慢性收縮性心力衰竭診治療1第1頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[概論]二、HF定義：由于任何原因的初始心肌損傷（MI、血液動(dòng)力負(fù)荷過(guò)量、炎癥）引起心肌結(jié)構(gòu)/功能異常導(dǎo)致心臟泵血量不足組織代謝需要的病理生理狀態(tài)。2第2頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[概論]三、HF診治的新概念：1、HF發(fā)生機(jī)制改變：舊機(jī)制：血流動(dòng)力學(xué)異常新機(jī)制：神經(jīng)激素-細(xì)胞因子系統(tǒng)長(zhǎng)期/慢性激活促進(jìn)心室重塑；心室重塑導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能、表型變化；心室重塑變化包括：心肌細(xì)胞肥大凋亡；胚胎基因、蛋白質(zhì)再表達(dá)；心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化；心室重塑后臨床表現(xiàn)：心肌質(zhì)量↑心室容量↑心室形狀改變（球形）3第3頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[概論]三、HF診治的新概念：2、HF治療概念改變：舊：短期的血液動(dòng)力學(xué)/藥物學(xué)措施；新：長(zhǎng)期的修復(fù)性策略，目的改變HF心臟的生物學(xué)性質(zhì)。4第4頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[概論]三、HF診治的新概念：3、HF治療措施改變；舊（傳統(tǒng)）：常規(guī)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。新的標(biāo)準(zhǔn)治療（新的常規(guī)治療）：（1）神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑

ACEIβ-受體阻滯劑（β-A）（2）加/不加利尿劑，重度者加醛固酮拮抗劑，（3）癥狀不能控制者加強(qiáng)心劑（Digoxine）總之：ACEI：±利尿劑（重者+醛固酮受體拮抗劑）

β-A：±地高辛5第5頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[概論]三、HF診治的新概念：3、HF治療措施改變；說(shuō)明（1）地高辛從首選→輔助用藥；地高辛不能降低病死率，僅改善癥狀；不主張?jiān)缙趹?yīng)用；NYHA心功能Ⅰ級(jí)不用地高辛；（2）利尿劑：治療HF必不可少；保證ACEI、β-A作用及減少不良反應(yīng)；NYHA心功Ⅰ級(jí)無(wú)體液潴留不用；（3）單純血管擴(kuò)張劑已排除治HF之外，因激活神經(jīng)內(nèi)分泌，使HF惡化，增加死亡率。6第6頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[HF預(yù)防]△"三防"

一、防止初始心肌損害

1、四高一抽高血壓、高血脂、高血糖、高體重、抽煙

2、冠心病一、二級(jí)預(yù)防（HOPE）

3、風(fēng)心、心肌炎/病預(yù)防二、防止心肌進(jìn)一步損害

ACS：三抗（抗凝、抗缺血、抗脂）

AMI后，ACEI（沙坦）、β-A

三、防止心肌損傷后惡化已有HF：用ACEI（沙坦）、β-A7第7頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[HF預(yù)防]△HF致死方式：一、"三分式"死亡方式：

1/3完全未預(yù)料猝死；

1/3HF惡化基礎(chǔ)上猝死；

1/3泵功能進(jìn)行性衰竭死亡二、HF猝死原因：

AMI、HPE（急性肺栓塞）心室破裂8第8頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[HF治療]一、病因及誘因去除或緩解：

1、瓣膜性心臟病HF

任何內(nèi)科或藥物均不能消除/緩解機(jī)械性損害

NYHA心功II級(jí)或以上

AOS（重度）病變+暈厥、AP介入或換瓣

2、改變生活方式：根據(jù)實(shí)際情況適而可止運(yùn)動(dòng)預(yù)防鏈感

3、定期隨訪

4、不推薦應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)劑或激素包括Co-Qco、Inosine、FDP

生長(zhǎng)激素

5、避免應(yīng)用消炎痛、Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物未經(jīng)證實(shí)對(duì)HF有益的CCB9第9頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[HF治療]二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：（一）利尿劑

1、有體液潴留或原先有過(guò)體液潴留的HF均應(yīng)給予利尿劑；NYHA心功能Ⅰ級(jí)一般無(wú)需給利尿劑；

2、不能單一用利尿劑治HF，一般應(yīng)與ACEI、β-A合用；

3、輕度體液潴留，腎功能正常HF適用氯噻嗪，顯著體液體液潴留、腎功能損害HF用呋噻米；

4、利尿劑從小劑量開(kāi)始（H.CT25mg/d，呋噻米20mg/d）逐漸加量（H.CT100mg/d，呋噻米無(wú)定量）；

5、體重是判斷療效和調(diào)整劑量指標(biāo)；

6、利尿劑用量要恰當(dāng)；10第10頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[HF治療]二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：（一）利尿劑

