胸骨下甲狀腺腫編輯pptClinicalscenario女性多于男性，男女之比為1：3～4，以40歲以上居多。Asymptomatic.無(wú)癥狀臨床表現(xiàn)為腫塊壓迫周圍器官所致。胸內(nèi)甲狀腺腫與頸部甲狀腺腫一樣，為多發(fā)性結(jié)節(jié)性非毒性良性甲狀腺腫瘤，有時(shí)腫瘤的良惡性以及腫瘤與結(jié)節(jié)性增生之間在手術(shù)前不易確診。胸內(nèi)甲狀腺腫占甲狀腺疾病的9%～15%，占縱隔腫瘤的5.3%。Referforyourexpertopinion.編輯ppt編輯ppt編輯pptIntroductionSSGFirstdescribedbyHallerin1749.Accountfor10-15%ofallthemediastinalmass.SSG/Allthyroidectomy=2.6-20%MadjarChest1995編輯pptDefinitionConfused.Decendinferiortothethoracicinlet.胸廓入口KatlicetalAmJSurg19982.>50%thyroidmassinsidethethorax.WaxetalJOtolaryngol1992AricietalIntSurg2001Goitresextendto4ththoracicvertebra.第四胸椎LindskogandGoldenbergJAMA1957編輯pptAnatomySSGclassifiedintotwogroups.Trulyintrathoracicoraberrantgoiter(1%)原發(fā)性或迷走型胸內(nèi)甲狀腺腫與周圍組織無(wú)任何相連，由患者胚胎時(shí)期在縱隔內(nèi)遺存的甲狀腺組織引起，發(fā)展為甲狀腺腫瘤先天性的其血供完全來(lái)源于胸內(nèi)血管，多位于中、后縱隔，下縱隔僅占10%～15%，少數(shù)可接近膈肌水平與頸部甲狀腺本身無(wú)關(guān)Lahey&Swintonetal1934編輯pptAnatomy2.ArisesinthecervicalthyroidglandAcquired.胸內(nèi)甲狀腺腫原來(lái)是頸部甲狀腺腫，位于頸前兩深筋膜間，兩側(cè)受頸前肌限制，因甲狀腺自身重力的作用，逐漸下墜，進(jìn)入胸廓入口，受到胸腔內(nèi)負(fù)壓的吸引，使正常的或腫大的甲狀腺部分或完全墜入胸骨后間隙內(nèi)，故又可稱為墜入性胸腔內(nèi)甲狀腺腫。根據(jù)其墜入程度，又可分為部分型或完全型。Lahey&Swintonetal1934編輯pptAnatomicalconstrain.DownwardtractionAnatomy編輯pptSymptomatology5-50%canbeasymptomaticonpresentation.無(wú)癥狀的KatlicMRAmJSurg1985Prolongcourseofsymptoms.From2weeksto20yearswithsymptomsbeforereferral.Mean=31months.編輯pptSymptomatologyNeckmass癥狀的輕重與腫塊的大小、部位有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為腫塊壓迫周圍器官引起:(1)若壓迫氣管引起呼吸困難、喘鳴；(2)壓迫上腔靜脈引起上胸部及頸部表淺靜脈怒張，上肢水腫等上腔靜脈綜合征；(3)壓迫食管引起吞咽困難dysphagia

