急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南試行第1頁/共37頁ARDS患者機械通氣指南（2016）前言和背景1指南制定的方法學2ARDS患者機械通氣的管理3未來的研究方向4第2頁/共37頁一、前言和背景急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是一種急性、彌漫性的炎癥性肺損傷，為常見的危及人類健康的呼吸危重癥之一，重癥ARDS患者的重癥監(jiān)護病房(ICU)病死率在40%～50%[1,2,3]。機械通氣是救治ARDS患者的關鍵醫(yī)療措施，合理的機械通氣治療策略可以顯著降低病死率，反之則會進一步加劇病情的惡化[4]。近年來，隨著對ARDS病理生理學認識的加深和臨床呼吸支持技術的不斷發(fā)展，ARDS的機械通氣治療策略也發(fā)生了顯著的變化。為更新國內臨床醫(yī)務人員對ARDS機械通氣治療的認識并規(guī)范其臨床應用，中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸危重癥醫(yī)學學組依據(jù)國內外最新的研究進展，歸納和構建了12個在臨床實踐中常見的重要問題，并采用目前國際上廣泛應用的循證醫(yī)學方法——GRADE(GradesofRecommendation,Assessment,Development,andEvaluation，即推薦分級的評估、制定和評價)方法[5]制定了《急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)》第3頁/共37頁病因和臨床表現(xiàn)病因急性呼吸窘迫綜合征的病因包括肺內原因和肺外原因兩大類。肺內原因包括：肺炎、誤吸、肺挫傷、淹溺和有毒物質吸入；肺外因素包括：全身嚴重感染、嚴重多發(fā)傷（多發(fā)骨折、連枷胸、嚴重腦外傷和燒傷）、休克、高危手術（心臟手術、大動脈手術等）、大量輸血、藥物中毒、胰腺炎和心肺轉流術后等。此外，按照致病原不同，ARDS的病因也可以分為生物致病原和非生物致病原兩大類：生物致病原主要包括多種病原體，如細菌、病毒、真菌、非典型病原體和部分損傷相關分子模式（DAMPs）、惡性腫瘤等；非生物致病原主要包括酸性物質、藥物、有毒氣體吸入、機械通氣相關損傷等。臨床表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征起病較急，可為24～48小時發(fā)病，也可長至5～7天。主要臨床表現(xiàn)包括：呼吸急促、口唇及指（趾）端發(fā)紺、以及不能用常規(guī)氧療方式緩解的呼吸窘迫（極度缺氧的表現(xiàn)），可伴有胸悶、咳嗽、血痰等癥狀。病情危重者可出現(xiàn)意識障礙，甚至死亡等。體格檢查：呼吸急促，鼻翼扇動，三凹征；聽診雙肺早期可無啰音，偶聞及哮鳴音，后期可聞及細濕啰音，臥位時背部明顯。叩診可及濁音；合并肺不張叩診可及實音，合并氣胸則出現(xiàn)皮下氣腫、叩診鼓音等。第4頁/共37頁ARDS診斷1.起病時間已知臨床病因后1周之內或新發(fā)/原有呼吸癥狀加重；2.胸部影像即胸片或CT掃描，可見雙側陰影且不能完全用胸腔積液解釋、肺葉/肺萎陷、結節(jié)；3.肺水腫其原因不能通過心衰或水負荷增多來解釋的呼吸衰竭，如果沒有危險因素，就需要客觀評估排除靜水壓水腫；4.缺氧程度①輕度：200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg，PEEP或CPAP≥5cmH2O，輕度ARDS組中可能采用無創(chuàng)通氣；②中度：100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg，PEEP≥5cmH2O；③重度：PaO2/FiO2≤100mmHg，PEEP≥5cmH2O，說明：如果所在地區(qū)緯度高于1000米，應引入校正因子計算：[PaO2/FiO2(氣壓/760)]。