第八章干燥綜合征演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有45頁\編輯于星期四干燥綜合征定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療現(xiàn)在是2頁\一共有45頁\編輯于星期四概述干燥綜合征(Sjogren’sSyndrome，ss)是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。臨床表現(xiàn)除外分泌腺功能障礙外，還包括由外分泌腺功能障礙引起的其他一系列表現(xiàn)，以及其他器官的免疫性損傷。現(xiàn)在是3頁\一共有45頁\編輯于星期四定義原發(fā)性干燥綜合征（primarySS）

繼發(fā)于外分泌腺自身免疫功能異常的口眼干燥。繼發(fā)性干燥綜合征除了口眼干燥外還伴有其他自身免疫性結(jié)締組織病。eg.SLERASD現(xiàn)在是4頁\一共有45頁\編輯于星期四現(xiàn)在是5頁\一共有45頁\編輯于星期四病因和發(fā)病機(jī)制較強(qiáng)的免疫遺傳因素病毒感染能促發(fā)自身免疫性唾液腺炎產(chǎn)生相對特異的自身抗體

SSA和SSB被認(rèn)為對SS的診斷和病因?qū)W有重要意義。

性激素

現(xiàn)在是6頁\一共有45頁\編輯于星期四流行病學(xué)pSS屬全球性疾病。在我國人群的患病率為0.29％-0.77％,國外老年人群中患病率為3%-4%?？筍SA/SSB抗體陽性率0.3%.本病女性多見，男女比為l:9-1:20。發(fā)病年齡多在40-50歲．也見于兒童?，F(xiàn)在是7頁\一共有45頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)起病緩慢、隱匿，臨床表現(xiàn)多樣局部表現(xiàn)眼部癥狀口干癥其他干燥癥表現(xiàn)現(xiàn)在是8頁\一共有45頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)系統(tǒng)表現(xiàn)

肌肉骨骼癥狀肺部癥狀腎受累消化道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)病變血管損害自身免疫性甲狀腺疾病現(xiàn)在是9頁\一共有45頁\編輯于星期四眼部癥狀早期表現(xiàn)：眼干，可有異物或燒灼感，視力模糊，似有幕狀物，畏光，紅腫，眼疲勞癥狀持續(xù)存在，不治療干眼癥的并發(fā)癥：疼痛、強(qiáng)烈畏光角膜損傷角膜潰瘍、穿孔流膿感染眼眶腫塊腫脹的淚腺現(xiàn)在是10頁\一共有45頁\編輯于星期四現(xiàn)在是11頁\一共有45頁\編輯于星期四口干癥自覺口干、唇干、口渴，咀嚼困難及吞咽困難1猖獗齲齒2填充物脫離3牙齒缺損4白色念珠菌感染5口舌燒灼感6腮腺腫大現(xiàn)在是12頁\一共有45頁\編輯于星期四現(xiàn)在是13頁\一共有45頁\編輯于星期四其他干燥癥表現(xiàn)鼻干燥感染充血、結(jié)痂、鼻出血?dú)夤芨稍锇Y慢性干咳皮膚干燥癥皮膚瘙癢、脫皮現(xiàn)在是14頁\一共有45頁\編輯于星期四現(xiàn)在是15頁\一共有45頁\編輯于星期四肌肉骨骼癥狀肌肉

累及占2%左右，表現(xiàn)為肌痛，肌無力，由間質(zhì)性肌炎造成關(guān)節(jié)

約10%病例累及關(guān)節(jié)，呈現(xiàn)腫痛，常為非侵犯性關(guān)節(jié)炎。

現(xiàn)在是16頁\一共有45頁\編輯于星期四肺部癥狀40-50%的患者有咳嗽（支氣管干燥癥）少數(shù)病人可發(fā)生肺間質(zhì)的纖維化現(xiàn)在是17頁\一共有45頁\編輯于星期四腎受累腎小管間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎小管酸中毒極少情況下可以低鉀性周期性麻痹為首發(fā)癥狀現(xiàn)在是18頁\一共有45頁\編輯于星期四消化道癥狀口腔干燥吞咽困難消化不良50%的患者有胃部癥狀，eg.淺表性胃炎，萎縮性胃炎，胃蛋白酶分泌不足，慢性腹瀉，腹脹等自身免疫性肝病HCV與SS的關(guān)系現(xiàn)在是19頁\一共有45頁\編輯于星期四神經(jīng)系統(tǒng)病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累少見主要是顱神經(jīng)和周圍神經(jīng)受損?，F(xiàn)在是20頁\一共有45頁\編輯于星期四血管損害15%的SS患者有血管炎，從過敏性血管炎到類似結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的壞死性血管炎現(xiàn)在是21頁\一共有45頁\編輯于星期四自身免疫性甲狀腺疾病35-45%的pSS患者有甲狀腺病變18-24%的有自身免疫性甲狀腺炎現(xiàn)在是22頁\一共有45頁\編輯于星期四輔助檢查1)眼部