食管較氣管柔軟，即使食管受壓或移位，仍可躲避腫瘤的壓力，以上癥狀很少出現(xiàn)。胸內(nèi)甲狀腺腫單純?cè)龃髸r(shí)，才出現(xiàn)壓迫癥狀，胸骨后間隙狹窄，腫瘤即使不大也可早期出現(xiàn)癥狀。編輯pptSymptomatology個(gè)別患者因腫塊嵌頓在胸廓入口處或自發(fā)性、外傷性出血而引起急性呼吸困難。嚴(yán)重時(shí)，腫瘤長(zhǎng)期壓迫氣管導(dǎo)致軟化甚至出現(xiàn)窒息感，這些癥狀可在仰臥或頭向患側(cè)移動(dòng)時(shí)加重。若有聲音嘶啞，失聲，常為惡性腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致，良性胸內(nèi)甲狀腺腫對(duì)喉返神經(jīng)壓迫極少見(jiàn)。Horner綜合征為腫瘤下降至后縱隔，壓迫交感神經(jīng)所致，不多見(jiàn)。若伴有心慌、氣急、盜汗、高血壓等，則提示甲狀腺功能亢進(jìn)。編輯ppt鑒別診斷1.血管瘤胸內(nèi)甲狀腺腫如向右上突出時(shí)，應(yīng)與無(wú)名動(dòng)脈瘤、奇靜脈葉鑒別；向左縱隔突出時(shí)，應(yīng)與主動(dòng)脈瘤相鑒別。①無(wú)名動(dòng)脈瘤在病人做吞咽動(dòng)作時(shí)，無(wú)向上移動(dòng)現(xiàn)象，在透視下有時(shí)可見(jiàn)搏動(dòng)。記波攝影檢查其搏動(dòng)與主動(dòng)脈波同步。可造成肋骨破壞，必要時(shí)行動(dòng)脈造影。②奇靜脈葉內(nèi)仍可見(jiàn)肺紋理，在近肺門處可見(jiàn)倒逗點(diǎn)狀的奇靜脈，氣管無(wú)受壓現(xiàn)象。必要時(shí)行氣管支氣管造影檢查。③主動(dòng)脈瘤常使主動(dòng)脈弓抬高，向上移位；而胸骨后甲狀腺腫則使主動(dòng)脈弓向下向左移位。主動(dòng)脈瘤伴有其他部分主動(dòng)脈擴(kuò)張和心臟增大。必要時(shí)可行記波或主動(dòng)脈造影檢查。此外，主動(dòng)脈瘤或無(wú)名動(dòng)脈瘤以梅毒性為多見(jiàn)，如華-康氏反應(yīng)陽(yáng)性者，均應(yīng)首先考慮為動(dòng)脈瘤。編輯ppt鑒別診斷2.神經(jīng)源性腫瘤胸內(nèi)甲狀腺腫如位于后上縱隔時(shí)，應(yīng)與神經(jīng)源性腫瘤鑒別。3.胸腺瘤胸腺瘤位于前縱隔，但位置較胸內(nèi)甲狀腺腫偏低，常合并有重癥肌無(wú)力、單純紅細(xì)胞系發(fā)育不全、低丙種球蛋白血癥等伴瘤癥狀。編輯pptRationaleforoperation

1.SSGisprogressive,canresultinsuddenairwayobstruction.氣道堵塞SinghBAmJOtolaryngol1994.2.Inaccessibleto,inaccurate,anddangerousbiopsy.RietzKAActaChirScand1960LonghistoryMNGdoesnotprecludemalignancy,hyperfunctionorcomplication.

Malignancyin7-17%

惡性腫瘤SandersArchSurg1992TorreGAmSurg1995編輯pptRationaleforoperationNoeffectivealternativetreatment.I131?T4?AlloMDSurgery1983Lessoperativecomplicationintheasymptomaticpatients.Para-MenbrivesetalInternatSurg2003Theconsensusisthatsubsternalgoiterisbestmanagedsurgically.

KatlicMRAmJSurg1985

編輯pptInvestigationCTneckandthoraxisthemostvaluable.NettervilleettalLaryngoscope1998SandersLEArchSurg1992Outlinetheextentofthyromegaly.甲狀腺腫大的外觀2.Differentiatetheoriginofthegoiter.區(qū)別甲狀腺腫的來(lái)源3.Measurethedegreeofnarrowingofthetrachea.氣管狹窄的程度

編輯ppt治療胸內(nèi)甲狀腺腫常有壓迫癥狀，部分有繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)，其惡變傾向大，一旦確診，應(yīng)盡早行胸內(nèi)甲狀腺腫及甲狀腺腫瘤切除術(shù)。手術(shù)方法因腫塊的部位、深度、形狀、大小及與周圍器官的關(guān)系而異。對(duì)有繼發(fā)性甲亢者，術(shù)前應(yīng)抗甲亢治療。編輯ppt麻醉選擇

