類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的心血管風(fēng)險(xiǎn)演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期四（優(yōu)選）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的心血管風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期四前言

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)是一種導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙的慢性炎性疾病，病死率卻明顯高于普通人群。RA增高的病死率很大部分歸因于心血管疾病(

cardiovasculardisease，CVD)。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究證明RA患者心血管事件發(fā)生率明顯增高?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期四前言

RA患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群增加1.5到2倍，相似于糖尿病所增加的風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度。心血管病事件占RA死因的42％，而且發(fā)生較早，使RA患者生存期縮短5～15年。傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素并不能完全解釋RA患者心血管病變的高發(fā)情況Avina-ZubietaJAetal,Riskofincidentcardiovasculareventsinpatientswithrheumatoidarthritis:ameta-analysisofobservationalstudies.AnnRheumDis.2012Sep;71(9):1524-9.現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期四前言

RA患者發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群增加1.5到2倍，相似于糖尿病所增加的風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度。心血管事件約占RA死因的50％，而且發(fā)生較早，使RA患者生存期縮短5～15年?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期四RA患者CVD危險(xiǎn)因素bca傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化治療藥物影響現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期四RA患者CVD危險(xiǎn)因素運(yùn)動(dòng)減少高血壓吸煙胰島素抵抗和糖尿病血脂障礙肥胖傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期四RA患者CVD危險(xiǎn)因素吸煙不僅是心血管事件的易感因素，也是RA的易感因素，尤其是RF陽(yáng)性患者。RA患者中高血壓是普遍的，但其漏診率及治療不足率高，尤其是年輕RA患者。RA患者HDL水平降低，使總膽固醇/HDL膽固醇比增高，甚至可早于RA起病10年?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期四RA患者CVD危險(xiǎn)因素RA和胰島素抵抗相關(guān)，可能由于炎癥引起，與疾病活動(dòng)度、炎癥指標(biāo)相關(guān)。很多研究顯示RA并不增加糖尿病患病率。與普通人群一樣，胰島素抵抗和糖尿病均是RA患者獨(dú)立的心血管危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期四RA患者CVD危險(xiǎn)因素在RA患者中，肥胖患病率和普通人群相同，低BMI比高BMI有更高的心血管死亡率。類(lèi)風(fēng)濕惡病質(zhì)肌肉減少和脂肪增加導(dǎo)致異常機(jī)體成分。RA慢性炎癥狀態(tài)可能使BMI完全正常，因此用BMI來(lái)預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)是不可信的?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期四RA患者CVD危險(xiǎn)因素RA患者常由于疾病癥狀如關(guān)節(jié)疼痛和僵硬以及害怕加重疾病而減少體力活動(dòng)。Metsios等證明缺乏體力活動(dòng)與RA的心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。MetsiosGSetal.Associationofphysicalinactivitywithincreasedcardiovascularriskinpatientswithrheumatoidarthritis.EurJCardiovascPrevRehabil.2009Apr;16(2):188-94.現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期四RA患者CVD危險(xiǎn)因素RA和動(dòng)脈粥樣硬化都被認(rèn)為是炎癥誘導(dǎo)的疾病，很多證據(jù)支持這一假設(shè)。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和炎性滑膜炎中發(fā)生類(lèi)似的炎癥和免疫過(guò)程炎性指標(biāo)如CRP不僅在健康人群同樣也在RA患者中預(yù)測(cè)CVD炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化的所有階段均發(fā)揮了重要作用，且和傳統(tǒng)CV危險(xiǎn)因素有協(xié)同作用?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期四vandenOeverIAetal.Managementofcardiovascularriskinpatientswithrheumatoidarthritis:evidenceandexpertopinion.TherAdvMusculoskeletDis.2013Aug;5(4):166-81.現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期四RA患者CVD危險(xiǎn)因素內(nèi)皮功能障礙（endothelialdysfunction,ECD）是啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)鍵。用超聲儀測(cè)量血流調(diào)節(jié)的血管舒張，在沒(méi)有臨床CVD或是傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素的RA患者中證實(shí)存在ECD，并與LDL及CRP相關(guān)。