7、用利尿劑過(guò)程中，出現(xiàn)LBP氮質(zhì)血癥時(shí)，已無(wú)體液潴留，可能是利尿劑過(guò)量，血容量不足，需減少利尿劑用量，如有體液潴留LBP，氮質(zhì)血癥，可能是HF惡化，終未器官灌注不足，需繼續(xù)利尿+多巴胺/多巴酚丁胺；

8、出現(xiàn)利尿劑抵抗（HF惡化）時(shí)，可用（1）靜脈用lasix（1-5mg/min）（2）2或2種以上利尿劑合用；（3）加小劑量多巴胺/多巴酚丁胺（增加腎血流量）11第11頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[HF治療]二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：（二）ACE-I1、全部收縮性HF患者必須用ACEI，包括無(wú)癥狀性HF，LVEF<45%者，除非有禁忌證或不耐受。

2、ACEI療效在數(shù)周--數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見(jiàn)改善，仍可降低疾病進(jìn)展危險(xiǎn)。

3、ACE-I不良反應(yīng)可能早期發(fā)生，但不妨礙長(zhǎng)期應(yīng)用。ACE-I不良反應(yīng)：（1）與AngII抑制有關(guān)：LBP腎功能惡化、高血鉀（2）與激肽積聚有關(guān)：咳嗽、血管性水腫

4、ACE-I需無(wú)限期、終生應(yīng)用，其劑量：從極小劑量開(kāi)始，能耐受時(shí)3-7d劑量加倍，直至目標(biāo)劑量/最適合劑量。(見(jiàn)下表)12第12頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五13第13頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[HF治療]二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：（二）ACE-I5、ACEI與藥物合用：一般可與利尿劑合用，無(wú)液體潴留，亦可單獨(dú)應(yīng)用，無(wú)需補(bǔ)鉀與β-A合用和/或地高辛合用；可與沙坦合用（？）

6、ACEI禁忌癥：血管神經(jīng)性水腫，無(wú)尿性腎衰、妊娠婦女；

ACEI慎用：（1）雙側(cè)腎A狹窄；（2）Cr↑>225.2μmol/L(3mg/dl）；（3）高鉀C>5.5mmol/L)；（4）LBP（SP<90mmHg）14第14頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[HF治療]二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：（三）β-受體阻滯劑1、β-受體阻滯劑（β-A）適應(yīng)證：所有慢性收縮性HF、NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)，LVEF<40%，病情穩(wěn)定者均須用β-A，除非有禁忌證或不耐受。2、告知患者：（1）用β-A治療2~3個(gè)月癥狀才出現(xiàn)改善，即使不改善亦能防止疾病進(jìn)展；（2）不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長(zhǎng)期治療。15第15頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[HF治療]二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：（三）β-受體阻滯劑3、β-A用藥時(shí)機(jī)及用法：（1）β-A不能用于搶救的AHF；難治性HF需靜脈給藥者；（2）NYHA心功能Ⅳ級(jí)HF患者需病情穩(wěn)定（4d內(nèi)未靜脈用藥，無(wú)液體潴留/體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)生指導(dǎo)應(yīng)用。（3）從極少劑量開(kāi)始2-4周加倍（見(jiàn)下表）（4）達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量后長(zhǎng)期維持，不按患者治療反應(yīng)來(lái)確定劑量16第16頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五17第17頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[HF治療]二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：（三）β-受體阻滯劑4、β-A禁忌證：（1）支氣管痙孿??；（2）HR<60次/min；（3）Ⅱ°以上AvB；（除非安裝了起博器）；（4）有明顯尿潴留，需大量利尿者，暫不用。18第18頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[HF治療]二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：（三）β-受體阻滯劑5、β-A應(yīng)用的監(jiān)測(cè)：（1）血壓：LBP，首劑或加量在24~48h的發(fā)生，加α-A更易發(fā)生；處理。ACEI或擴(kuò)血管藥，與β-A分開(kāi)用/天；利尿劑不減量。（2）體液潴留HF↑：起始治療3~5d體重↑，如不處理，1-2ωHF惡化，需處理：測(cè)體重/d，有體重↑，加大利尿劑；（3）S.B（HR<55次/分）或AvB（Ⅱo、ⅢoAvB）應(yīng)減藥/停藥19第19頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[HF治療]二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：（四）洋地黃制劑：