注：FiO2：吸入氧濃度；PaO2：動脈氧分壓；PEEP：呼吸末正壓；CPAP：持續(xù)氣道正壓。第5頁/共37頁ARDS患者機械通氣指南（2016）前言和背景1指南制定的方法學2ARDS患者機械通氣的管理3未來的研究方向4第6頁/共37頁二、指南制定的方法學臨床問題的構建：“PICO”方法，人群(Patient)、干預措施(Intervention)、對照措施(Comparison)和臨床結局(Outcome)。對所有臨床結局指標進行打分(1～9分)，7～9分表示該指標為關鍵指標(Critical)，對臨床決策起至關重要的作用，4～6分表示該指標為重要指標(Important)，1～3分表示該指標為不重要指標(Notimportant)。GRADE方法：GRADE方法將證據(jù)質量分級為“高”、“中”、“低”和“極低”4個級別。GRADE方法將推薦強度分為兩類，即"強推薦"和"弱推薦"

。推薦強度不僅取決于證據(jù)質量，其影響因素還包括利弊間權衡、患者的價值觀和意愿以及資源成本。第7頁/共37頁臨床問題的構建第8頁/共37頁臨床問題的構建第9頁/共37頁ARDS患者機械通氣指南（2016）前言和背景1指南制定的方法學2ARDS患者機械通氣的管理3未來的研究方向4第10頁/共37頁三、ARDS患者機械通氣的管理問題1：容量控制通氣（VCV）模式與壓力控制通氣（PCV）模式如何選擇？推薦意見：臨床醫(yī)務人員可以根據(jù)個人經驗選擇PCV或VCV模式(UG，中級證據(jù)質量)。問題背景：通氣模式的選擇是機械通氣實踐時首先考慮的問題。VCV和PCV是臨床中最常用的兩類通氣模式，何種類型的通氣模式更適合ARDS患者仍不清楚。證據(jù)概要：目前有3項RCT研究比較了VCV和PCV對ARDS患者臨床轉歸的影響[24,25,26]，共1089例患者。整合該3項RCT研究結果顯示，與VCV相比，PCV患者住院病死率、住ICU病死率和氣壓傷發(fā)生率的相對危險度(RR)分別為0.83[95%CI(0.67～1.02)]、0.84[95%CI(0.71～0.99)]和1.24[95%CI(0.87～1.77)]。整體證據(jù)質量評為中級。第11頁/共37頁三、ARDS患者機械通氣的管理臨床實施：由上述數(shù)據(jù)可知，通氣模式(VCV和PCV)未能顯著影響患者病死率，但在臨床實踐中，如何選擇通氣模式仍是臨床醫(yī)務人員關心和爭論的重要問題[27,28]。VCV可限制患者的VT，能減少肺泡過度充氣所致呼吸機相關肺損傷(VALI)的風險，因此，在一些多中心RCT研究中VCV常作為ARDS患者標準的通氣方式[4]。但目前越來越多的臨床醫(yī)師傾向于選擇PCV[29,30]，主要有以下幾點原因：PCV能持續(xù)限制肺泡壓低于設置的氣道壓力水平，降低VALI的發(fā)生風險；PCV時吸氣流量是可變的，隨自主呼吸用力程度的改變而變化，因而能改善人機協(xié)調性，降低呼吸功[31]；PCV流量波形為遞減波，能延長吸氣時間，增加平均氣道壓和促進氣體分布；當肺部損傷加重(或順應性降低)時，VT會隨之下降，避免了此時肺組織應變(VT/功能殘氣量)增加的風險[28]。最近3個比較VCV和PCV的系統(tǒng)綜述均發(fā)現(xiàn)兩者在生理學指標和臨床轉歸方面差異均無統(tǒng)計學意義[32,33,34]。因此，ARDS機械通氣時，沒有哪種通氣模式明顯優(yōu)于其他模式，臨床醫(yī)務人員可根據(jù)自己的經驗選擇VCV或PCV，但更為重要的是應仔細地評估患者病情并進行個體化的參數(shù)設置，如VT、PEEP、平臺壓、吸氣流量、吸氣時間和FiO2等參數(shù)。