護(hù)理記錄相關(guān)知識(shí)

—蘇亞光

博愛(ài)殘疾人康復(fù)護(hù)理中心一、護(hù)理記錄的閱讀二、護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)

學(xué)習(xí)目標(biāo)：通過(guò)對(duì)本單元的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，使學(xué)員能夠了解護(hù)理記錄種類(lèi)，熟悉護(hù)理記錄閱讀的基本要求，掌握護(hù)理記錄閱讀的方法。（3）危重老人重點(diǎn)閱讀：生命體征、病情動(dòng)態(tài)、飲食睡眠、治療、皮膚情況、出入量記錄、護(hù)理重點(diǎn)及注意事項(xiàng)（4）重點(diǎn)交班老人重點(diǎn)閱讀：主要思想情緒變化、睡眠飲食情況、護(hù)理重點(diǎn)及注意事項(xiàng)。2.護(hù)理文件的種類(lèi)護(hù)理文件是托養(yǎng)中心文件中的一個(gè)重要組成部分，記錄著有關(guān)托養(yǎng)對(duì)象住院期間的病情動(dòng)態(tài)變化及生活護(hù)理措施。具有法律證明效果。也體現(xiàn)了托養(yǎng)中心的管理水平和工作質(zhì)量。（1）護(hù)理交接班記錄（2）重病護(hù)理記錄護(hù)理交班記錄：是養(yǎng)老護(hù)理員將值班時(shí)間內(nèi)生活區(qū)發(fā)生的具體情況、危重老人、重點(diǎn)老人的病情動(dòng)態(tài)變化及精神狀況進(jìn)行書(shū)面交班。重病護(hù)理記錄：常用于病重、特殊治療，需嚴(yán)密觀察病情，全面掌握老人情況及需要記錄出入量者。注意事項(xiàng)：1.閱讀護(hù)理交班記錄時(shí)避免漏讀、不讀或表述不清；2.重危老人，重點(diǎn)交班，交班時(shí)口述清楚，必要時(shí)床頭交接二、護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理交接記錄書(shū)寫(xiě)順序護(hù)理交接內(nèi)容書(shū)寫(xiě)順序注意事項(xiàng)學(xué)習(xí)目標(biāo)：通過(guò)本單元的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，使學(xué)員能熟悉護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的基本知識(shí)，領(lǐng)會(huì)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的基本要求及注意點(diǎn)，掌握護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)方法。1、護(hù)理交班記錄書(shū)寫(xiě)順序（1）填寫(xiě)楣欄各項(xiàng)目（2）離開(kāi)生活區(qū)的老人：出院、轉(zhuǎn)出、死亡，注明離開(kāi)的時(shí)間和出現(xiàn)情況的時(shí)間及原因。（3）進(jìn)入生活區(qū)的老人：入院、轉(zhuǎn)入的老人（4）生活區(qū)內(nèi)重點(diǎn)護(hù)理的老人：危重及有特殊情況的老人2、護(hù)理交班內(nèi)容書(shū)寫(xiě)順序（1）新入院或轉(zhuǎn)入的老人：寫(xiě)明入院或轉(zhuǎn)入的時(shí)間及行動(dòng)狀況（步行、輪椅、推車(chē)），精神狀況、體征（肢體功能、皮膚情況），護(hù)理等級(jí)，家屬告知的特殊情況，飲食習(xí)慣，睡眠狀況以及護(hù)理重點(diǎn)。（2）危重老人：寫(xiě)明生命體征，主要病情變化，精神狀況、飲食情況，給與的主要治療及皮膚情況，出入量記錄，睡眠狀況以及護(hù)理重點(diǎn)（4）范例護(hù)理記錄模板.doc注意事項(xiàng)：1.卷面保持整潔，字跡端正清楚，不寫(xiě)錯(cuò)別字，不濫用簡(jiǎn)化字。2.記錄必須及時(shí)準(zhǔn)確，內(nèi)容具體、真實(shí)、客觀，不得隨意涂改。敘述要簡(jiǎn)明扼要，突出重點(diǎn)，使接班者能全面掌握護(hù)理對(duì)象情況及應(yīng)注意的事項(xiàng)。3.每日第一頁(yè)楣欄部分內(nèi)容要填寫(xiě)完整，填寫(xiě)的字不得涂改。4.交接內(nèi)容不可以中英文夾雜書(shū)寫(xiě)。一般成人白天排尿3—5次，夜間0