患者，許順英，女，51歲，因“頭痛2天，意識(shí)不清2小時(shí)”于2015年07月28日晚到我院就診。患者于2天前出現(xiàn)右側(cè)頭痛，呈陣發(fā)性，可以部分緩解，入院當(dāng)晚患者出現(xiàn)頭痛加重，并出現(xiàn)嘔吐一次，到我院就診，急查CT：未見(jiàn)明顯出血征象，給予：甘露醇+地塞米松對(duì)癥處理。既往身體健康。第一頁(yè)，共66頁(yè)。7.2819:00第二頁(yè)，共66頁(yè)。第三頁(yè)，共66頁(yè)。1小時(shí)后，患者突然出現(xiàn)頸部疼痛，呼之不應(yīng)，呼吸淺慢，立即給予氣管插管，人工機(jī)械通氣。復(fù)查頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血。第四頁(yè)，共66頁(yè)。7.2821:00第五頁(yè)，共66頁(yè)。第六頁(yè)，共66頁(yè)。發(fā)病后16小時(shí)在全麻下行“腦血管造影并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)”。術(shù)中診斷：1.右側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤2.蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后行腰大池置管引流。第七頁(yè)，共66頁(yè)。第八頁(yè)，共66頁(yè)。第九頁(yè)，共66頁(yè)。患者晚間出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則，自主呼吸消失，嗆咳反射消失。第十頁(yè)，共66頁(yè)。術(shù)后20小時(shí)復(fù)查CT：提示出血增多，考慮枕骨大孔疝。再次在全麻下行右側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)+后顱窩減壓+血腫清除術(shù)。第十一頁(yè)，共66頁(yè)。第十二頁(yè)，共66頁(yè)。SAH定義

蛛網(wǎng)膜下腔出血通常為腦底部或腦表面的病變血管（動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形）破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，約占急性腦卒中的10%左右，占出血性卒中的２０％．第十三頁(yè)，共66頁(yè)。腦、腦、脊髓被膜解剖結(jié)構(gòu):腦和脊髓的外面包有三層被膜，由外向內(nèi)依次為硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜。

硬膜厚而堅(jiān)韌。蛛網(wǎng)膜薄而透明、緊鄰硬膜。軟膜富有血管和神經(jīng)，緊貼腦和脊髓的表面并伸入其溝裂內(nèi)。蛛網(wǎng)膜與軟膜之間有許多小纖維束相連。腦和脊髓的三層被膜在枕骨大孔處互相移行。蛛網(wǎng)膜與軟膜之間的間隙，叫蛛網(wǎng)膜下腔，腔隙內(nèi)含有腦脊液。第十四頁(yè)，共66頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血（動(dòng)脈瘤性）的重癥管理SaSAH的定義和分級(jí)方法SaSAH頭部CT表現(xiàn)的Fisher分級(jí)動(dòng)脈瘤處理及預(yù)防再出血ICP控制腦血管痙攣（CVS）和遲發(fā)性腦缺血損傷的處理SAH相關(guān)腦積水SAH全身性并發(fā)癥的處理第十五頁(yè)，共66頁(yè)。SaSAH的分級(jí)方法SAH臨床分級(jí)分級(jí)量表

GradingScaleHunt-Hess分級(jí)NeurologicalSurgeonScale(WFNSS)主要根據(jù)頭痛、腦膜刺激、意識(shí)水平和局灶神經(jīng)功能障礙等參數(shù)決定用來(lái)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)、手術(shù)危險(xiǎn)性和預(yù)后71%采用Hunt-Hess分級(jí)第十六頁(yè)，共66頁(yè)。SaSAH的臨床分級(jí)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì),重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)(2015)[J],中國(guó)腦血管病雜志,2015,12(4):215-224第十七頁(yè)，共66頁(yè)。SaSAH的定義和分級(jí)方法