第12頁/共37頁三、ARDS患者機械通氣的管理問題2：肌松藥是否可以常規(guī)應用于機械通氣的成人ARDS患者？推薦意見：我們建議對早期中重度ARDS患者(PaO2/FiO2<150mmHg)進行機械通氣時可短時間使用肌松藥(弱推薦，中級證據(jù)質量)。問題背景：肌松藥是否能改善機械通氣ARDS患者的臨床轉歸仍不確切，亦是目前臨床中爭論的焦點問題[35,36]。恰當?shù)募∷伤帒媚茉黾有乇陧槕?，促進人機同步，減少機體氧耗和呼吸功[37]，甚至可能會降低VALI的發(fā)生[38]；但肌松藥的不合理應用亦會導致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、呼吸機相關膈肌功能不全(VIDD)和ICU獲得性衰弱等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[39,40,41]。證據(jù)概要：目前關于此方面的證據(jù)主要來自法國同1個研究團隊發(fā)表的3項RCT研究。整合3項研究數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，早期短時(48h)應用肌松藥可以顯著降低患者住院病死率(RR＝0.73，95%CI：0.58～0.92，P＝0.007)、ICU病死率(RR＝0.71，95%CI：0.55～0.90，P＝0.005)和28d病死率(RR＝0.66，95%CI：0.50～0.87，P＝0.004)，氣壓傷發(fā)生的風險(RR＝0.43，95%CI：0.20～0.90，P＝0.02)亦明顯降低，且不會增加ICU獲得性肌無力的發(fā)生風險(RR＝1.08，95%CI：0.83～1.41，P＝0.57)。證據(jù)質量級別為中級。第13頁/共37頁三、ARDS患者機械通氣的管理臨床實施：由上述數(shù)據(jù)可知，對于中重度ARDS患者(PaO2/FiO2<150mmHg)，早期短時(48h)應用肌松藥可以改善患者的生理學指標和病死率，但其具體機制仍不清楚。需注意的是，該結論主要來自同一研究團隊，僅對阿曲庫銨藥物進行了研究，不能充分說明其他肌松藥亦有相似效果；此外，臨床中不適當?shù)貞眉∷伤庍€會導致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、VIDD和ICU獲得性衰弱等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[39,40,41]，因此，目前仍需大規(guī)模的臨床研究進一步證實和規(guī)范肌松藥在臨床中的應用。目前已有大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，保留適度的自主呼吸能顯著改善輕中度ARDS患者的生理學指標，如改善氣體交換功能、降低VALI發(fā)生風險、維持循環(huán)的穩(wěn)定、降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松藥物的使用和降低VIDD的發(fā)生等[44,45,46]，但對臨床轉歸的影響亟待進一步證實[41]。在保留自主呼吸時，應避免患者自主吸氣努力程度過大導致跨肺泡壓(即肺泡壓與胸腔內壓之間的壓差)的顯著增加和肺組織的過度牽張[47,48]，若此時ARDS病情較重(PaO2/FiO2<150mmHg)應考慮短時間(<48h)應用肌松藥。第14頁/共37頁三、ARDS患者機械通氣的管理問題3：成人ARDS患者機械通氣時是否應該實施肺保護性通氣策略（限制潮氣量和平臺壓）?推薦意見：我們推薦ARDS患者機械通氣時應采用肺保護性通氣策略(限制VT≤7ml/kg和平臺壓≤30cmH2O)(強推薦，中級證據(jù)質量)。