少出血傾向代謝胰島素抵抗高脂血癥蛋白分解代謝抗氧化物減少第8頁/共45頁動物實(shí)驗(yàn)證明，誘發(fā)ARF數(shù)小時(shí)后，出現(xiàn)炎性介質(zhì)基因表達(dá)增多，與循環(huán)中免疫細(xì)胞的活化有關(guān)

Rabb2002AmJPhysiolRenalPhysiol279：F525-531動物實(shí)驗(yàn)，ARF出現(xiàn)24小時(shí)后，很早就可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的肺毛細(xì)血管通透性增加和微小出血

Kramer1999KidneyInt55：2362-2367第9頁/共45頁最近的研究報(bào)道，血漿中的尿素氮可直接引起肺毛細(xì)血管對水和蛋白的通透性增加

Harper2002KidneyInt61：1416-1422大鼠腎臟缺血24小時(shí)后，在心肌中發(fā)現(xiàn)TNF、IL-1的水平增加和黏附分子-1的mRNAKelly2003JAmSocNephrol14：1549-1558第10頁/共45頁值得注意的是；一側(cè)的腎臟缺血可引起對側(cè)腎臟的炎癥和損傷對心臟功能的影響有左心室收縮和舒張末直徑增加，心肌縮短率下降

Meldrum2002AmJPhysiolHeartCircPhysiol282：H540-546這些實(shí)驗(yàn)支持一個(gè)假設(shè)，腎臟在ARF的過程中扮演了關(guān)鍵性的炎性病灶角色，造成遠(yuǎn)端臟器的損傷第11頁/共45頁ARF造成的促炎癥的環(huán)境與腎臟自身的免疫調(diào)理功能改變有關(guān)，大量多肽和多種細(xì)胞因子在腎小管中降解。臨床研究表明，心臟外科（非搭橋術(shù)）病人腎功能下降時(shí)，細(xì)胞因子的清除功能受損，血中細(xì)胞因子升高

Gormley2002Cytokine17：61-65

第12頁/共45頁MODF的病人出現(xiàn)ARF后，血中炎性介質(zhì)的濃度將形成一個(gè)難以駕御的惡性循環(huán)，為炎性反應(yīng)和器官損傷提供源源不斷的原料第13頁/共45頁ARF對代謝可產(chǎn)生重大影響，代謝又影響免疫功能ARF病人常伴有高血糖（由于胰島素抵抗和肝糖原異生的增加）。研究證明危重病人高血糖，感染等并發(fā)癥增加，死亡率增加

VandenBerghe2003CritCareMed31：359-366第14頁/共45頁臨床上ARF是引起消化道出血的首要危險(xiǎn)因子，GI出血的ARF死亡率明顯增加。（采取預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的措施后，發(fā)生率下降）Fiaccadori報(bào)道ARF病人中有13.4%發(fā)生GI出血,其死亡率達(dá)63.8%,沒有GI出血的病人死亡率僅34.2%

Fiaccadori2001KidneyInt59:1510-1519第15頁/共45頁不同的腎臟替代治療方法可對器官系統(tǒng)和生物功能產(chǎn)生負(fù)作用血流動力學(xué)不穩(wěn)定-器官灌注不良營養(yǎng)物質(zhì)的丟失-代謝功能障礙,免疫功能障礙生物相容性問題-低氧血癥和炎性反應(yīng)這些問題可能進(jìn)一步損害腎功能

Vogt2001AmJMed111:692-698第16頁/共45頁SystemicconsequencesofARFMediatedbytheacutelyuremicstate

Metabolicderangement（carbohydrate，lipid，aminoacid/proteinmetabolism

）

Endocrinealterations（insulinresistance，hyperparathyroidism）

MetabolicacidosisMediatedbytheinjuredkidney(thekidneyas“offender”,inductionofaproinflammatorystate)

IncreasedreleaseandimpairedcatabolismofcytokinesActivationofimmunocompetentcellsReleaseofhumoralfactorspromotingdistantorganinjuryMediatedbyrenalreplacementtherapies

