吞咽障礙患者間歇性管式營(yíng)養(yǎng)

供給應(yīng)用技術(shù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科1ST為什么要關(guān)注營(yíng)養(yǎng)供給問題？吞咽是人類從胎兒期就具備的基本生理功能。吞咽功能對(duì)維持生命至關(guān)重要，不僅因?yàn)檫@是水分和營(yíng)養(yǎng)的來(lái)源，而且也因?yàn)橥萄誓芮宄谇缓脱是坏臏粑?，維持氣道的完整性。吞咽障礙可致營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎、氣道阻塞，甚至死亡。因此，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)供給方式是保證營(yíng)養(yǎng)和水?dāng)z入的最直接方法，并將窒息、誤吸和營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，也是康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)。2ST為什么要重點(diǎn)關(guān)注管式營(yíng)養(yǎng)供給？管式營(yíng)養(yǎng)供給因其簡(jiǎn)單、方便、安全、無(wú)創(chuàng)、利于管理的優(yōu)勢(shì)，是當(dāng)前吞咽障礙患者優(yōu)先考慮的代償方式。各種管式營(yíng)養(yǎng)供給方式無(wú)論在家庭療養(yǎng)還是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)療養(yǎng)，選擇的方法各異，不同的管理負(fù)責(zé)人也會(huì)有微妙變化，因此，治療師要充分了解各種管式營(yíng)養(yǎng)供給方式，結(jié)合臨床評(píng)估為病人制定科學(xué)有效的進(jìn)食訓(xùn)練指導(dǎo)。3各種管式營(yíng)養(yǎng)供給方式

方法持續(xù)（留置）間歇插入口經(jīng)鼻經(jīng)口頂端位置胃食管腸管（十二指腸、空腸）4留置鼻胃管營(yíng)養(yǎng)供給方式適合于大多數(shù)無(wú)法經(jīng)口腔攝取的患者5留置鼻腸管營(yíng)養(yǎng)供給方式適合于胃食管逆流患者6留置鼻胃管對(duì)吞咽功能康復(fù)的影響口腔期咽期由于鼻胃管在鼻咽腔滯留，影響軟腭上抬，使鼻咽腔處于開放狀態(tài)，在試進(jìn)食過(guò)程中，食物易從鼻腔溢出，影響口腔期、咽期吞咽功能的康復(fù)。食管期鼻胃管在食管和胃內(nèi)滯留，改變了食管上下括約肌的完整性，食管上下括約肌長(zhǎng)期開放，咽聲門的內(nèi)收反射敏感降低，致使胃食管返流物在咽部滯留，因返流物多呈酸性物質(zhì)，極易導(dǎo)致返流性肺炎的發(fā)生。胃鼻胃管在胃內(nèi)滯留，當(dāng)胃內(nèi)食物排空時(shí)，導(dǎo)管刺激胃液分泌，因胃液呈酸性，對(duì)胃粘膜有刺激作用。因此，患者會(huì)感受到胃痛、胃脹、返流等胃部不適癥狀。7間歇性管式營(yíng)養(yǎng)供給應(yīng)用技術(shù)間歇性口胃管營(yíng)養(yǎng)供給應(yīng)用技術(shù)間歇性雙腔氣囊食管營(yíng)養(yǎng)供給應(yīng)用技術(shù)8間歇性雙腔氣囊食管營(yíng)養(yǎng)供給應(yīng)用技術(shù)

氣囊導(dǎo)管食管訓(xùn)練技術(shù)氣囊導(dǎo)管食管營(yíng)養(yǎng)供給技術(shù)氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張訓(xùn)練技術(shù)9氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張訓(xùn)練技術(shù)

食管病變慎用10氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張訓(xùn)練技術(shù)

