腰椎間盤突出為什么受傷的總是我？？？第一頁，共86頁。概述定義：腰椎間盤突出癥又稱腰椎間纖維環(huán)破裂髓核突出癥。是在椎間盤發(fā)生退行性變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出或壓迫鄰近的神經(jīng)根、脊髓或血管等組織而出現(xiàn)一系列腰痛并常伴坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀的一種病變。第二頁，共86頁。概述發(fā)病率：多發(fā)于青壯年體力勞動者，農村基層地區(qū)發(fā)病率較高，發(fā)病年齡20~40歲，男性多于女性，約6~8：1。在我國腰腿痛門診中大約10%-15%的患者被診斷為腰突癥，因腰腿痛收治住院患者中診斷該病的病例大約占25%-40%，而且，隨著人們生活節(jié)奏的加快，腰突癥的發(fā)病率正在逐年增高。第三頁，共86頁。解剖結構腰椎解剖結構第四頁，共86頁。解剖結構腰椎的結構：（1）椎體肥厚;棘突呈方板狀，水平向后伸。第五頁，共86頁。解剖結構腰段椎管的形態(tài)從上而下為卵圓形----三角形L1L1L3L5第六頁，共86頁。解剖結構腰椎間盤的結構髓核纖維環(huán)第七頁，共86頁。解剖機構棘突髓核軟骨終板纖維環(huán)第八頁，共86頁。解剖結構a.前縱韌帶：限制脊柱過伸b.后縱韌帶：限制脊柱過屈c.黃韌帶：協(xié)助圍成椎管，限過屈韌帶第九頁，共86頁。解剖結構椎間盤與神經(jīng)根第十頁，共86頁。解剖結構第十一頁，共86頁。基礎知識椎間盤通過椎體旁組織擴散方式獲得營養(yǎng)和代謝。15歲以后，椎間盤的營養(yǎng)和代謝開始發(fā)生變化，出現(xiàn)隨年齡增長的變性改變。由于在長軸方向通常承受壓力負荷，容易受到物理性壓迫。這種物理性刺激引起纖維環(huán)的小龜裂或斷裂，導致椎間盤突出。成年患者以髓核脫出為主，多伴有纖維環(huán)部分脫出。年輕患者，因為椎間盤變性輕微，多因軟骨終板斷裂而發(fā)生脫出，多伴有環(huán)狀骨垢分離。第十二頁，共86頁?；A知識椎間盤突出癥引起的腰痛有以下幾種原因：（1）椎間盤變性導致椎體不穩(wěn)，刺激椎間盤周圍的疼痛感受器而引起腰痛。（2）后外側突出造成神經(jīng)根壓迫，出現(xiàn)腰痛。（3）后根神經(jīng)節(jié)化學因素引起腰痛（在腰痛的發(fā)生機制中受到重視）。（4）椎間盤靜態(tài)環(huán)境受到破壞，脊椎旁的肌肉負荷增加，出現(xiàn)肌肉、韌帶性的腰痛。第十三頁，共86頁。病因病機1.病因：（1）內因：椎間盤本身退變（髓核脫水、韌帶松弛）（2）外因：損傷（急性損傷、勞損、腰骶部持續(xù)震動），風寒侵襲。（3）其他因素：遺傳因素，吸煙、飲酒、妊娠等。第十四頁，共86頁。病因病機機械性刺激化學性無菌性炎癥（壓迫、牽張）自身免疫反應＼／(髓核突出）神經(jīng)根內損傷（缺血、水腫、纖維化等）↓神經(jīng)功能改變／＼神經(jīng)功能減低神經(jīng)根痛敏－疼痛