蛛網(wǎng)膜下腔出血頭部CT表現(xiàn)的Fisher分級(jí)第十八頁(yè)，共66頁(yè)。SaSAH的定義和分級(jí)方法

專家共識(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者入院后，應(yīng)采用Hunt-Hess分級(jí)或WFNS分級(jí)等方法，對(duì)病情嚴(yán)重程度予以分級(jí)（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）Hunt-Hess分級(jí)≧Ⅲ級(jí)的患者宜收入NICU予以觀察治療（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）回顧性分析預(yù)后應(yīng)以發(fā)病后持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的最高病情分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì),重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)(2015)[J],中國(guó)腦血管病雜志,2015,12(4):215-224第十九頁(yè)，共66頁(yè)。動(dòng)脈瘤處理及預(yù)防再出血---動(dòng)脈瘤的治療動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂再出血，容易發(fā)生再次破裂出血（24h內(nèi)再出血發(fā)生率為4%~13.6%），發(fā)生再出血的患者，80%以上預(yù)后不良，并且再出血發(fā)生的越早，預(yù)后越差第二十頁(yè)，共66頁(yè)。動(dòng)脈瘤處理及預(yù)防再出血---動(dòng)脈瘤的治療第二十一頁(yè)，共66頁(yè)。動(dòng)脈瘤處理及預(yù)防再出血---動(dòng)脈瘤的治療

專家共識(shí)動(dòng)脈瘤的治療：1.對(duì)技術(shù)上同時(shí)適合開(kāi)顱夾閉和血管內(nèi)介入治療兩種方法的患者，推薦進(jìn)行血管內(nèi)介入治療（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。2.后循環(huán)動(dòng)脈瘤；高齡（＞70歲）、SaSAH（HuntHessⅣ～Ⅴ級(jí)）以及處于CVS期患者，應(yīng)優(yōu)先考慮介入治療（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。3.腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量較大(＞30ml)、嚴(yán)重ICP增高及大腦中動(dòng)脈瘤患者，優(yōu)先考慮選擇手術(shù)夾閉清除血腫，同時(shí)根據(jù)手術(shù)情況，判斷是否進(jìn)行去骨瓣減壓手術(shù)（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì),重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)(2015)[J],中國(guó)腦血管病雜志,2015,12(4):215-224第二十二頁(yè)，共66頁(yè)。動(dòng)脈瘤處理及預(yù)防再出血---動(dòng)脈瘤的治療對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔的患者早期（72小時(shí)）使用抗纖維蛋白溶解劑（氨甲環(huán)酸），可降低再出血，不降低死亡率或致殘率第二十三頁(yè)，共66頁(yè)。動(dòng)脈瘤處理及預(yù)防再出血---動(dòng)脈瘤的治療

專家共識(shí)抗纖溶藥物治療：在動(dòng)脈瘤處理前可以進(jìn)行早期、短程的抗纖維蛋白溶解藥物治療（診斷后即開(kāi)始，持續(xù)至處理動(dòng)脈瘤時(shí)），不超過(guò)發(fā)病后72h（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì),重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)(2015)[J],中國(guó)腦血管病雜志,2015,12(4):215-224第二十四頁(yè)，共66頁(yè)。血壓控制動(dòng)脈瘤處理前：降低高血壓相關(guān)再出血的風(fēng)險(xiǎn)，減少低血壓造成的缺血性損害動(dòng)脈瘤處理后：保持腦組織灌注，防止缺血性損傷動(dòng)脈瘤預(yù)防再出血---血壓控制第二十五頁(yè)，共66頁(yè)。動(dòng)脈瘤預(yù)防再出血---血壓控制

專家共識(shí)1.目前尚不明確能夠降低動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)的最佳血壓水平，動(dòng)脈瘤處理前可將收縮壓控制在140-160mmHg（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）2.處理動(dòng)脈瘤后，應(yīng)參考患者的基礎(chǔ)血壓，合理調(diào)整目標(biāo)值，避免低血壓造成的腦缺血（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì),重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)(2015)[J],中國(guó)腦血管病雜志,2015,12(4):215-224第二十六頁(yè)，共66頁(yè)。動(dòng)脈瘤預(yù)防再出血----癲癇的控制和預(yù)防抗癲癇藥物YesOrNo？