問題背景：隨著ARDS"嬰兒肺"概念[49]的提出，學者們發(fā)現(xiàn)常規(guī)通氣策略(VT：10～15ml/kg)可能會導致ARDS正常通氣肺組織的過度牽張，從而增加VALI的發(fā)生風險[50,51]。自20世紀90年代末期，限制ARDS患者的VT和平臺壓(稱為"肺保護性通氣策略")是否可以改善ARDS患者臨床轉歸開始成為學者們開始爭論的焦點，目前已有大量相關臨床研究發(fā)表。證據(jù)概要：我們共檢索出了6項高質量的RCT研究。整合研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)通氣策略相比，肺保護性通氣策略能顯著降低ARDS患者的28d病死率(RR＝0.74，95%CI：0.61～0.88，P＝0.0008)、住院病死率(RR＝0.80，95%CI：0.69～0.92，P＝0.002)和ICU病死率(RR＝0.57，95%CI：0.40～0.82，P＝0.002)。最終該問題的整體證據(jù)質量為中級。第15頁/共37頁三、ARDS患者機械通氣的管理臨床實施：小潮氣量通氣策略的實施可參考ARMA研究[4]的設置方法。逐漸降低VT水平至6ml/kg(理想體重)。理想體重的計算方法：男性：理想體重(kg)＝50＋0.91×[身高(cm)－152.4]；女性：理想體重(kg)＝45.5＋0.91×[身高(cm)－152.4]。調節(jié)潮氣量后，應注意監(jiān)測平臺壓大小，目標水平應低于30cmH2O。（避免自主呼吸干擾）若平臺壓>30cmH2O，應逐漸以1ml/kg的梯度降低VT至最低水平4ml/kg。降低VT后應逐漸增加呼吸頻率以維持患者分鐘通氣量，呼吸頻率最大可調節(jié)至35次/min，同時應注意氣體陷閉的發(fā)生。允許性高碳酸血癥。雖然大多數(shù)研究采用6ml/kg的VT為小潮氣量通氣的標準，但對于重度ARDS患者，6ml/kg的VT仍可能會加重肺損傷的發(fā)生[58,60]，其原因可能是由于不同ARDS患者正常通氣肺組織容積差異較大[61]，因而會出現(xiàn)同一VT通氣時不同ARDS肺組織所受應力水平存在顯著差異。因此，ARDS患者潮氣量的選擇應強調個體化，應綜合考慮患者病變程度、平臺壓水平(低于30cmH2O)、胸壁順應性和自主呼吸強度等因素的影響。第16頁/共37頁三、ARDS患者機械通氣的管理問題4：高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？推薦意見：我們建議對于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP(>12cmH2O)治療(弱推薦，中級證據(jù)質量)。問題背景：對于ARDS患者PEEP具有非常重要的生理學效應：復張肺泡，增加功能殘氣量；改善通氣血流比；增加肺順應性；降低肺泡周期性復張和塌陷所致剪切傷的發(fā)生等[66]。但過高的PEEP亦可能會導致肺泡過度牽張和循環(huán)抑制等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。PEEP水平與ARDS患者病死率的關系仍不清楚[67]。證據(jù)概要：指南共檢索出7項PEEP水平在干預組和對照組存在顯著差異的RCT研究。整合研究數(shù)據(jù)顯示，與低PEEP相比，高PEEP并未能顯著改善ARDS患者的住院病死率(RR＝0.90，95%CI：0.81～1.01，P＝0.08)，但亞組分析發(fā)現(xiàn)高PEEP能改善中重度ARDS患者住院病死率(RR＝0.83，95%CI：0.71～0.96，P＝0.01)；高PEEP亦未改善ARDS患者28d病死率(RR＝0.83，95%CI：0.67～1.01，P＝0.07)和增加氣壓傷的發(fā)生風險(RR＝1.04，95%CI：0.81～1.32，P＝0.78)。