(肌肉無力、感覺障礙）（異位沖動）2.病機第十五頁，共86頁。病因病機負重時扭、挫、閃椎間盤受力不均盤內壓力過大纖維環(huán)破裂

神經(jīng)痛癥狀刺激、壓迫脊神經(jīng)或脊髓髓核突出急性勞損：第十六頁，共86頁。病因病機慢性勞損：久坐、缺少運動加重間盤及周圍韌帶退變間盤突出神經(jīng)根受刺激或壓迫神經(jīng)痛癥狀充血水腫第十七頁，共86頁。病因病機第十八頁，共86頁。中醫(yī)病因病機腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“腰痹”、“腰痛癥”、“痹癥”、“痿證”的范疇?！端貑枴つ嬲{論》曰：“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛，則不仁而不用?！备文I不足，氣血兩虛，邪氣深伏，治當搜風祛濕，以止痹痛；益肝腎，補氣血，扶正祛邪。腰椎間盤突出癥的中醫(yī)認識：第十九頁，共86頁。中醫(yī)病因病機

腰痹是以腰部疼痛、重著、麻木甚則屈伸不利或連及一側或雙側下肢為主要表現(xiàn)的風濕病。多因腎虛腰府失養(yǎng)、外邪雜至或腰部受損而引起氣血痹阻不通所致。因其主要病位在腰，故名腰痹。第二十頁，共86頁。中醫(yī)病因病機

腰痹的致病因素為內因和外因兩方面。正氣虛弱，腎氣不足是其內因；感受外邪，勞損外傷及產后是其外因。1、腎虧體虛

先天稟賦不足，加之勞累過度，或久病體虛，或年老體衰，或勞欲過度，致肝腎不足，腎精虧損，無以濡養(yǎng)筋脈，不榮則痛，故見腰痛。如《景岳全書·雜證謨·腰痛》曰：“腰痛之虛證十居八九?！?、產后腰痛

腎主胞胎，腰為腎之府。產后勞傷腎氣，胞絡受損，正氣虛弱，驟受外邪侵襲，邪氣客于腰，故而出現(xiàn)腰痛?；蚝湫皻饬鳒?，久病未愈，之后懷孕分娩，損傷胞絡而出現(xiàn)腰痹。第二十一頁，共86頁。中醫(yī)病因病機3、感受外邪

外感風、寒、濕、熱等邪均可引起腰疼。風為百病之長，常與寒濕等邪結合而傷人致病，久居冷濕之地或涉水冒雨、濕衣裹身，或勞作當風等，均可導致寒濕入侵，留著腰部，寒邪凝滯收引，濕邪粘聚不化，致腰部經(jīng)脈阻滯，氣血運行不暢而發(fā)生腰痛?；蚴⑾幕蜷L夏之際，濕熱交蒸、或寒濕蘊積日久化生濕熱，或過食肥甘辛辣之品內生濕熱等均可阻遏經(jīng)脈傷及腰府，亦發(fā)腰痹。第二十二頁，共86頁。中醫(yī)病因病機4、氣滯血瘀

跌撲閃挫損傷經(jīng)脈氣血，瘀血內阻；或長期體位不正，腰部用力不當，摒氣閃挫，或郁怒傷肝，氣滯血瘀，阻塞經(jīng)絡；或因手術及長期臥床導致氣機痹阻，氣血阻滯于腰部經(jīng)絡，腰失氣血濡養(yǎng)而發(fā)生腰痹。5、痰瘀阻絡

外感風寒濕熱等邪，影響肺、脾、腎的氣化功能，致水液輸布失常，聚于腰部，被寒凝、火煎，凝結濃縮而成痰。痰阻經(jīng)絡后氣血運行不暢，局部形成瘀血，痰瘀互結，痹阻經(jīng)脈，傷筋敗骨，而出現(xiàn)腰部疼痛經(jīng)久不愈，甚則屈伸不利，伴有強直或畸形。第二十三頁，共86頁。中醫(yī)病因病機