早期癲癇發(fā)作的危害主要是引起急性血壓

升高和動(dòng)脈瘤破裂再出血，癲癇發(fā)作會(huì)引

起ICP和腦血流量（CBF）的改變，加重腦

水腫和腦血管痙攣（CVS）第二十七頁(yè)，共66頁(yè)。動(dòng)脈瘤預(yù)防再出血----癲癇的控制和預(yù)防美國(guó)卒中協(xié)會(huì)和心臟協(xié)會(huì)指南（ASA/AHA2012）推薦：出血后可以立即預(yù)防性使用抗癲癇藥物，但不推薦長(zhǎng)期使用而歐洲卒中組織（EuropeanStrokeOrganizationESO2013）推薦：僅對(duì)有癲癇發(fā)作的患者使用抗癲癇藥物，而不必常規(guī)對(duì)SaSAH患者進(jìn)行預(yù)防性抗癲癇治療第二十八頁(yè)，共66頁(yè)。動(dòng)脈瘤預(yù)防再出血----癲癇的控制和預(yù)防第二十九頁(yè)，共66頁(yè)。動(dòng)脈瘤預(yù)防再出血----癲癇的控制和預(yù)防

專家共識(shí)1.SaSAH后可以預(yù)防性使用抗癲癇藥物，不推薦急性期后長(zhǎng)期使用（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。2.對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂后出現(xiàn)明確癲癇發(fā)作患者，應(yīng)給予抗癲癇治療。但若癲癇無(wú)復(fù)發(fā)，應(yīng)在3-6個(gè)月后停用抗癲癇藥物（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。3.不推薦常規(guī)預(yù)防性使用苯妥英鈉（極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì),重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)(2015)[J],中國(guó)腦血管病雜志,2015,12(4):215-224第三十頁(yè)，共66頁(yè)。SAH的ICP管理（1）ICP監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥（2）ICP的控制目標(biāo)（3）ICP增高的治療辦法第三十一頁(yè)，共66頁(yè)。SAH的ICP管理--ICP監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥1.GCS評(píng)分＜9分2.Hunt-HessIV～V級(jí)患者3.III級(jí)患者合并腦積水如果尚未處理動(dòng)脈瘤，需行控制性EVD引流，避免過(guò)度降低ICP，引起動(dòng)脈瘤再破第三十二頁(yè)，共66頁(yè)。SAH的ICP管理--ICP的控制目標(biāo)防止ICP增高后顱內(nèi)壓力梯度差造成腦疝防止ICP增高導(dǎo)致的繼發(fā)性CPP下降，發(fā)生腦缺血損害ICP的控制目標(biāo)ICP控制動(dòng)脈瘤處理前：ICP∠20mmHg動(dòng)脈瘤處理后：ICP∠5-10mmHg∠∠∠第三十三頁(yè)，共66頁(yè)。SAH的ICP管理--ICP增高的治療