第17頁/共37頁三、ARDS患者機械通氣的管理臨床實施：由以上研究數(shù)據(jù)可知，高水平PEEP(>12cmH2O)不能改善整體ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者。此外，2010年1項Meta分析結果還提示高水平PEEP可能會增加輕度ARDS患者住院病死率的風險(RR＝1.32，95%CI：0.87～2.00)[71]，因此，輕度ARDS患者應避免使用高水平PEEP治療。目前有學者建議根據(jù)肺的可復張性調節(jié)PEEP水平[72,73]，因為不同ARDS患者肺組織的可復張性差異較大[74,75]。若ARDS患者出現(xiàn)了下列情況之一，即可認為肺可復張性高：①PaO2/FiO2在PEEP＝5cmH2O時<150mmHg；②PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O20min后，患者出現(xiàn)兩種或以上的下述情況：PaO2增加、呼吸系統(tǒng)順應性增加和死腔量降低[74,76]。對于肺泡可復張性較差的患者，高PEEP可能會導致正常肺泡的過度牽張，加重肺損傷，此時應給予低水平PEEP治療(可參見表5中ARDSnet研究的低PEEP設置方法)；相反，對于肺泡可復張性高的患者，高PEEP能復張萎陷肺泡，減輕肺組織剪切傷和應變，應給予高水平PEEP治療(可參見表5中ARDSnet研究的高PEEP設置方法)。在臨床實踐中，個體化滴定PEEP的方法很多[77](表6)，但目前未有研究證實何種PEEP設置方法最佳[78]，有條件的單位可參考這些設置方法指導PEEP的個體化設置。第18頁/共37頁設置方法方法描述PEEP-FiO2表格法[4]結合PEEP和FiO2的調節(jié)達到氧合目標(PaO2

55～88mmHg和SpO2

88%～95%)食道壓法[79,80]通過食道壓間接評估胸腔壓，調節(jié)PEEP使呼氣末跨肺壓>0，維持肺泡在呼氣末的開放狀態(tài)，限制吸氣末跨肺泡壓低于25cmH2O應力指數(shù)法[81]在持續(xù)流量送氣的容量控制通氣模式下，觀察壓力時間曲線的形態(tài)和計算應力指數(shù)。若應力指數(shù)>1，提示PEEP水平較高，若<1，提示應增加PEEP復張肺泡PEEP遞減法[82]開始將PEEP設置于較高水平(如>20cmH2O)，然后逐漸降低PEEP水平直到出現(xiàn)PaO2和肺順應性下降P-V曲線法[56]設置PEEP于該曲線低位拐點之上1～2cmH2O影像學法[75,83,84]通過CT、超聲和體層阻抗掃瞄等影像技術評估肺泡的復張情況第19頁/共37頁三、ARDS患者機械通氣的管理問題5:FiO2如何設置？推薦意見：調節(jié)FiO2水平維持ARDS患者SpO2

88%～95%和PaO2

55～80mmHg(UG，極低級證據(jù)質量)。問題背景：ARDS患者常需提高FiO2以糾正低氧血癥及其導致的一系列生理功能障礙。但過高FiO2亦可能會出現(xiàn)氧中毒而加重肺組織和其他臟器的損傷[85]，因此，對于ARDS患者，如何調節(jié)FiO2仍不清楚。證據(jù)概要：目前研究已證實高濃度氧療可能對慢性阻塞性肺疾病[97]、心臟驟停[98,99]、腹部術后[100]和危重癥患者[101]有害，但對于ARDS的影響仍不清楚，相關的臨床數(shù)據(jù)亦很少。ARDS患者常因嚴重的低氧血癥而給予高濃度吸氧，而高濃度吸氧導致的肺損傷與ARDS病變很相似[102]，因此，ARDS病變進展很難辨別是否由于氧中毒所致。第20頁/共37頁三、ARDS患者機械通氣的管理臨床實施：我們建議ARDS患者機械通氣時，應結合其他通氣參數(shù)調節(jié)FiO2水平維持SpO2