本病病位在腰，涉及肝腎諸臟。可伴有腰椎關節(jié)紊亂錯縫的病理改變。本病多因腎虛腰府失養(yǎng)，外邪雜至或腰部受損而引起氣血痹阻不通所致。腎虛是本病的發(fā)病之關鍵，感受風寒濕熱等邪及跌撲閃挫等，是發(fā)病之誘因。本病的病性有虛有實，總屬本虛標實之證。第二十四頁，共86頁。中醫(yī)病因病機虛（肝腎虧虛、氣血虧虛）程度：1~100邪（風寒濕熱等）程度：1~100瘀（氣滯血瘀、痰瘀阻絡）程度：1~100第二十五頁，共86頁。臨床分型一、根據(jù)髓核突出方向分型1、向椎體內突出；多發(fā)于青年期。第二十六頁，共86頁。分型2、向前突出；不引起癥狀3、向前下

方突出第二十七頁，共86頁。分型4、向后方突出；多見5、向后側方突出；與神經(jīng)根關系密切，可引起放射痛。第二十八頁，共86頁。分型二、根據(jù)向后突出的部位不同分型1、單側型2、雙側型3、中央型第二十九頁，共86頁。分型三、根據(jù)突出物與神經(jīng)根的關系分型1、肩上型突出物位于神經(jīng)根外上方。2、腋下型突出物位于神經(jīng)根內下方。3、肩前型突出物位于神經(jīng)根的正前方。第三十頁，共86頁。分型第三十一頁，共86頁。分型1、膨出型——纖維環(huán)未破裂，膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。2、突出型——纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整。髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內突出，后縱韌帶未破裂，影像學表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復發(fā)率較高。四、椎間盤破裂病理分型：第三十二頁，共86頁。分型3、脫出型——纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂；纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術治療。4、游離型——脫出的髓核在椎管內游走。脫出髓核與相應椎間盤不連接，可游離到椎管內病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術治療。第三十三頁，共86頁。分型第三十四頁，共86頁。分型5、Schmorl結節(jié)及經(jīng)骨突出型：