VaudoG,etal.Endothelialdysfunctioninyoungpatientswithrheumatoidarthritisandlowdiseaseactivity.AnnRheumDis.2004,63:31-35.現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期四RA患者CVD危險(xiǎn)因素分泌型神經(jīng)磷脂酶（sMase）被認(rèn)為在動(dòng)脈粥樣硬化的形成過(guò)程中起了重要作用，而細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1β及IFN-γ能增加分泌型sMase的分泌和活性。神經(jīng)酰胺能干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞NO的合成以及降低NO的生物活性，損害血管舒張功能。神經(jīng)酰胺還可引起很強(qiáng)的血管收縮作用，隨后出現(xiàn)細(xì)胞黏附和局部出血?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期四RA患者CVD危險(xiǎn)因素分泌型sMase尚參與內(nèi)皮下脂質(zhì)積聚過(guò)程與LDL結(jié)合，最終導(dǎo)致LDL的聚集。能增加巨噬細(xì)胞對(duì)LDL的攝取、降解和膽固醇酯化，炎癥一旦持續(xù)，分泌型sMase就可以促進(jìn)脂質(zhì)在內(nèi)膜下不斷聚集，粥樣斑塊逐漸形成。現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期四聯(lián)系動(dòng)脈粥樣硬化和RA的另一個(gè)因素是共同的遺傳背景。典型例子是RA的易感基因HLA-DRB1是CV病死率相關(guān)基因。HLA-DRB1與心肌梗死和各種形式非RA相關(guān)心臟疾病增加的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。RA患者CVD危險(xiǎn)因素Rodríguez-RodríguezLetal.Geneticmarkersofcardiovasculardiseaseinrheumatoidarthritis.MediatorsInflamm.2012;2012:574817.現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期四RA患者CVD危險(xiǎn)因素RA治療藥物也可能是RA患者CVD危險(xiǎn)因素。糖皮質(zhì)激素非甾體抗炎藥（NSAIDs）改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）生物制劑現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期四RA患者CVD危險(xiǎn)因素糖皮質(zhì)激素抗炎作用的益處能提高活動(dòng)度，伴隨增加CV風(fēng)險(xiǎn)因素和惡化心臟疾病的副作用。高劑量皮質(zhì)激素（>7.5mg/d潑尼松）治療的患者CVD風(fēng)險(xiǎn)是不接受皮質(zhì)激素治療患者的2倍。低劑量糖皮質(zhì)激素治療急性炎癥性疾病可能好處大于壞處，但這需要更進(jìn)一步的研究。Davis3rdJMetal.Glucocorticoidsandcardiovasculareventsinrheumatoidarthritis:apopulation-basedcohortstudy.ArthritisRheum.2007Mar;56(3):820-30.現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期四RA患者CVD危險(xiǎn)因素眾所周知，NSAIDs也包括環(huán)氧化酶2抑制劑增加高血壓和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。不同NSAIDs對(duì)CV風(fēng)險(xiǎn)有不同影響，萘普生相較于其他NSAIDs影響較小。一項(xiàng)研究顯示在炎癥多關(guān)節(jié)炎患者中NSAIDs對(duì)CV病死率沒(méi)有負(fù)性影響。TrelleSetal.Cardiovascularsafetyofnon-steroidalanti-inflammatorydrugs:networkmeta-analysis.BMJ.2011Jan11;342:c7086.GoodsonNJetal.Non-steroidalanti-inflammatorydrugusedoesnotappeartobeassociatedwithincreasedcardiovascularmortalityinpatientswithinflammatorypolyarthritis:resultsfromaprimarycarebasedinceptioncohortofpatients.AnnRheumDis.2009Mar;68(3):367-72.現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期四RA患者CVD危險(xiǎn)因素甲氨蝶呤（MTX）顯示能減少RA所有原因的CV發(fā)病率和病死率，具有心臟保護(hù)特點(diǎn)。一項(xiàng)最近的meta分析發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤的應(yīng)用減少了21%的CV事件。其他DMARDs作用于CV發(fā)病率和死亡率的證據(jù)非常缺乏。羥氯喹的應(yīng)用與改善脂質(zhì)特征而降低DM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。來(lái)氟米特和環(huán)孢素能引起高血壓。MichaRetal.Systematicreviewandmeta-analysisofmethotrexateuseandriskofcardiovasculardisease.AmJCardiol.2011Nov1;108(9):1362-70.現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期四RA患者CVD危險(xiǎn)因素RA患者腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑的使用能減少所有心臟疾病事件的風(fēng)險(xiǎn)。TNF拮抗劑可能改善一些CV風(fēng)險(xiǎn)因素如胰島素抵抗、HLD組分和內(nèi)皮功能。托珠單抗盡管增加總膽固醇和LDL膽固醇，但同時(shí)改善內(nèi)皮功能，尚無(wú)相關(guān)證據(jù)顯示其對(duì)CV終點(diǎn)的影響。BarnabeCetal.Systematicreviewandmeta-analysis:anti-tumornecrosisfactorαtherapyandcardiovasculareventsinrheumatoidarthritis.ArthritisCareRes(Hoboken).2011Apr;63(4):522-9.SinghJAetal.Tocilizumabforrheumatoidarthritis:aCochranesystematicreview.JRheumatol.2011Jan;38(1):10-20.現(xiàn)