1、適應(yīng)證：①收縮性HF，與利尿劑某種ACEIβ-A合用；②快速性室率Af2、NYHAⅠ級(jí)不用；

3、用法：0.125~0.375mg/d(0.25mg/d占70%)>70a.腎功能不全用0.125mg/qd或qod4、注意事項(xiàng)：（1）血清地高辛濃度測(cè)定需否，意見(jiàn)不一；（2）地高率安全耐受性良好，不良反應(yīng)發(fā)生于大劑量，但HF不需用大劑量；（3）長(zhǎng)期應(yīng)用一般認(rèn)可劑量地高率是否產(chǎn)生不良反應(yīng)，尚不清楚。20第20頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[HF治療]三、其他/有前途藥物：（一）醛固酮拮抗劑（ALD受體拮抗劑）

1、作用：（1）心肌存在ALD受體，使心肌出現(xiàn)低鉀、低鎂（2）使自己神經(jīng)功能失調(diào)，交感N↑：副交感N↓

（3）ALD使心肌纖維化（Ⅰ、Ⅲ型膠原mRNA表達(dá)增加），心肌重塑致HF↑。

2、用法：近期或目前NYHA心功能Ⅵ級(jí)者，用螺內(nèi)酯20mg/d。21第21頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[HF治療]三、其他/有前途藥物：（二）ARB（AngⅡ受體阻滯劑）

1、作用：ARB治療HF有效：ELITE試驗(yàn)，Val-HeFT試驗(yàn)

2、可用于不耐受ACE-I患者；

3、HF不能用β-A時(shí)，可用ARB+ACE-I4、ARB可引起LBP，高血鉀，腎功能↓，但不引起咳嗽及血管性水腫。（三）CCB（鈣拮抗劑）

1、CCB缺乏治療HF有效證據(jù)，一般不宜用于治療HF2、氨氯地平和非洛地平有臨床試驗(yàn)顯示用藥安全性，氨氯地平對(duì)生存率無(wú)不利影響。22第22頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[HF治療]三、其他/有前途藥物：（四）環(huán)腺苷酸（CAMP）依賴性正性肌力藥物

1、分類(lèi)：①β-Ad激動(dòng)劑，多巴胺、多巴酚丁胺；②磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)

2、適應(yīng)怔：（1）不主張對(duì)CHF者長(zhǎng)期、間歇靜滴用藥；（2）心臟移植前的終末期HF，術(shù)后急性HF難治性HF短期應(yīng)用3~5d3、用法：多巴酚丁胺2~5μg/Kg/min

米力農(nóng)：負(fù)荷量：50μg/Kg，后0.375~0.75μg/Kg/分。23第23頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[HF治療]四、HF特殊類(lèi)型或特殊問(wèn)題：（一）HF并心律失常1、AF并HF，致腦拴塞16%/年：（1）有條件者用Cordacone（可達(dá)龍）dofetilide復(fù)律并維持竇律；（2）不能復(fù)律及維持竇律者，用洋地黃，減慢心室率，避免以減慢HR為目標(biāo)使用β-A，CCB?？鼓?，華法林（令）2NR2~3為宜；（3）陣發(fā)性治療也然。2、非陣發(fā)室/室上性心律失常、無(wú)癥狀不主張用抗心律失常藥物。24第24頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[HF治療]四、HF特殊類(lèi)型或特殊問(wèn)題：（一）HF并心律失常3、持續(xù)室速室顫，曾有猝死復(fù)蘇，室上速伴室率快，血液動(dòng)力學(xué)障礙者，應(yīng)抗心律失常治療；4、Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物一般不宜用于HF（↑猝死）除非難治性、致死性心律失?？啥唐趹?yīng)用。Ⅲ類(lèi)推薦用胺碘酮治療HF併心律失常，但不推薦預(yù)防應(yīng)用；5、誘因（低K+、Mg2+等）糾正及控制HF。6、體內(nèi)自動(dòng)電復(fù)律器安置。25第25頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[HF治療]四、HF特殊類(lèi)型或特殊問(wèn)題：（一）HF并心律失常3、持續(xù)室速室顫，曾有猝死復(fù)蘇，室上速伴室率快，血液動(dòng)力學(xué)障礙者，應(yīng)抗心律失常治療；4、Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物一般不宜用于HF（↑猝死）除非難治性、致死性心律失?？啥唐趹?yīng)用。Ⅲ類(lèi)推薦用胺碘酮治療HF併心律失常，但不推薦預(yù)防應(yīng)用；