一例慢阻肺急性加重患者的用藥分析與藥學監(jiān)護一般情況姓名：陸××性別：男年齡：82歲身高：輪椅入院體重：臥床目測身高：170cm體重：65kg既往史2013年“椎基底動脈供血不足”，具體治療不詳。2014年“腦梗死”，具體治療不詳，未見后遺癥。吸煙50余年，1～2包/天，戒煙12年青霉素過敏個人史以前飲酒，已戒酒多年過敏史初始給藥方案序號藥品用藥目的起止時間1硫酸特布他林注射液1mL,Bid,霧化吸入舒張支氣管19/12～30/12吸入用布地奈德混懸液3mg,Bid,霧化吸入抗炎0.9%NS10mL2鹽酸氨溴索注射液60mg,Qd,iv.gtt祛咳止痰19/12～30/120.9%NS100mL3注射用頭孢他啶2g,Bid,iv.gtt抗感染19/12～23/120.9%NS100mL4鹽酸左氧氟沙星注射液0.4g,Qd,iv.gtt抗感染20/12～23/120.9%NS100mL5注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg,Bid,iv.抗炎20/12～21/12入院診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）20/12頭孢他啶2g,Bid+左氧氟沙星0.4g,Qd甲潑尼龍40mg,Q12h22/12頭孢他啶2g,Bid+左氧氟沙星0.4g,Qd甲潑尼龍40mg,Qd24/12亞胺培南西司他丁0.5g,Q8h甲潑尼龍40mg,Qd30/12出院診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）●咳嗽、咳痰，痰量仍多，活動后氣

喘無明顯減輕。●雙肺聞及哮鳴音，聞及少許濕啰音?！衽加锌人?、咳痰，活動后氣喘較

前明顯好轉(zhuǎn)；●雙肺可聞及哮鳴音，較前減少，

聞及少許濕性啰音?！馱BC7.27×109/L，NEUT%78.5%，CRP＜5.00mg/L。●咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)；●WBC6.80×109/L，NEUT%86.5%，CRP＜5.00mg/L；●糞便隱血試驗陽性。診療經(jīng)過藥學監(jiān)護①醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進滿月臉、水牛背、肌肉萎縮、皮膚變薄、體重增

加、高血壓、高血糖、低血鉀，出血傾向、骨質(zhì)疏松、骨折。②誘發(fā)和加重感染真菌、結(jié)核菌、葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、皰疹病毒。③胃腸道反應惡心、嘔吐、消化道潰瘍或穿孔、胰腺炎。④青光眼、白內(nèi)障、顱內(nèi)壓升高⑤精神癥狀欣快、激動、不安、譫妄。①聲音嘶啞；②口咽部念珠菌感染。常見：震顫、惡心、心率加快或心搏異常強烈；少見：頭暈、目眩、口咽發(fā)干。漱口甲潑尼龍靜注布地奈德霧化吸入特布他林霧化吸入藥學監(jiān)護交叉過敏（青霉素過敏史）胃腸道反應頭孢他啶左氧氟沙星CNS反應光敏及光毒性亞胺培南西司他丁CNS反應（癲癇、肌陣攣、意識障礙）雙硫侖反應禁飲酒及含酒精飲料避免長時間暴露于陽光體溫、血常規(guī)、肝腎功能、癥狀（咳、痰、喘）、體征病情評估慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期急性加重期（AECOPD）●持續(xù)氣流受限●進行性發(fā)展●有害氣體/顆粒相關●呼吸系統(tǒng)癥狀惡化超出日常變異●需要改變藥物治療●氣促加重、喘息、胸悶、咳嗽加