1)Schirmer（濾紙）試驗(yàn)(+)，即≤5mm/5min（正常人為>5mm/5min）；

2)角膜染色(+)，雙眼各自的染點(diǎn)>10個(gè)；

3)淚膜破碎時(shí)間(+)，即≤10秒（正常人>10秒）；

(2)口腔

1)唾液流率(+)，即15分鐘內(nèi)只收集到自然流出唾液≤1.5ml（正常人>1.5ml）；

2)腮腺造影(+)，即可見末端腺體造影劑外溢呈點(diǎn)狀、球狀的陰影；

3)唾液腺核素檢查(+)，即唾腺吸收、濃聚、排出核素功能差；

4)唇腺活檢組織學(xué)檢查(+)，即在4mm2組織內(nèi)有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集則稱為一個(gè)灶，凡示有淋巴細(xì)胞灶≥1者為(+)。

現(xiàn)在是23頁\一共有45頁\編輯于星期四輔助檢查(3)尿PH多次>6則有必要進(jìn)一步檢查腎小管酸中毒相關(guān)指標(biāo)。

(4)周圍血檢測可以發(fā)現(xiàn)血小板低下，或偶有的溶血性貧血

現(xiàn)在是24頁\一共有45頁\編輯于星期四輔助檢查(5)血清免疫學(xué)檢查

1)抗SSA抗體：是本病中最常見的自身抗體，見于70％的患者；

2)抗SSB抗體：有稱是本病的標(biāo)記抗體，見于45％的患者；

3)高免疫球蛋白血癥，均為多克隆性，見于90％患者。

4)其他：如肺影像學(xué)，肝腎功能測定則可以發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)系統(tǒng)損害的患者?，F(xiàn)在是25頁\一共有45頁\編輯于星期四2002年干燥綜合征國際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)I、口腔癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上

1、每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上；

2、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大；

3、吞咽干性食物時(shí)需用水幫助II、眼部癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上

1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上；

2、有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺；

3、每日需用人工淚液3次或3次以上III、眼部體征：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽性

1、SchirmerI試驗(yàn)（＋）（5mm/5min）；

2、角膜染色（＋）（4vanBijsterveld計(jì)分法）?，F(xiàn)在是26頁\一共有45頁\編輯于星期四2002年干燥綜合征國際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)IV、組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶1（指4mm2組織內(nèi)至少有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集于唇腺間質(zhì)者為一灶）V、唾液腺受損：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽性；

1、唾液流率（＋）（1.5ml/15min）；

2、腮腺造影（＋）；

3、唾液腺同位素檢查（＋）VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（＋）（雙擴(kuò)散法）現(xiàn)在是27頁\一共有45頁\編輯于星期四項(xiàng)目的具體分類1、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下述2條則可診斷：

a.

符合表1中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組織學(xué)檢查）和/或條目VI（自身抗體）；

b.條目III、IV、V、VI4條中任3條陽性。2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織?。媳?的I和II中任1條，同時(shí)符合條目III、IV、V中任2條。3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。