根據(jù)手術(shù)切口不同：①頸神經(jīng)叢麻醉或局麻

適用于頸部低位領(lǐng)狀切口、腫物較小的手術(shù)。病人術(shù)中處于清醒狀態(tài)，可配合吞咽、鼓氣動(dòng)作，使腫物易上抬便于手術(shù)操作，可與患者對(duì)話，防止損傷喉返神經(jīng)。②全身麻醉適用于腫塊較大，位置較深，完全位于胸內(nèi)，有呼吸困難，術(shù)前X線片證實(shí)有氣管受壓、移位及上腔靜脈壓迫癥，伴甲亢的病人。術(shù)中可保證供氧，保持呼吸道通暢，保證呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。編輯ppt切口選擇根據(jù)腫瘤與頸甲狀腺關(guān)系，腫瘤是部分或是全部位于胸腔內(nèi)，腫瘤位于縱隔何部位及腫瘤對(duì)周圍器官的侵犯或受壓情況，可選擇以下切口：（1）頸部低位領(lǐng)狀切口

適用于多數(shù)位于胸骨后前上縱隔的墜入性胸內(nèi)甲狀腺腫，可經(jīng)此切口取出。（2）頸部低領(lǐng)狀切口加胸骨正中劈開(kāi)

適用于①巨大墜入性胸內(nèi)甲狀腺腫，不能從胸骨入口牽出者；②墜入性胸內(nèi)甲狀腺腫，位置偏下及部分血供來(lái)自于胸內(nèi)者；③疑有惡變者；④頸部有手術(shù)史，瘢痕粘連手術(shù)困難者；⑤伴有上腔靜脈綜合征、或氣管顯著受壓變形有喘鳴者。（3）胸部切口

適用于不伴有頸部腫物的迷走性胸內(nèi)甲狀腺腫或診斷不明確者；對(duì)于術(shù)前已明確甲狀腺腫塊位于后縱隔者可選用后外側(cè)切口。（4）頸胸聯(lián)合切口

適應(yīng)證與開(kāi)胸法基本相同，但可減少對(duì)甲狀腺下動(dòng)脈及喉返神經(jīng)的損傷。編輯ppt常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防

（1）術(shù)中損傷喉返神經(jīng)

術(shù)中任何切口施術(shù)時(shí)，均應(yīng)從甲狀腺被膜內(nèi)分離。如為頸叢麻醉施術(shù)時(shí)，術(shù)中應(yīng)與病人對(duì)話，均可避免喉返神經(jīng)損傷。（2）術(shù)后出血致氣管壓迫性窒息

手術(shù)時(shí)甲狀腺殘端應(yīng)行重疊褥式縫合，甲狀腺上下動(dòng)脈結(jié)扎牢靠，手術(shù)分離盡量在包膜內(nèi)，防止損傷周圍組織，引起意外組織損傷出血。術(shù)畢時(shí)創(chuàng)口內(nèi)常規(guī)放置負(fù)壓吸引，及時(shí)引流創(chuàng)面滲血，并便于觀察有無(wú)活動(dòng)性出血。（3）氣管塌陷或狹窄

較大的墜入性胸內(nèi)甲狀腺腫長(zhǎng)期壓迫氣管，可使氣管延長(zhǎng)變形而扭曲，術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管壁軟化時(shí)，應(yīng)將其與頸前部肌群縫合固定，防止術(shù)后氣管塌陷或狹窄。如出現(xiàn)急性呼吸道梗阻癥狀時(shí)應(yīng)即行氣管切開(kāi)術(shù)，保證呼吸道通暢。編輯ppt術(shù)后輔助治療胸內(nèi)甲狀腺惡性腫瘤切除不徹底，殘留灶應(yīng)進(jìn)行標(biāo)記，術(shù)后進(jìn)行補(bǔ)充放射治療，放療量在55～65Gy為宜。胸內(nèi)甲狀腺腫和頸甲狀腺腫一樣，若行雙側(cè)完全切除后必須長(zhǎng)期服用甲狀腺素片；若為甲狀腺惡性腫瘤，術(shù)后也應(yīng)服用甲狀腺素片，療效良好。編輯pptSternotomy編輯ppt預(yù)后

胸內(nèi)甲狀腺腫若為良性病變，手術(shù)切除效果良好，術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)?。蝗魹閻盒哉?，影響預(yù)后的主要因素為：能否徹底切除、腫瘤病理性質(zhì)、類型。（1）手術(shù)能徹底切除者，預(yù)后良好，5年生存率64.7%，10年生存率46.7%。乳頭狀腺癌預(yù)