88%～95%和PaO2

55～80mmHg，以避免高氧血癥導致不良后果；一旦氧合改善，應及時降低FiO2。臨床中，對于嚴重的低氧血癥，為達到該氧療目標可能需進行高濃度吸氧，甚至需調節(jié)至100%。此時雖有可能會出現(xiàn)氧中毒，但目前未有臨床研究證實單獨高濃度吸氧會加重ARDS肺損傷，而不及時糾正嚴重的低氧血癥會危及患者的生命安全。此外，一些已發(fā)表的大規(guī)模臨床研究也提示，當患者出現(xiàn)嚴重低氧血癥時上調FiO2不會增加患者的病死率。因此，當ARDS患者出現(xiàn)危及生命的低氧血癥時，應積極上調FiO2維持基本氧合(SpO2

88%～95%和PaO2

55～80mmHg)，保證機體氧供。另外，對于不同病情的ARDS患者，氧療目標的設定還應根據(jù)患者是否存在組織缺氧的危險因素進行適當調整，如血色素下降、血容量不足和心輸出量降低等。第21頁/共37頁三、ARDS患者機械通氣的管理問題6：成人ARDS患者機械通氣時是否應該常規(guī)實施RM?（recruitmentmaneuvers,RM）推薦意見：我們建議對中重度ARDS患者實施RM(弱推薦，低級證據(jù)質量)。問題背景：RM是指通過短暫地增加肺泡壓和跨肺壓以復張萎陷肺泡，從而達到顯著改善氧合的一種方法[105,106]。RM是治療ARDS患者的重要手段，但RM是否會影響患者臨床轉歸仍不清楚。證據(jù)概要：關于RM的臨床研究較多，但大多數(shù)研究的主要觀察指標是生理學指標。在對該臨床問題的數(shù)據(jù)整合過程中，我們僅對Jadad評分3分以上的臨床研究(共5項[26,69,108,109,110])進行薈萃分析，結果顯示RM可以降低ARDS患者的ICU病死率(RR＝0.77，95%CI：0.6～0.98，P＝0.04)，亦有降低住院病死率(RR＝0.87，95%CI：0.76～1.00)和28d病死率(RR＝0.81，95%CI：0.63～1.04)的趨勢；在重要指標中，RM還可以降低嚴重低氧事件發(fā)生的風險(RR＝0.62，95%CI：0.44～0.88)，且不會增加氣壓傷的發(fā)生風險，對機械通氣時間、住ICU時間和住院時間都無明顯影響。第22頁/共37頁三、ARDS患者機械通氣的管理臨床實施：臨床中常見的RM方法實施方法方法描述控制性肺膨脹(SI)/CPAP法[59]CPAP水平30～50cmH2O，維持20～40s壓力控制通氣法[116]壓力控制通氣模式，調節(jié)吸氣壓10～15cmH2O和PEEP25～30cmH2O，使峰壓達到40～45cmH2O，維持2min嘆氣法(Sign)[117]每分鐘3次連續(xù)的嘆氣呼吸，嘆氣呼吸時調節(jié)潮氣量使平臺壓達到45cmH2O增強嘆氣法[118]逐步增加PEEP水平(每次5cmH2O，維持30s)，同時降低潮氣量，直到PEEP水平達到30cmH2O，維持30s，然后以相同方式降低PEEP水平和增加VT直到恢復基礎通氣間斷PEEP遞增法[113]間斷(每分鐘連續(xù)2次)增加PEEP水平至預設水平注：CPAP：持續(xù)氣道內正壓通氣；PEEP：呼氣末正壓；1cmH2O＝0.098kPa第23頁/共37頁三、ARDS患者機械通氣的管理問題7：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應用于重癥成人ARDS患者？推薦意見：我們建議重度ARDS患者(PaO2/FiO2<100mmHg)機械通氣時應實施俯臥位通氣(弱推薦，中級證據(jù)質量)。問題背景：俯臥位通氣通過體位改變增加ARDS肺組織背側的通氣，改善肺組織通氣/血流比及分流和氧合[119]。