注意事項(xiàng)氣囊導(dǎo)管目前一般從鼻腔插入，亦可從口腔插入，這種方法危險(xiǎn)很小，但初次進(jìn)行時(shí)應(yīng)事先檢查導(dǎo)管擴(kuò)張時(shí)心博徐緩、血壓降低、植物神經(jīng)反射是否過(guò)多等。適應(yīng)癥1.瓦倫貝格綜合征又稱為延髓背外側(cè)綜合征是適用此方法的疾病之一，輕度患者可在數(shù)月內(nèi)自然恢復(fù)，用此方法可促進(jìn)恢復(fù)。2.對(duì)于食管入口處，由于障礙致不能吞咽的咽部吞咽障礙患者，在決定施行咽部肌切斷手術(shù)之前或患者不愿動(dòng)手術(shù)時(shí)，可嘗試此方法。11擴(kuò)張順序

1用吞咽造影檢查確認(rèn)咽部期吞咽障礙（環(huán)咽肌遲緩障礙）2在X射線透視下，從外鼻孔或口腔插入雙腔氣囊導(dǎo)管，直至被作為擴(kuò)張部位的第5-6節(jié)頸椎中部3充分?jǐn)U張后，在導(dǎo)管上準(zhǔn)確記下離外鼻孔或雙唇的距離12訓(xùn)練方法：1訓(xùn)練時(shí)把雙腔氣囊導(dǎo)管從外鼻孔或口腔插至胸部食管，在擴(kuò)張部位附近輕輕擴(kuò)張氣囊，邊讓患者感覺食管壁的抵觸邊抽出，然后使用10ml注射器向氣囊注入空氣或冰鹽水進(jìn)行間歇性擴(kuò)張訓(xùn)練；2調(diào)整呼吸使呼吸平緩穩(wěn)定3從3ml開始逐漸增加氣囊中空氣或冰鹽水的量，最多加至10ml。4擴(kuò)張訓(xùn)練分主動(dòng)擴(kuò)張和被動(dòng)擴(kuò)張，主動(dòng)擴(kuò)張即是氣囊導(dǎo)管肌力訓(xùn)練，被動(dòng)擴(kuò)張即是牽伸訓(xùn)練。13訓(xùn)練步驟準(zhǔn)備用物檢查氣囊檢查管腔選擇入口咽下擴(kuò)張管注入擴(kuò)張液誘發(fā)吞咽運(yùn)動(dòng)拉出14氣囊導(dǎo)管食管訓(xùn)練技術(shù)食管病變慎用15氣囊導(dǎo)管食管訓(xùn)練技術(shù)訓(xùn)練方法訓(xùn)練時(shí)把雙腔氣囊導(dǎo)管從外鼻孔或口腔插至胸部食管，向氣囊內(nèi)緩慢注入3ml冰鹽水，然后向外拉導(dǎo)管，拉出9-11cm時(shí)有阻力卡住感，即確定在食管環(huán)咽肌下段，這時(shí)可向食管內(nèi)緩慢注入溫水，溫水進(jìn)入食管后可刺激誘發(fā)食管蠕動(dòng)將溫水送入胃內(nèi)，從而達(dá)到了食管訓(xùn)練目的，同時(shí)也為吞咽障礙病人解決了脫水問題。訓(xùn)練步驟咽下擴(kuò)張管→向氣囊注入3ml冰鹽水→向外拉出導(dǎo)管9-11cm在環(huán)咽肌下段有卡住感→確定導(dǎo)管在食管在食管內(nèi)→緩慢向食管內(nèi)注入溫水→食管蠕動(dòng)將溫水送入胃內(nèi)→既完成食管蠕動(dòng)運(yùn)送訓(xùn)練又補(bǔ)充水分。16氣囊導(dǎo)管食管營(yíng)養(yǎng)供給技術(shù)食管病變慎用17氣囊導(dǎo)管食管營(yíng)養(yǎng)供給技術(shù)優(yōu)點(diǎn)1.接近生理性食塊流程、促進(jìn)食管運(yùn)動(dòng)，有利于環(huán)咽肌生理功能恢復(fù)，胃食管逆流和腹瀉減少。2.食管蠕動(dòng)把食物送至胃內(nèi)，縮短注入時(shí)間。3.能得到吃飽的滿足感。適宜人群吞咽障礙不能經(jīng)口進(jìn)食患者不適宜人群1.食管內(nèi)逆流患者。2.食管病變患者。18氣囊導(dǎo)管食管營(yíng)養(yǎng)供給技術(shù)體位調(diào)整端坐位/臥位（床頭抬高30頭前傾15）置管方法從外鼻孔或口腔將雙腔氣囊導(dǎo)管插至胸部食管，向氣囊內(nèi)緩慢注入3ml鹽水，然后向外拉導(dǎo)管，拉出9-11cm時(shí)有阻力卡住感，即確定在食管環(huán)咽肌下段，這時(shí)可向食管內(nèi)緩慢注入溫水，導(dǎo)管有向下運(yùn)動(dòng)的吸引力，進(jìn)一步確定導(dǎo)管在食管內(nèi)，可以向到管內(nèi)注入食物。食物注入先緩慢注入20ml溫水→注入200-300ml食物→再注入20ml溫水→注入食物結(jié)束停留5分鐘，待食管內(nèi)食物完全到達(dá)胃內(nèi)，病人呼吸平穩(wěn)，囑病人放松，用注射器將氣囊中3ml鹽水抽出，注入食物端導(dǎo)管反折壓住，快速拔出導(dǎo)管。囑病人在進(jìn)食體位停留30分鐘，禁做增加腹壓運(yùn)動(dòng)，防止胃食管返流。操作方法19間歇性口胃管營(yíng)養(yǎng)供給應(yīng)用技術(shù)