專家共識(shí)采取依次遞進(jìn)的三級(jí)控制方法：一級(jí)：床頭抬高20°~30°，頭頸部中立位；導(dǎo)尿，防止尿潴留；保持氣道通暢；鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜；保持大便通暢；控制性腦室外引流。二級(jí)：降顱壓方法以藥物治療為主。可以應(yīng)用甘露醇、呋噻米、白蛋白。若以上藥物無(wú)效，可使用高滲鹽水。三級(jí)：輕度-中度的短時(shí)程過(guò)度換氣，過(guò)度換氣的目標(biāo)值為PCO28-32mmHg；亞低溫療法（核心溫度：32~35℃），去骨瓣減壓手術(shù)。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì),重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)(2015)[J],中國(guó)腦血管病雜志,2015,12(4):215-224第三十四頁(yè)，共66頁(yè)。腦血管痙攣（CVS）和遲發(fā)性腦缺血損傷的處理腦血管痙攣是SAH后引起的顱內(nèi)動(dòng)脈可逆性縮窄或收縮狀態(tài)。其直接的病理性影響是導(dǎo)致其血供區(qū)域的CBF減少，造成遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙(DIND或DCI)，是動(dòng)脈瘤患者死亡和病殘的主要原因之一多節(jié)段狹窄單節(jié)段性狹窄第三十五頁(yè)，共66頁(yè)。腦血管痙攣（CVS）和遲發(fā)性腦缺血損傷的處理-機(jī)制血液對(duì)位于基地池內(nèi)大血管外膜的刺激作用。出血后，血液凝集成塊，繼而紅細(xì)胞溶解，血紅蛋白崩解，釋放出血管活性物質(zhì)其中縮血管物質(zhì)主要包括5-羥色胺、兒茶酚胺、血栓素A血管收縮和舒張物質(zhì)比例失衡第三十六頁(yè)，共66頁(yè)。腦血管痙攣（CVS）和遲發(fā)性腦缺血損傷的處理?DIND與腦血管痙攣同時(shí)或1~2天后發(fā)生?有嚴(yán)重腦血管痙攣并不一定產(chǎn)生延遲性神經(jīng)功能障礙?多因素綜合征，包括腦水腫、腦積水、脫水、血壓降低和腦腫脹?在延遲性腦缺血發(fā)生前可早期積極干預(yù)治療第三十七頁(yè)，共66頁(yè)。腦血管痙攣（CVS）和遲發(fā)性腦缺血損傷的處理

預(yù)防早期清除血腫或腦池積血腦脊液引流鈣拮抗劑：尼莫地平重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）抗氧化、抗炎治療治療?血流動(dòng)力學(xué)治療：改善血流動(dòng)力學(xué)、增加腦灌注是DCI確診后的初始治療。傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)療法-3H治療（血液稀釋、高血容量、高血壓）。目前轉(zhuǎn)向保持正常血容量和誘導(dǎo)性高血壓的治療?血管內(nèi)治療球囊擴(kuò)張導(dǎo)管注入罌粟堿第三十八頁(yè)，共66頁(yè)。腦血管痙攣（CVS）和遲發(fā)性腦缺血損傷的處理

專家共識(shí)1）推薦保持等容和正常循環(huán)血量以預(yù)防DCI,不推薦預(yù)防使用高血容量（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）2）推薦應(yīng)用尼莫地平，法舒地爾等藥物治療CVS(高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）3）如果心臟功能允許，推薦對(duì)DCI患者進(jìn)行誘導(dǎo)高血壓治療（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）4）癥狀性CVS患者，特別是藥物治療未能起效的患者，可行DSA檢查，確定是否行腦血管成型術(shù)和（或）選擇性動(dòng)脈內(nèi)擴(kuò)張治療（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì),重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)(2015)[J],中國(guó)腦血管病雜志,2015,12(4):215-224第三十九頁(yè)，共66頁(yè)。SAH相關(guān)腦積水腦積水主要由aSAH血塊阻塞腦室、中腦導(dǎo)水管或腦池以及蛛網(wǎng)膜粒引起腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)和吸收障礙而導(dǎo)致第四十頁(yè)，共66頁(yè)。SAH相關(guān)腦積水根據(jù)出血后腦積水發(fā)生的時(shí)間不同，分為：急性：3d內(nèi)亞急性：3~14d慢性：14d后第四十一頁(yè)，共66頁(yè)。SAH相關(guān)腦積水