此外，俯臥位通氣還會使肺內胸腔壓梯度趨于均一，改善肺組織的應力和應變分布，從而減輕VALI的發(fā)生[120]。早期RCT研究并未能發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣能改善患者病死率[121,122,123,124,125,126]。隨后經Meta分析發(fā)現(xiàn)早期研究未能得出陽性結果的原因可能與ARDS病情的嚴重程度、俯臥位通氣時間和是否應用肺保護性通氣策略等因素相關[127]。最近發(fā)表的1項多中心RCT研究最終證實了俯臥位通氣能顯著改善中重度ARDS患者的病死率[128]。證據(jù)概要：通過7項高質量的RCT研究。結果發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣可以顯著降低重度ARDS(PaO2/FiO2<100mmHg)患者28d病死率(RR＝0.72，95%CI：0.57～0.90)。第24頁/共37頁三、ARDS患者機械通氣的管理臨床實施：并發(fā)癥俯臥位通氣組(%)仰臥位通氣組(%)壓瘡4234呼吸機相關肺炎2125非計劃拔管109插管進入主支氣管21氣管插管堵塞1610動靜脈內導管脫出96氣切套管脫出/打折34氣胸67心臟驟停1418心動過速/過緩1716第25頁/共37頁三、ARDS患者機械通氣的管理問題8：與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS是否有效和安全？推薦意見：我們建議對于無禁忌證的輕度ARDS患者，可應用NPPV治療(弱推薦，低級證據(jù)質量)。問題背景：由于NPPV可以避免人工氣道的建立及其并發(fā)癥的發(fā)生，近年來被廣泛應用于治療多種疾病所致的呼吸衰竭[133]。與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV可提供一定水平的肺泡內正壓，因此能開放塌陷的肺泡，減輕肺水腫和改善氧合，并可能降低患者氣管插管需求和病死率。證據(jù)概要：針對該臨床問題，共檢索出3項符合納入標準的高質量RCT研究[135,137,139]。經過數(shù)據(jù)整合后發(fā)現(xiàn)，NPPV能顯著降低ARDS患者氣管插管需求(RR＝0.54，95%CI：0.33～0.88，P＝0.01)；NPPV雖未能顯著影響患者實際氣管插管率、ICU病死率和住院病死率，但這些指標均呈下降趨勢，RR分別為0.64(95%CI：0.38～1.07，P＝0.09)，0.53(95%CI：0.28～1.02，P＝0.06)和0.18(95%CI：0.02～1.41，P＝0.10)。第26頁/共37頁三、ARDS患者機械通氣的管理臨床實施：由于ARDS的病因和疾病嚴重程度各異，NPPV失敗率在50%左右，而一旦失敗，患者病死率高達60%～70%[141]。預測NPPV治療ARDS失敗的高危因素年齡>58歲感染性休克代謝性酸中毒病原學診斷不明確外科術后并發(fā)急性腎功能不全和心肌梗死基礎PaO2/FiO2<140mmHgNPPV治療后1h，PaO2/FiO2<175mmHg；呼吸頻率>25次/min；pH<7.37NPPV治療時出現(xiàn)高通氣需求，如分鐘通氣量>14L/min，潮氣量>500ml注：NPPV：無創(chuàng)正壓通氣；ARDS：急性呼吸窘迫綜合征；PaO2：動脈氧分壓；FiO2：吸氧濃度；1mmHg＝0.133kPa第27頁/共37頁三、ARDS患者機械通氣的管理問題9：體外膜氧合（ECMO）是否可以應用于重癥成人ARDS患者？推薦意見：我們建議給予重度ARDS患者機械通氣聯(lián)合ECMO治療(弱推薦，中級證據(jù)質量)；建議給予新型甲型H1N1流感所致重度ARDS患者機械通氣聯(lián)合ECMO治療(弱推薦，極低級證據(jù)質量)。