劇、痰量增加、痰液顏色及黏度改

變、發(fā)熱用藥分析AECOPD治療原則激素輔助治療（體液平衡，營養(yǎng)支持、排痰治療）抗感染支氣管舒張劑抗菌藥物應用指征呼吸困難加重痰量增加膿性痰需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣治療●反復咳嗽、咳痰、氣喘10余年；●4天前上述癥狀再發(fā)，咳嗽較前頻繁，咳大量白色黏痰，偶有黃色膿痰，緩慢上一樓后出現(xiàn)氣喘癥狀；●10年前診斷“慢阻肺”導致AECOPD最常見原因是呼吸道感染（病毒或細菌感染）《慢性阻塞性肺疾病診治指南》《2015年GOLD慢阻肺疾病指南》抗菌藥物選擇常見病原菌流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌，肺炎支原體相對少見----《抗菌藥物臨床應用指導原則》對于反復發(fā)生急性加重、嚴重氣流受限和（或）需要機械通氣的患者，可能存在革蘭陰性桿菌（如假單胞菌屬或其他耐藥菌株）感染并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》銅綠假單胞菌感染危險因素①近期住院史；②經(jīng)常（＞4次/年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥物應用史；③病情嚴重（FEV1%pred＜30%）；④應用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松＞10mg/d）。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》●反復咳嗽、咳痰、喘息10余年，每年好發(fā)于氣候變化或冬春季節(jié)，每年發(fā)作＞3個月；●2005年診斷COPD，癥狀進行性加重，多次到我院、外院治療。病原菌患者情況宜選藥物----《抗菌藥物臨床應用指導原則》頭孢他啶左氧氟沙星亞胺培南西司他丁30/12偶有咳嗽、咳痰，活動后氣喘較前明顯好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱、胸痛、胸悶等不適。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效，抗菌療程推薦5～10天。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》24/12咳嗽、咳痰，痰量仍多，活動后氣喘無明顯減輕。ESBLs可能碳青霉烯治療有效，停藥。支氣管舒張劑特布他林霧化吸入首選短效支氣管舒張劑為β2受體激動劑，若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物。臨床上應用短效β2受體激動劑及抗膽堿能藥物時，以吸入用藥為佳。----《慢性阻塞性肺疾病急性加重中國專家共識》AECOPD治療首選短效支氣管舒張劑，聯(lián)用或不聯(lián)用毒覃堿受體拮抗劑。----《2015年GOLD慢阻肺疾病指南》短效β2受體激動劑，霧化吸入后數(shù)分鐘內(nèi)開始起效，15~30分鐘達到峰值，持續(xù)療效4~5小時短效支氣管舒張劑霧化吸入治療較適用于慢阻肺急性加重期的治療。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》激素布地奈德霧化吸入口服生物利用度低，親脂性基團易于和肝微粒體酶結(jié)合而被代謝脂溶性高，對受體親和力強，肺內(nèi)潴留多，局部抗炎作用強單獨應用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，因此，霧化吸入布地奈德不宜單獨用于治療AECOPD，需聯(lián)合應用短效支氣管擴張劑吸入。----《慢性阻塞性肺疾病急性加重中國專家共識》祛痰止咳氨溴索黏液調(diào)節(jié)黏液促排提高抗菌藥物支氣管和肺部濃度抗炎、抗氧化作用出院帶藥布地奈德福莫特羅粉吸入劑協(xié)同作用●布地奈德預激活支氣管平滑肌細胞中的糖皮質(zhì)激素受體（GCR），此時僅需小劑量的GC進入細胞內(nèi)，即可使預激活的GCR迅速活化，從而加速抗炎因子的轉(zhuǎn)錄，增強抗炎作用?！癫嫉啬蔚略诖偈箍寡滓蜃愚D(zhuǎn)錄過程中，同時還轉(zhuǎn)錄了許多β2受體蛋白，使支氣管平滑肌上的β受體數(shù)量增多和功能上調(diào)，增強支氣管舒張作用。使用注意事項●使旋柄在下方，握住吸入器使之直立，盡量

把旋柄擰到底，然后再回到原來的位置●先呼氣，盡量把肺里的氣呼出去，注意不可

對著吸嘴呼氣?！褫p輕地把吸嘴放在上下牙齒之間，雙唇包住

吸嘴，用力且深長地吸氣，不要用力咬吸嘴?！衿磷?，從口中拿出吸嘴，不要呼吸，閉住

嘴，屏氣3～5秒，然后慢慢呼氣即可。●吸入完畢，用溫熱水漱口，不要吞咽。討論1.是否使用美羅培南更為合理？亞胺培南美羅培南●82歲老年●腦梗死病史●頭孢他啶+左

氧氟沙星治療

效果欠佳與GABA競爭受體結(jié)合老年患者腎功減退，中樞疾病史，癲癇發(fā)生風險增加C2位弱堿性二甲氨基甲酰吡咯烷側(cè)鏈取代，增強對需氧G-菌的抗菌活性。與中樞GABA受體親和力遠低于亞胺培南，癲癇發(fā)生率低。對G+菌抗菌活性稍遜于亞胺培南，對大多數(shù)腸桿科細菌的體外抗菌活性較亞胺培南強2～8倍。2.甲潑尼龍靜脈注射11天，給藥途徑是否合理，療程是否適宜？甲潑尼龍靜脈注射住院的慢阻肺急性加重患者宜在應用支氣管舒張劑的基礎上，口服或靜脈滴注激素。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》全身性應用糖皮質(zhì)激素，可縮短患者的康復時間，改善其肺功能及動脈低氧血癥；并能減少患者病情的早期復發(fā)、治療失敗及其住院時間延長等風險。----《2015年GOLD慢阻肺疾病指南》建議口服潑尼松30～40mg/d，連續(xù)用10～14天后停藥；也可以靜脈給予甲潑尼龍40mg，每日1次，3～5日后改為口服。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》推薦劑量為：潑尼松40mg/d，療程5天。----《2015年GOLD慢阻肺疾病指南》甲潑尼龍40mg,Bid,iv.甲潑尼龍40mg,Qd,iv.3.初期平喘效果欠佳，

是否應加用異丙托溴銨霧化吸入？4.AECOPD是否適用口服茶堿緩釋制劑？通常β2受體激動劑較適用于AECOPD的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨等）。----《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識》由于β2受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物的作用機制及藥代動力學特點不同，且分別作用于不同級別的氣道，所以聯(lián)合用藥的支氣管舒張作用更強。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》●特布他林霧化吸入后數(shù)分鐘內(nèi)開始起效，15~30分鐘達到峰值，持續(xù)療效4~5小時，主要作用于周圍氣道；●異丙托溴銨溶液吸入后，起效時間較SABA慢，30~90分鐘達到最大效果，維持6~8小時，主要作用于中央氣道。AECOPD：未作推薦。COPD穩(wěn)定期：基于茶堿類藥物相對較低的療效和較高的副作用證據(jù)，不建議選用此類藥物治療，僅在當?shù)責o其他的支氣管擴張劑可用，或患者無法負擔