現(xiàn)在是28頁\一共有45頁\編輯于星期四治療三階段療法第一階段外部濕潤替代療法（口腔、眼、鼻腔、皮膚、生殖道）第二階段促進(jìn)體內(nèi)內(nèi)源性分泌（已證明對口干燥癥有效）。第三階段當(dāng)患者伴有系統(tǒng)癥狀時(shí)，需皮質(zhì)類固醇和（或）細(xì)胞毒性藥物治療現(xiàn)在是29頁\一共有45頁\編輯于星期四治療尚無可以根治疾病的方法。目前對pSS的治療目的主要是緩解患者癥狀。阻止疾病的發(fā)展和延長患者的生存期?，F(xiàn)在是30頁\一共有45頁\編輯于星期四pSS的治療包括3個(gè)層次涎液和淚液的替代治療以改善癥狀；增強(qiáng)pSS外分泌腺的殘余功能，刺激涎液和淚液分泌；系統(tǒng)用藥改變pSS的免疫病理過程，最終保護(hù)患者的外分泌腺體和臟器功能。現(xiàn)在是31頁\一共有45頁\編輯于星期四口干燥癥減輕口干較為困難，人工涎液的效果很不理想；實(shí)用的措施是保持口腔清潔，勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能.停止吸煙、飲酒及避免服用引起口干的藥物如阿托品、抗高血壓藥物、利尿劑、精神類藥物等。某些中成藥：六味地黃丸,玉泉顆粒等?，F(xiàn)在是32頁\一共有45頁\編輯于星期四干燥性角結(jié)膜炎：人工淚液滴眼可以減輕眼干癥狀，預(yù)防角膜損傷，減少眼部并發(fā)癥。人工淚液，有多種非處方制劑。黏度不同，有的含有透明質(zhì)酸。我院常用聚乙二醇滴眼液（思然）、玻璃酸鈉。應(yīng)鼓勵(lì)患者根據(jù)自己的情況使用，最大限度地緩解癥狀。在夜間患者還可以使用含甲基纖維素的潤滑眼膏，以保護(hù)角、結(jié)膜。國外有人以自體的血清經(jīng)處理后滴眼。含有皮質(zhì)激素的眼藥水對眼干療效不佳且能引起角結(jié)膜上皮細(xì)胞的變性和穿孔，故不宜應(yīng)用。某些藥物如利尿劑、抗高血壓藥、雷公藤可以加重口、眼干燥，應(yīng)盡量避免使用。現(xiàn)在是33頁\一共有45頁\編輯于星期四鉀鹽的代替療法用于腎小管酸中毒合并有低鉀血癥者；有低血鉀性癱瘓者宜靜脈補(bǔ)充氯化鉀；緩解期可口服枸櫞酸鉀或緩釋鉀片，大部分患者需終身服用。頑固低鉀血癥：加用橙子、香蕉，效果明顯?，F(xiàn)在是34頁\一共有45頁\編輯于星期四肌肉、關(guān)節(jié)痛非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥。羥氯喹：每天最大劑量。<400mg，可用于緩解患者的疲勞、關(guān)節(jié)痛和肌痛等癥狀。短程小劑量糖皮質(zhì)激素(例如潑尼松5-10mg)。現(xiàn)在是35頁\一共有45頁\編輯于星期四刺激外分泌腺體的分泌功能M3膽堿能受體激動(dòng)劑：刺激外分泌腺分泌。目前常用的藥物有毛果蕓香堿(匹羅卡品)和cevimeline(目前尚無中文名稱)。毛果蕓香堿是乙酰膽堿類似物，可刺激膽堿能受體，對M3受體作用較強(qiáng)。毛果蕓香堿5mg，每日3次(每日劑量10～20mg)可以增加涎液流率。不良反應(yīng)包括出汗、頻繁排尿、腸激惹，對消化道潰瘍、哮喘和閉角性青光眼的患者禁用。在臨床使用的劑量范圍內(nèi)，患者的不良反應(yīng)并不多，耐受性良好。Cevimeline較毛果蕓香堿更特異地作用于外分泌腺體中的M3受體。Cevimeline20～30mg，每日3次，治療干燥綜合癥患者的口、眼干燥癥效果良好，不良反應(yīng)與毛果蕓香堿相似。此外，環(huán)戊硫酮片(正瑞)、溴己新片(必嗽平)和鹽酸氨溴索片(沐舒坦)等也可以增加外分泌腺的分泌功能?，F(xiàn)在是36頁\一共有45頁\編輯于星期四免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)治療對于有重要臟器受累的患者，如間質(zhì)性肺炎，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素治療。對于病情進(jìn)展迅速者可合用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。出現(xiàn)惡性淋巴瘤者宜積極、及時(shí)地進(jìn)行聯(lián)合化療?，F(xiàn)在是37頁\一共有45頁\編輯于星期四糖皮質(zhì)激素對合并有神經(jīng)系統(tǒng)、腎小球腎炎、肺間質(zhì)性病變、肝臟損害、血細(xì)胞減少尤其是血小板減低、肌炎等要給予糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素劑量應(yīng)根據(jù)病情輕重決定,劑量與其他結(jié)締組織病治療用法相同。腎小管酸中毒的患者主要是替代療法，但如果是新發(fā)病例，或者腎臟病理顯示為小管及其周圍以炎性病變?yōu)橹鞯?，也可以考慮激素療法或加免疫抑制劑的治療，潑尼松0.5-1mg/kg/d?，F(xiàn)在是38頁\一共有45頁\編輯于星期四羥氯喹羥氯喹200-400mg／可以降低ss患者免疫球蛋白水平。在一些研究中也可以改善涎腺功能。對關(guān)節(jié)肌肉疼痛、乏力以及低熱等全身癥狀時(shí)，是一個(gè)合理的治療選擇?，F(xiàn)在是39頁\一共有45頁\編輯于星期四免疫抑制劑甲氨蝶呤，10-20mg/周硫唑嘌呤l～2mg/kg/d，環(huán)孢素2.5-5mg/kg/d環(huán)磷酰胺現(xiàn)在是40頁\一共有45頁\編輯于星期四大劑量免疫球蛋白對于出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累或血小板減少的患者可靜脈用大劑量免疫球蛋白0.4g/kg/d，連用3-5d，需要時(shí)可以重復(fù)使用。如果出現(xiàn)由pSS導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，應(yīng)該采用大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療，同時(shí)應(yīng)用環(huán)磷酰胺。對于合并