急性肺栓塞的學(xué)習(xí)課件第1頁(yè)/共24頁(yè)一、定義※是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支※造成局部肺組織血供中斷，肺氣體交換障礙※臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血、休克※肺梗死是栓塞后肺發(fā)生出血或壞死性病理變化第2頁(yè)/共24頁(yè)※臨床表現(xiàn)與臨床心肺急癥相似※部分患者病情發(fā)展迅速※臨床誤診率及死亡率較高發(fā)病率有增多趨勢(shì)及時(shí)診斷治療可降低病死率※與靜脈血栓（下肢深靜脈血栓形成）相關(guān)※多見(jiàn)于老年人或長(zhǎng)期臥床患者

第3頁(yè)/共24頁(yè)二、西醫(yī)病因病理

（一）發(fā)病因素1、血栓形成栓子多來(lái)源于下肢深靜脈和骨盆靜脈，血栓脫落循環(huán)到肺動(dòng)脈引起栓塞。長(zhǎng)期臥床、靜脈曲張、創(chuàng)傷、盆腔和髖部手術(shù)、肥胖、糖尿病等，易誘發(fā)靜脈血栓形成。2、心臟病各類(lèi)心臟病均可發(fā)生。合并有房顫，心力衰竭和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高。第4頁(yè)/共24頁(yè)3、惡性腫瘤腫瘤患者血液高粘、高凝狀態(tài)，易致血栓形成，其肺栓塞發(fā)生率高以肺部、乳腺和消化系統(tǒng)的腫瘤、白血病等較為常見(jiàn)。4、妊娠和分娩產(chǎn)后和剖宮產(chǎn)術(shù)后的發(fā)生率最高。羊水栓塞是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥。5、其他：如長(zhǎng)骨骨折導(dǎo)致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，以及寄生蟲(chóng)和異物栓塞等。第5頁(yè)/共24頁(yè)（二）發(fā)病機(jī)理單發(fā)或多發(fā)，以多發(fā)常見(jiàn)。

※栓子阻塞肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端的分支。

※不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能改變。如肺動(dòng)脈主干或大部分肺動(dòng)脈分支阻塞，引起肺動(dòng)脈高壓，心排量減少和急性右心衰竭，危重者可導(dǎo)致猝死。如原有心肺功能受損，其血流動(dòng)力學(xué)改變出現(xiàn)更早、更明顯。

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※過(guò)度通氣合并呼吸性堿中毒肺栓塞后病變部分肺泡維持通氣但無(wú)血流灌注，通氣／血流比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥。通過(guò)迷走神經(jīng)和延腦呼吸中樞反射而出現(xiàn)呼吸急促。

※肺表面活性物質(zhì)的喪失，出現(xiàn)肺不張和肺水腫，使肺順應(yīng)性和肺容量降低，出現(xiàn)呼吸淺速。第7頁(yè)/共24頁(yè)（三）病變轉(zhuǎn)歸※約10%肺栓塞發(fā)展成肺梗死見(jiàn)于較大的肺動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞或左心衰竭，以及合并肺部慢性病變和感染者?！ㄐ纬?-3周后可自溶，管腔重新通暢；或漸漸機(jī)化，局部血流重建?！窝ǚ磸?fù)發(fā)生，血管內(nèi)膜增厚、管腔阻塞，可導(dǎo)致肺源性心臟病。

第8頁(yè)/共24頁(yè)三、臨床表現(xiàn)

※癥狀表現(xiàn)輕重不一取決于肺血管阻塞的范圍、發(fā)病快慢和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)。小血栓栓塞可無(wú)明顯癥狀。嚴(yán)重者可致猝死。栓塞癥狀多在數(shù)分鐘內(nèi)突然出現(xiàn)，而梗死的表現(xiàn)則需數(shù)小時(shí)。

第9頁(yè)/共24頁(yè)※常見(jiàn)癥狀呼吸困難胸痛咯血咳嗽暈厥第10頁(yè)/共24頁(yè)※常見(jiàn)體征發(fā)熱、呼吸變快、心率增快、紫紺。肺部可出現(xiàn)哮鳴音及濕性羅音，或聞及胸膜摩擦音。如為大塊肺栓塞，可產(chǎn)生急性右心室功能不全，伴頸靜脈怒張等。第11頁(yè)/共24頁(yè)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