前者是指髓核經(jīng)上下軟骨板的發(fā)育性或后天性裂隙突入椎體松質骨內；后者是髓核沿椎體軟骨終板和椎體之間的血管通道向前韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊。這兩型無神經(jīng)癥狀，無需手術治療。第三十五頁，共86頁。分型第三十六頁，共86頁。分型五、根據(jù)突出間隙的多少分型1、單發(fā)型僅1個腰椎間盤突出者占85%，僅壓迫相應一個神經(jīng)根。第三十七頁，共86頁。分型2、多發(fā)型2個或2個以上腰椎間盤突出者占15%，可壓迫多個。第三十八頁，共86頁。臨床表現(xiàn)1、腰痛腰間盤突出癥的常見癥狀，也是早期癥狀，以持續(xù)性鈍痛為多見，也有急性腰痛，呈痙攣性劇痛，難以活動，活動均受影響。2、坐骨神經(jīng)痛由于50%的腰椎間盤突出癥發(fā)生在L4/L5及L5/S1椎間隙，故多有坐骨神經(jīng)痛。疼痛多為鈍痛，并逐漸加重，呈發(fā)射痛。一、癥狀第三十九頁，共86頁。臨床表現(xiàn)3、腹股溝及大腿前內側痛高位腰椎間盤突出時，突出的腰椎間盤可壓迫2、3、4神經(jīng)根，導致支配區(qū)域疼痛。第四十頁，共86頁。臨床表現(xiàn)4、間歇性破行由于腰及下肢的疼痛及麻木突然加重所致。多出現(xiàn)在腰椎間盤突出癥繼發(fā)腰椎管狹窄，或原發(fā)性腰椎管狹窄的表現(xiàn)。行走時腰椎管內受阻的叢靜脈逐漸擴張，加重了對神經(jīng)根的壓迫，引起缺氧而引起。第四十一頁，共86頁。臨床表現(xiàn)5、馬尾綜合征主要表現(xiàn)在中央型腰椎間盤突出癥。有巨大突出時，可壓迫附近平面以下的馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)嚴重的雙側或左右交替的坐骨神經(jīng)痛、會陰區(qū)麻木、排尿排便不利、雙下肢的不全癱瘓等。6、其他有的患者的患肢可出現(xiàn)發(fā)涼、尾骨痛、小腿水腫等。第四十二頁，共86頁。主要體征1.腰部畸形腰肌緊張、痙攣腰椎生理曲度減少或消失，甚至出現(xiàn)后凸畸形，不同程度的脊柱側彎。第四十三頁，共86頁。主要體征2、活動受限急性期因保護性腰肌緊張，腰椎各方向活動受限。慢性期主要以腰部前屈和向患側側屈受限明顯，強制彎曲時加重放射痛。3、椎旁壓叩痛并向同側下肢放射痛腰椎間隙棘突旁有深壓痛，壓痛點診斷定位有重要意義。第四十四頁，共86頁。主要體征4、直腿抬高試驗及加強試驗陽性直腿抬高30度以下為強陽性，40~50度為中等陽性，60度以上為弱陽性。第四十五頁，共86頁。主要體征5、健側直腿抬高試驗陽性若健側直腿抬高活動誘發(fā)患側坐骨神經(jīng)痛，表明有椎間盤較大的中央型突出或為腋下型突出，肩上型突出常呈陰性。6、股神經(jīng)牽拉試驗陽性。為上腰部椎間盤突出癥的陽性體征?；颊吒┡P，膝關節(jié)完全屈曲，后伸髖關節(jié)，則L2-L4神經(jīng)根張力增加，股神經(jīng)受牽拉，患者感覺到腹股溝及大腿前方疼痛者為陽性。第四十六頁，共86頁。主要體征7、腱反射異常腱反射減弱說明L4、S1神經(jīng)根受壓。第四十七頁，共86頁。主要體征8、皮膚感覺異常突出的腰椎間盤壓迫神經(jīng)根會出現(xiàn)相應的神經(jīng)所支配區(qū)域皮膚感覺減退或麻木。9、肌力減弱L3/L4椎間盤突出，股神經(jīng)受累時，股四頭肌肌力減弱，肌肉萎縮；L4/L5椎間盤突出，坐骨神經(jīng)受累時，腓腸肌肌力減弱，趾伸肌肌力減弱；L5/S1椎間盤突出，骶神經(jīng)受累時，足跖屈力減弱，病程久者常有足背伸肌群萎縮。第四十八頁，共86頁。主要體征根據(jù)體征推算椎間盤突出的部位第四十九頁，共86頁。

輔助檢查

1、X線片表現(xiàn)：正位片可顯示腰椎側彎；椎間隙變窄或左右不等，患側間隙較寬。側位片腰椎生理前屈減少或消失，發(fā)生椎間盤突出的椎間隙后方寬于前方；后期椎體邊緣有骨贅形成，關節(jié)突關節(jié)退變，上、下關節(jié)突交錯，下關節(jié)突變尖插入椎間孔，使椎間孔變小。第五十頁，共86頁。輔助檢查2、CT、MRI檢查可清晰顯示椎間盤的影像。第五十一頁，共86頁。輔助檢查第五十二頁，共86頁。輔助檢查第五十三頁，共86頁。輔助檢查第五十四頁，共86頁。輔助檢查3、肌電圖檢查根據(jù)異常肌電圖的分布范圍可斷定受損的神經(jīng)根及其對肌肉的影響程度。L4/5椎間盤突出，主要累及腓骨長肌和脛前肌，L5/S1椎間盤突出，主要累及腓腸肌內側頭和外側頭；L4/5椎間盤突出累及的肌肉比較多，股四頭肌出現(xiàn)異常電位。4、CT椎間盤造影或神經(jīng)根造影第五十五頁，共86頁。

