撲朔迷離何去何從來自例脊柱關(guān)節(jié)炎患者的思考第1頁/共23頁病例患者柳×，男，41歲主訴：腰背痛12年，臀區(qū)痛2年，加重2月2015-4-21入院第2頁/共23頁發(fā)病經(jīng)過—3個(gè)階段發(fā)病初（2003年）2013年2月2015年2月腰背痛，勞累后加重?zé)o夜間痛、翻身困難無臀區(qū)痛、大腿根痛、胸肋關(guān)節(jié)痛及足跟痛考慮“腰椎間盤突出癥”間斷口服“止痛藥”時(shí)輕時(shí)重腰背痛加重，臀區(qū)痛活動(dòng)后減輕，休息后加重低熱、乏力、盜汗ESR升高HLA-B27（+）T-spot（+）腰椎MRI：L2-3異常信號(hào)多家醫(yī)院AS：SASP、NSAIDs腰椎結(jié)核：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺口服結(jié)核中毒癥狀消失關(guān)節(jié)癥狀時(shí)有反復(fù)腰背痛、臀區(qū)痛活動(dòng)后減輕，休息后加重腰椎MRI：T12、L1異常信號(hào)；L2、L3脂肪沉積某結(jié)核病醫(yī)院對氨基水楊酸異煙肼利福噴丁、吡嗪酰胺

左氧氟沙星癥狀緩解不明顯

第3頁/共23頁無咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛無外周關(guān)節(jié)腫痛，無雙眼發(fā)紅、鱗屑樣皮疹等外祖父患“肺結(jié)核”，有結(jié)核病接觸史查體：脊柱生理彎曲尚存在，三向活動(dòng)受限，T12-L2棘突壓痛（+）雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（+），枕墻距3cm，胸廓活動(dòng)度3.5cm，彎腰指地距40cm，Schober試驗(yàn)2cm第4頁/共23頁輔助檢查ESR：26mm/h、CRP：6.26mg/LHLA-B27（+）結(jié)核抗體（-）、胸部CT：未見異常日期淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素A（SFCs/2.5×105PBM6）淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素B（SFCs/2.5×105PBM6）2013-9-23120↑60↑2015-4-2217↑18↑第5頁/共23頁2013-4-6安徽省阜陽市第二人民醫(yī)院2014-4-20，山西武警總院第6頁/共23頁2015-4-21，我院

2014-4-20山西武警總院第7頁/共23頁（2013-2-26，安徽省太和縣醫(yī)院）

1.L2、3椎體異常，椎體結(jié)核可能

2.T10、L2椎體前緣異常信號(hào)，強(qiáng)直性脊柱炎待排

3.L4-5椎間盤輕度突出T2T2壓脂T1第8頁/共23頁四聯(lián)抗結(jié)核5個(gè)月后

（2013-7-19，山大一院）

L2、3椎體局部片狀信號(hào)

考慮終板退變可能性大

T1、T2均為高信號(hào)，脂肪沉積T1T2第9頁/共23頁四聯(lián)抗結(jié)核1年后（2014-2-24，山西武警總院）T12、L1骨髓水腫L2、L3脂肪沉積

T1T2T2壓脂第10頁/共23頁四聯(lián)抗結(jié)核2年后

（2015-2-10，山西省中醫(yī)附屬醫(yī)院）

1.腰椎退行性改變

2.符合AS表現(xiàn)

3.T12-L1椎間盤突出4.T12、腰椎多發(fā)異常信號(hào)灶，結(jié)核不除外

T12、L1骨髓水腫

L2、L3脂肪沉積T1T2T2壓脂第11頁/共23頁T2T1骶髂關(guān)節(jié)MRIT2壓脂第12頁/共23頁（2015-3-17，太原結(jié)核病醫(yī)院）腰椎CT

1.T12、L1椎體骨質(zhì)密度增高伴低密度骨質(zhì)破壞

2.腰椎“竹節(jié)狀脊柱”改變，考慮AS可能

第13頁/共23頁（2015-3-17，太原結(jié)核病醫(yī)院）腰椎CT：T12-L1

（2015-3-17，太原結(jié)核病醫(yī)院）腰椎CT：L2-L3

第14頁/共23頁診斷標(biāo)準(zhǔn)---1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)①腰痛、晨僵3個(gè)月以上，活動(dòng)改善，休息無改善②腰椎在額狀面和矢狀面活動(dòng)受限③胸廓活動(dòng)度低于同年齡、性別的正常人放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)診斷肯定AS：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)（及以上）臨床標(biāo)準(zhǔn)可能AS：符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴臨床癥狀診斷：AS第15頁/共23頁結(jié)核AS累及脊柱ASAndersson病變問題一、椎體病變？第16頁/共23頁脊柱結(jié)核?有結(jié)核病接觸史結(jié)核中毒癥狀

ESR升高

T-spot明顯高于正常日期淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素A（SFCs/2.5×105PBM6）淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素B（SFCs/2.5×105PBM6）2013-9-23120↑60↑2015-4-2217↑18↑第17頁/共23頁第18頁/共23頁脊柱結(jié)核繼發(fā)性病變，原發(fā)病為肺、消化道或淋巴結(jié)核等臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀

腰背部疼痛，休息后減輕，勞累后加重姿勢異常、脊柱畸形、癱瘓、冷膿腫形成X線、CT：骨質(zhì)破壞、椎旁膿腫

MRI：炎性階段異常信號(hào)，脊髓有無受壓和變性正確理解和認(rèn)識(shí)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核診療的若干問題，中國防癆雜志，2013,35（5）：84-392.第19頁/共23頁治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程治療方案：以1.5年為佳6HREZ/12HRE停藥標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核中毒癥狀消失；局部癥狀消失；X線病灶好轉(zhuǎn)連續(xù)3次ESR正常（每次間隔≥1個(gè)月）患者活動(dòng)起床已1年第20頁/共23頁脊柱結(jié)核?有結(jié)核病接觸史結(jié)核中毒癥狀

ESR升高（具體數(shù)值不詳）

T-spot明顯高于正常1.無結(jié)核原發(fā)灶2.規(guī)律抗結(jié)核治療2年腰背痛持續(xù)存在，時(shí)有加重，炎性腰背痛