HemodynamicfactorsLossofnutrients(aminoacids,antioxidants)ActivationofprotiencatabolismInductionofaninflammatoryreaction

第17頁/共45頁ARF的腎臟在疾病的早期是一個(gè)“受害者”,如休克,全身性感染隨著病程發(fā)展,急性尿毒癥期可引起許多并發(fā)癥,此時(shí)腎臟更象是一個(gè)“罪犯”第18頁/共45頁我們都知道現(xiàn)有的RRT技術(shù)和常用劑量并不能解決ARF導(dǎo)致的全身性改變.RRT技術(shù)本身引起的并發(fā)癥和副作用RRT的方式,治療的計(jì)量/治療的時(shí)間都成為人們討論和研究的題目第19頁/共45頁BioartificialKidney生物人工腎豬腎小管上皮細(xì)胞,經(jīng)體外培養(yǎng),種植在中空纖維膜上,制成人工腎小管具有鈉傳遞、維生素D3合成、糖原異生等代謝功能

ARF的動物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)完成，可以改善sepsis動物血中細(xì)胞因子的水平和血流動力學(xué)

HumesD，KidneyInt.2002;61:121-125

第20頁/共45頁BioartificialKidney生物人工腎已進(jìn)入臨床I期和臨床II期實(shí)驗(yàn)病例報(bào)告

29歲,男性,A組鏈球菌sepsis,MOF&ARF

使用生物人工腎21.5小時(shí),腎臟功能改善,3周后出院.

WeitzelWFH,JAmSocNephrol.2001;12:279A第21頁/共45頁RRT治療開始的時(shí)間回顧性研究表明;較早開始CRRT的患者(平均BUN43mg/dl)比晚開始CRRT的患者(BUN95mg/dl)死亡率低(20vs39%)Getting1999IntensiveCareNed25:805-813Ronco也報(bào)道較早的開始CRRT可以改善病人的生存率

Ronco2000Lancet356:26-30第22頁/共45頁最近一篇前瞻性的隨機(jī)對照研究；2個(gè)醫(yī)學(xué)中心ICU，48床，106名機(jī)械通氣伴ARF分為3組，早期大容量CVVH治療組（35人，72-96L/H），早期低容量治療組（35人，24-36L/H），晚期低容量治療組（36人，24-36L/24H），ARF后7小時(shí)開始CRRT為早期,42小時(shí)為晚期.結(jié)果；28天存活率分別為74.3%、68.8%、75%，高流量CVVH并不能改善ARF病人的存活率

Bouman2002CritCareMed30：2205-2211第23頁/共45頁盡管實(shí)驗(yàn)結(jié)果不同,還是有理由認(rèn)為應(yīng)在ARF急性尿毒癥中毒癥狀和嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)之前開始RRT.RRT開始前是否需要大劑量利尿劑?第24頁/共45頁治療劑量(DosingStrategies)第25頁/共45頁DosingStrategies首發(fā)國家腎臟基金透析預(yù)后質(zhì)量指南(NationalKidneyFoundationg’sDialysisOutcomesQualityInitiative;DOQI)提出透析充分性的指標(biāo)URR>65%Kt/V>1.2