診斷要點

1、有腰部扭傷后突發(fā)的腰腿痛病程，咳嗽、打噴嚏時加重。2、有典型的直腿抬高試驗加重的體征、足腿麻木區(qū)、膝與跟腱反射減弱及伸踝、伸足拇趾無力等體征。3、影響學檢查支持診斷，實驗室檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，排除腰椎結核、強直性脊柱炎、脊髓與馬尾腫瘤引起的腰腿痛。第五十六頁，共86頁。鑒別診斷1、急性腰扭傷有明顯外傷史，病程短，局部壓痛明顯，痛點進行封閉后，疼痛明顯減輕或消失，無放射性坐骨神經(jīng)痛。CT檢查無腰椎間盤突出。2、腰椎結核可有腰腿疼征象，病程長，常伴有全身癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有時可觸及冷性膿腫。X線片可顯示椎間隙模糊、變窄，椎體相對邊緣有骨質破壞。第五十七頁，共86頁。鑒別診斷3、馬尾神經(jīng)瘤腰腿疼呈持續(xù)性，無間歇緩解；白天稍活動可減輕，夜間臥床時感疼痛加劇。脊柱無側屈，腰部功能尚好。腦脊液檢查示總蛋白量增高，脊髓造影有站位性病變。4、腰椎椎管狹窄多見于中老年人，以長期慢性腰腿疼和間歇性破行為主要表現(xiàn)。臥床休息時癥狀可明顯減輕或消失，CT、椎管造影可明確診斷。第五十八頁，共86頁。鑒別診斷5、強直性脊柱炎病變?yōu)檫M行性，早期腰痛伴坐骨神經(jīng)痛，，病變逐漸向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹節(jié)樣變、關節(jié)融合。6、梨狀肌綜合征以臀腿痛為主要表現(xiàn)，壓痛點位于環(huán)跳穴處，腰部無明顯壓痛。梨狀肌緊張試驗陽性，腰部功能正常，直腿抬高試驗陽性，加強試驗陰性。第五十九頁，共86頁。治療一、中醫(yī)藥治療（一）內治法1、治療原則

腰痹多因腎虛腰府失養(yǎng)、外邪雜至或腰部受損而引起氣血痹阻不通所致。治療當分清虛實，辨證論治。實證者，以祛邪活絡為要，針對病因，分別施以祛風、散寒、利濕、清熱、行氣、化痰、祛瘀等法；虛證者，以補腎壯腰為主，兼調氣養(yǎng)血。若為本虛標實，虛實夾雜者，當補腎兼祛邪，辨證論治。第六十頁，共86頁。治療2、分證論治（1）外邪痹阻主癥：腰部疼痛、重著，痛無定處；或腰部冷痛、重著；或腰部熱痛、重著。天氣變化或久坐時癥狀加重，伴酸困乏力，頭暈，納差。治法：祛邪通絡，活血止痛。方藥：腰痹湯（當歸、雞血藤、透骨草、老鸛草、獨活、桑寄生、川斷、香附。）加減。

加減：寒勝者，加制川、草烏；濕勝者，加萆薢、白術；熱勝者，去獨活、川斷，加敗醬草、忍冬藤、知母。中成藥：腰痹通膠囊或玄七通痹膠囊。院內制劑：骨痹舒片、舒督丸、著痹暢片。第六十一頁，共86頁。治療（2）、肝腎陰虛主癥：腰部酸痛，煩熱盜汗。遇勞加重，痛處喜按，伴雙下肢酸困，屈伸不利，心煩失眠，手足心熱，形體消瘦。舌質紅體瘦，或有裂紋，少苔。脈象:脈細數(shù)。

治法：滋補肝腎，通絡止痛。方藥：腰痹湯加減.加減：肝陰虛者，加白芍、枸杞子、女貞子；腎陰虛者，加地黃、山萸肉。中成藥：玄七通痹膠囊，或腰痹通膠囊。院內制劑：舒督丸。第六十二頁，共86頁。治療（3）、氣滯血瘀主癥：腰部脹痛、刺痛，痛有定處。疼痛時輕時重，痛處拒按，局部腫脹或有硬結。舌象：舌質暗有瘀斑，苔薄白，或薄黃。脈象：沉弦，或沉澀。治法：行氣活血，化瘀通絡。方藥：腰痹湯加減。加減：氣滯重者，加川楝子、烏藥；瘀血重者，加川芎、延胡索、郁金。中成藥：腰痹通膠囊或玄七通痹膠囊。院內制劑：瘀痹平片、骨痹舒片、舒督丸。第六十三頁，共86頁。治療（二）中醫(yī)外治法