經(jīng)口反復(fù)吞咽胃管康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)間歇性口胃管營(yíng)養(yǎng)供給技術(shù)20間歇性口胃管營(yíng)養(yǎng)供給技術(shù)

咽反射強(qiáng)烈患者慎用21間歇性口胃管營(yíng)養(yǎng)供給技術(shù)

適應(yīng)癥攝食-吞咽障礙病人需長(zhǎng)期管式營(yíng)養(yǎng)管理病人和輔助管式營(yíng)養(yǎng)管理病人特點(diǎn)因其他時(shí)間不插管，痛苦較小，不影響美觀，能保持鼻腔、口腔、咽部的衛(wèi)生及食管上下括約肌完整性。手法簡(jiǎn)單、安全?？纱媸澄镞M(jìn)行吞咽障礙直接訓(xùn)練，對(duì)吞咽功能的改善有明顯效果。禁忌癥食管憩室、有食管返流性疾病、頸椎前部骨刺明顯等病例（這些病例需用吞咽造影檢查來(lái)確認(rèn)）22置管方法病人取坐位或右側(cè)臥位操作者帶手套→檢查導(dǎo)管測(cè)定導(dǎo)管置入長(zhǎng)度即唇中線至耳垂再至劍突或前額發(fā)髻至劍突的距離45~55cm導(dǎo)管頂端以水或蜂蜜潤(rùn)滑囑病人張口將導(dǎo)管放入舌面正中舌根部→在舌根部滑動(dòng)誘發(fā)吞咽反射囑病人做吞咽運(yùn)動(dòng)→隨吞咽運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)→輔助向下運(yùn)送導(dǎo)管至所測(cè)長(zhǎng)度囑病人張口→壓舌板按壓舌根→檢查導(dǎo)管是否盤結(jié)在咽部導(dǎo)管末端連接注射器抽吸→抽出胃液即確認(rèn)導(dǎo)管在胃內(nèi)→灌注營(yíng)養(yǎng)液。23灌注營(yíng)養(yǎng)液方法確定導(dǎo)管在胃內(nèi)緩慢注入少量溫開（20ml）緩慢注入營(yíng)養(yǎng)液（200-300ml）緩慢注入溫開水（20ml）沖管將導(dǎo)管末端塞子蓋嚴(yán)并反折快速拔出導(dǎo)管注入結(jié)束后讓患者保持進(jìn)食體位30分鐘24經(jīng)口反復(fù)吞咽胃管康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)

咽反射強(qiáng)烈患者慎用25經(jīng)口反復(fù)吞咽