NewYork:NationalKidneyFoundation,Inc;1997第26頁/共45頁DosingStrategiesARF透析的處方劑量與實(shí)際劑量有很大差異ESRD病人透析的實(shí)際Kt/V比處方量低10%ARF病人透析的實(shí)際Kt/V比處方量低30%原因各種因素導(dǎo)致透析中斷第27頁/共45頁DosingStrategiesAuthorsYearTreatmenttimeBloodflowHeparinuse(%)URR(%)Kt/VL01997190194NRNR0.82Evanson199823326350551.04Evanson199922326064540.96Jaber200218829115510.83Schiffl2002195243NRNR0.94URR>65%(僅有15-32%的治療達(dá)到了DOQI的標(biāo)準(zhǔn))Kt/V>1.2第28頁/共45頁DosingStrategiesURR,Kt/V不足的原因體重增加年輕男性平均動脈壓低股靜脈導(dǎo)管血流不足抗凝不充分血流量太低第29頁/共45頁DosingStrategiesUKM的問題UKM必須在肌體穩(wěn)定的狀態(tài)下測定ARF病情變化迅速分解代謝增加,蛋白-能量的營養(yǎng)不良,影響透析劑量透析相關(guān)因子(dialysis-relatedfactors)增加蛋白的分解代謝尿素分布的容積與TBW相當(dāng),ARF時(shí)細(xì)胞外液增加,瘦肉減少,尿素分布容積的測量不準(zhǔn)確第30頁/共45頁DosingStrategiesUKM與ARF病人的預(yù)后Paganini報(bào)道842例ARF危重病人,IHD治療,危重評分(23個(gè)指標(biāo))評分居中的患者,URR>58%死亡率明顯降低評分高者存活率低(0%)評分低者存活率高(78%)PaganiniAmJKidneyDis.1996;28:s81-s89

第31頁/共45頁DAILYHEMODIALYSIS

160Patients

80patientsassigned80patientsassignedtodailyhemodialysistoalternate-dayhemodialysis74patientsincluded72patientsincludedinanalysisinanalysisSchiffl,NEnglJMed,346:5305-310第32頁/共45頁Outcomeaccordingtotreatmentgroup

alternate-daydailyPhemodialysishemodialysis(N=80)(N=80)

mortalityno(%)37(46)22(28)0.01

resolutionofARFday1690.001Schiffl,NEnglJMed,346:5305-310第33頁/共45頁低血壓的發(fā)生率每日透析5%，常規(guī)透析25%（P<0.001)少尿的發(fā)生率每日透析21%,常規(guī)透析73%Sepsis的發(fā)生率每日透析22%,常規(guī)透析46%(P=0.005)呼吸衰竭的發(fā)生率每日透析35%,常規(guī)透析69%(P<0.001)神志改變的發(fā)生率每日透析38%,常規(guī)透析69%(P=0.008)胃腸道出血的發(fā)生率每日透析15%,常規(guī)透析36%(P=0.007)第34頁/共45頁DosingStrategiesUKMinCRRTCRRT主要通過對流的方式清除溶質(zhì)濾器有較高的超濾系數(shù)High-Flux濾器清除小分子物質(zhì)與中分子和大分子物質(zhì)一樣(Cytokines)與IHD一樣,CRRT的處方劑量與實(shí)際劑量有很大差異第35頁/共45頁DosingStrategies有兩個(gè)RCT的研究Stock比較CAVH和高通量CVVH(超濾液>15L/D),116術(shù)后ARFCVVH組存活率29%CAVH組存活率13%P<0.05StockM,Lancet.1991;337:452-455第36頁/共45頁Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoudhaemofiltrationonoutcomesofacutrenalfailure:aprospectiverandomisedtrial不同劑量的CVVH治療急性腎衰的預(yù)后ClaudioRonco,RinaldoBellomoetal1994-1999StBartoloHospital,Vicenza,Italy第37頁/共45頁研究設(shè)計(jì)分組ClaudioRonco,RinaldoBellomoetal,Thelancet2000;356:26-30第38頁/共45頁

Group1Group2Group3Meandeliveredultrafiltration(L/24h)30.955.768.2Meaneffectivebloodflow(ml/min)145171207Meandurationofreplacement(days)111312Bleeding5%6%4%Repeatedfilterclotting3%2%2%Vascular-accessmalfunction10%11%12%Fluidbalanceerrors4%6%7%EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomesofARF.RoncoTheLancet.Vol356.July1,2000第39頁/共45頁結(jié)果：1組的中位生存率19天，明顯短于2、3組（G233天，P=0.0007;G346天仍有53%存活,P=0.0013),2.3組無顯