問題背景：ECMO是ECLA技術中的一種，在臨床中應用已有30多年歷程，主要用于部分或完全替代患者心肺功能，讓其充分休息，同時能保證全身重要臟器的氧供。證據(jù)概要：20世紀90年代以后僅有1項RCT研究(CESAR研究)[154]報道了ECMO對于重癥ARDS病死率的影響。終證據(jù)質量水平評價為極低級。臨床實施：雖然目前有1項RCT研究支持早期應用ECMO治療重癥ARDS患者，但ECMO技術具有操作復雜、人員水平要求高、需多學科合作、并發(fā)癥多且嚴重、費用高等特點[159]，臨床醫(yī)師在決定進行ECMO治療時一定要綜合考慮上述因素，還須與患者及其家屬充分溝通，切不可盲目開展ECMO技術，必要時可轉至有豐富ECMO臨床經驗的單位。第28頁/共37頁三、ARDS患者機械通氣的管理問題10：體外CO2清除技術是否可以應用于重癥成人ARDS患者？推薦意見：重癥ARDS患者目前不宜常規(guī)應用體外CO2清除技術(UG，中級證據(jù)質量)。問題背景：雖然肺保護性通氣策略能顯著改善ARDS患者的臨床轉歸，但有研究顯示33%重癥ARDS患者在小潮氣量通氣時肺組織亦會出現(xiàn)過度充氣和肺部炎性反應水平顯著增高的現(xiàn)象[61]。為減少此類患者VALI的發(fā)生，有必要進一步降低潮氣量或吸氣壓[58,60]，即采用"超保護性通氣策略"

[59]，其主要內容包括超小潮氣量(≤4ml/kg，一般在2～4ml/kg)通氣、平臺壓≤20～25cmH2O和高PEEP維持肺泡復張等[160,161]，同時聯(lián)用體外CO2清除技術(ECCO2R)應對嚴重的CO2潴留[58]。ECCO2R通過體外循環(huán)方式清除體內CO2，降低呼吸機支持水平，降低VALI的發(fā)生，以期進一步改善患者預后。它主要包括無泵的動靜脈ECLA系統(tǒng)(pECLA)和有泵的靜脈-靜脈方式二氧化碳清除技術(VV-ECCO2R)。早期臨床研究未能證實ECCO2R的有效性[162]。近年來，隨著相關ECLA設備和技術的發(fā)展，該技術逐漸被嘗試應用于臨床，在部分中重度ARDS患者中已顯示出一定的應用前景。證據(jù)概要：整合數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，ECCO2R技術未能降低ARDS患者隨訪結束病死率(RR＝1.15，95%CI：0.72～1.83，P＝0.57)。第29頁/共37頁三、ARDS患者機械通氣的管理臨床實施：由上述研究可知，目前證據(jù)暫不能支持該技術在臨床中的常規(guī)應用。第30頁/共37頁三、ARDS患者機械通氣的管理問題11：HFOV是否可以應用于重癥成人ARDS患者？推薦意見：我們建議ARDS患者機械通氣時不應常規(guī)采用HFOV(弱推薦，中級證據(jù)質量)。問題背景：HFOV是一種完全迥異于傳統(tǒng)機械通氣的呼吸支持方式，氣道內氣體在設定的平均氣道壓力水平上進行高頻振蕩，從而產生小于解剖死腔的潮氣量(1～4ml/kg)和高通氣頻率(3～15Hz，即180～900次/min)。在理論上，HFOV是一種理想的肺保護性通氣策略，通過較高的平均氣道壓持續(xù)維持肺泡開放，改善氧合；同時因其潮氣量很小能避免肺泡過度牽張，減輕VALI的發(fā)生。雖然前期研究顯示了HFOV可能會降低ARDS患者的病死率[165]，但近期發(fā)表的2項大樣本RCT研究(OSCILLATE研究[166]和OSCAR研究[167])卻未能顯示它的優(yōu)勢。因此，是否可以常規(guī)應用HFOV治療ARDS患者成為爭論的焦點。證據(jù)概要：經過數(shù)據(jù)整合后，我們發(fā)現(xiàn)HFOV雖可以顯著降低嚴重低氧血癥的發(fā)生，但不能改善患者隨訪結束時病死率