１、血漿D-二聚體敏感性達(dá)92%-100%，但特異性較低，僅為40%-43%。有排除診斷價(jià)值，如低于500微克/L，基本除外急性肺栓塞。2、心電圖有異常改變，但缺乏特異性。最常見(jiàn)是V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置和ST段壓低，應(yīng)與心肌梗死鑒別。第12頁(yè)/共24頁(yè)3、胸部X線(xiàn)檢查有異常表現(xiàn)，缺乏特異性。區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失。尖端指向肺門(mén)的楔形陰影。4、核素肺通氣／灌注掃描最有價(jià)值的診斷方法。敏感性高，作為肺栓塞的篩選檢查。5、螺旋CT

直接顯示肺血管4-5級(jí)分支，有確診意義。敏感性為87%，特異性為95%。判斷病變的范圍、程度及病程的長(zhǎng)短第13頁(yè)/共24頁(yè)6、磁共振避免注射碘造影劑的缺點(diǎn)?？勺R(shí)別新舊血栓。7、肺動(dòng)脈造影顯示肺動(dòng)脈的充盈缺損，是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”發(fā)病72h內(nèi)，敏感性和特異性高。測(cè)定肺動(dòng)脈及右心室壓力，可判斷對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。檢查有危險(xiǎn)，特別是肺動(dòng)脈高壓患者。第14頁(yè)/共24頁(yè)四、診斷要點(diǎn)1、有引起肺栓塞的原因或高危因素；2、突然發(fā)病，出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、發(fā)紺、咯血和休克等；3、排除可引起類(lèi)似癥狀的心肺疾?。?、結(jié)合心電圖、胸片、動(dòng)脈血?dú)獾然緳z查，并常規(guī)檢測(cè)血漿D-二聚體，做出初步判斷。5、進(jìn)一步做核素肺通氣/灌注掃描或螺旋CT或MRI等檢查，必要時(shí)做肺動(dòng)脈造影。第15頁(yè)/共24頁(yè)鑒別診斷

※急性心肌梗死

※主動(dòng)脈夾層瘤

※肺炎第16頁(yè)/共24頁(yè)五、西醫(yī)治療

（一）治療原則糾正低氧血癥恢復(fù)和維持循環(huán)血量及組織供氧解除栓塞和防止再發(fā)。（二）治療措施

1、一般處理吸氧、止痛抗休克維持心肺功能第17頁(yè)/共24頁(yè)2、抗凝治療肝素抗凝：開(kāi)始治療的24h，每4-6h測(cè)定凝血酶原時(shí)間（APTT），根據(jù)APTT調(diào)整劑量，使APTT達(dá)到并維持于正常值的1.5-2.5倍，達(dá)穩(wěn)定治療水平后，每天上午測(cè)定APTT1次，療程7-10天?？鼓齽┤A法林：在肝素／低分子肝素治療后的第1-3天加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為3-5mg/d。

第18頁(yè)/共24頁(yè)3、溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減少肺動(dòng)脈阻力，改善右室功能，降低病死率和復(fù)發(fā)率。（1）應(yīng)用指征：大面積肺栓塞出現(xiàn)休克或明顯右心功能不全，或伴呼吸衰竭時(shí)應(yīng)予溶栓治療。溶栓時(shí)間窗：14天以?xún)?nèi)，愈早愈好。血壓和右室功能正常者不推薦溶栓治療。第19頁(yè)/共24頁(yè)（2）常用溶栓藥物：尿激酶（UK）和重組組織型纖溶酶激活劑(rtPA）。目前尚未確定完全適用于我國(guó)的溶栓藥物劑量，可參照歐美的推薦方案。

UK：20000IU/kg持續(xù)靜脈滴注2h?；騬tPA:50-100mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)。4、介入治療急性大面積肺栓塞伴進(jìn)展性低血壓、嚴(yán)重呼吸困難、休克、心臟驟停以及溶栓禁忌、伴有極易脫落的靜脈血栓者。第20頁(yè)/共24頁(yè)中醫(yī)認(rèn)識(shí)

※屬于“胸痛”、“喘證”、“咳血”等范疇?！静≈赝?，多呈持續(xù)劇痛，且不易緩解，常與喘證、咳嗽、咳血并見(jiàn)?！蛞源C為突出表現(xiàn)，而并見(jiàn)胸悶痛。第21頁(yè)/共24頁(yè)中醫(yī)病因病機(jī)

1、久病失養(yǎng)，精血虧耗。

2、飲食勞倦，內(nèi)傷脾胃。

3、長(zhǎng)期臥床，肺虛痰積。

4、肝腎虧損，血虛內(nèi)燥。

5、卒受風(fēng)