1、中藥熏蒸將熏蒸藥物分置于兩個熏蒸鍋內，加水浸泡，然后打開加熱開關，藥液煮沸后，調節(jié)加熱開關，溫度42度，時間40min取掉腰背部皮墊，患者更換熏蒸服后平躺于熏蒸床上，上蓋床單，加熱的藥液蒸汽通過熏蒸床上的圓孔作用于腰背部，每日1次，每次30~40min。治療5次，休息2天，10次為1個療程。第六十四頁，共86頁。2、推拿療法作用：緩解肌肉痙攣、擴張血管、增快血液循環(huán)。手法：以滾法、推摩法為主，拿法、摩法為輔。取穴：脊中、腰陽關、命門、腎俞、八髎、環(huán)跳、殷門、承扶、委中、承山、陽陵泉。第六十五頁，共86頁。治療

3、對癥針刺治療主穴：患側椎間盤突出所在的華佗夾脊穴及其上下相鄰的夾脊穴。配穴：腰痛明顯配患側腰眼，臀部肌肉緊張配環(huán)跳、秩邊，股后肌緊張配承扶、殷門、委中，股外側麻木配風市，小腿麻痛配委陽、承山、陽陵泉、足三里、懸鐘，足部麻木乏力配太溪、解溪、俠溪。第六十六頁，共86頁。治療4、小針刀療法松解突出椎體附近軟組織，解除脊神經(jīng)和脊髓的刺激與壓迫，達到椎體內外平衡。第六十七頁，共86頁。治療5、牽引療法牽引是通過力學的作用力和反作用力的，對腰椎施加牽引力，達到制動、緩解肌肉達到制動、緩解肌肉痙攣和調節(jié)腰椎后關節(jié)微細變化的目的。同時還能恢復腰椎正常生理曲度，調節(jié)椎間隙和椎間孔，減輕椎間盤壓力，使神經(jīng)根所受刺激和壓迫得以解除。第六十八頁，共86頁。治療方法：患者平臥于牽引床上胸部和骨盆分別用牽引床兩端的固定帶固定，牽引力量視患者體重而定，一般先以1/3患者體重的牽引力耐受情況逐漸增加，最大牽引力一般不超過患者的體重。每次牽引20min,1次/1d次,10次為1療程。療程間休息3d,可治療2個療程第六十九頁，共86頁。治療6、臥床休息法平臥硬板床休息2~3周，減輕腰椎負擔，避免久坐。第七十頁，共86頁。治療7.功能鍛煉腰肌與背肌訓練哪個為重點尚不明確。為了脊柱的平衡，兩者的訓練都有必要。等長性腹肌強化訓練；等長性背肌強化訓練。具體方法：小燕飛、平板支撐等。（要結合病情控制好運動量，急性期不建議鍛煉。）第七十一頁，共86頁。治療二、西醫(yī)治療1、椎間盤內封閉與骶管封閉可用曲安奈德或潑尼松龍行封閉治療，對慢性療效尚可。

第七十二頁，共86頁。治療2、椎間盤靶點射頻治療第七十三頁，共86頁。治療3、臭氧對于椎間盤突出的作用機理主要有四個方面:

氧化作用：氧化髓核內的蛋白多糖，使突出的髓核回縮，達到機械性減壓的目的；抗炎作用：通過拮抗炎癥反應中的免疫因子釋放、擴張血管、改善靜脈回流、減輕神經(jīng)根水腫及粘連，從而達到緩解疼痛的目的;第七十四頁，共86頁。治療抑制免疫反應：纖維環(huán)斷裂后釋放的糖蛋白和β–蛋白等作為抗原物質，使機體產生免疫反應，臭氧具有抑制免疫的作用；鎮(zhèn)痛作用：臭氧的鎮(zhèn)痛作用直接作用于椎間