專家共識(shí)急性或亞急性腦積水引起ICP增高時(shí)，除常規(guī)處理外，通常在未出現(xiàn)腦疝的情況下，處理動(dòng)脈瘤后，可選擇控制性腦室外引流(EVD)。腰大池引流存在誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦作為合并腦積水患者的首選治療方法慢性腦積水患者，可根據(jù)患者具體狀況，選擇分流術(shù)（腦室擬腹腔分流術(shù)、腰大池?cái)M腹腔分流術(shù)等）中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì),重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)(2015)[J],中國(guó)腦血管病雜志,2015,12(4):215-224第四十二頁(yè)，共66頁(yè)。SAH的全身并發(fā)癥SAH患者易患與長(zhǎng)時(shí)間ICU治療相關(guān)的并發(fā)癥，以下值得探討：（1）心肺并發(fā)癥（2）DVT的預(yù)防（3）高熱（體溫管理）（4）容量管理（5）電解質(zhì)紊亂（6）血糖控制第四十三頁(yè)，共66頁(yè)。SAH的全身并發(fā)癥-心肺并發(fā)癥SAH后的心肌損傷被認(rèn)為與交感神經(jīng)活性增高和兒茶酚胺釋放相關(guān)SAH患者約35%出現(xiàn)肌鈣蛋白I水平增高，35%出現(xiàn)心律失常，25%在超聲心動(dòng)檢查下發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常SAH發(fā)生數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的臨床綜合征如胸痛、呼吸困難、低氧血癥、心源性休克、肺水腫和心臟標(biāo)志物升高等，均為“神經(jīng)源性應(yīng)激性心肌病”或“心肌頓抑”第四十四頁(yè)，共66頁(yè)。SAH的全身并發(fā)癥-心肺并發(fā)癥心肺并發(fā)癥增加操作的風(fēng)險(xiǎn)，降低腦灌注壓和動(dòng)脈氧飽和度，減少腦氧供，增加了對(duì)患者管理的難度建議：①心肌酶、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，特別是存在心功能障礙者（低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心功能障礙者，應(yīng)監(jiān)測(cè)心輸出量（低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）③存在肺水腫或肺損傷，避免過(guò)多液體攝入，審慎使用利尿劑以維持液體等量平衡（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）④標(biāo)準(zhǔn)化心衰治療流程中應(yīng)該兼顧腦灌注壓CPP和平均動(dòng)脈壓MAP，維持適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì),重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)(2015)[J],中國(guó)腦血管病雜志,2015,12(4):215-224第四十五頁(yè)，共66頁(yè)。SAH的全身并發(fā)癥-DVTSAH可導(dǎo)致血栓前狀態(tài)，引起DVT和肺栓塞常規(guī)的預(yù)防措施包括機(jī)械性的方法（氣囊間歇加壓設(shè)備SCDs）和藥物治療，如普通肝素、低分子肝素或非肝素抗凝劑一項(xiàng)meta分析中，SCDs、普通肝素、低分子肝素在預(yù)防DVT方面效果相似與SCDs和普通肝素相比，低分子肝素有增加腦內(nèi)外微量出血的風(fēng)險(xiǎn)DVT預(yù)防的時(shí)機(jī)和動(dòng)脈瘤閉塞的關(guān)系存在爭(zhēng)議，通常在動(dòng)脈瘤被填塞或夾閉后才開(kāi)始應(yīng)用第四十六頁(yè)，共66頁(yè)。SAH的全身并發(fā)癥-DVT

專家共識(shí)關(guān)于預(yù)防DVT的建議：①所有SAH患者應(yīng)該進(jìn)行DVT的預(yù)防（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）②所有SAH患者都應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用SCDs預(yù)防DVT（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）③未處理的動(dòng)脈瘤或需要外科手術(shù)者，禁止使用低分子肝素或者普通肝素的治療（低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）④開(kāi)顱術(shù)前24h和術(shù)后24h應(yīng)停用普通肝素和低分子肝素，術(shù)后24h后給予普通肝素預(yù)防血栓（中質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）⑤DVT的預(yù)防治療療程不確定，應(yīng)根據(jù)患者活動(dòng)能力進(jìn)行調(diào)整（低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì),重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)(2015)[J],中國(guó)腦血管病雜志,2015,12(4):215-224第四十七頁(yè)，共66頁(yè)。SAH的全身并發(fā)癥-心肺并發(fā)癥SaSAH患者常伴不同程度的氣道梗阻和誤吸，故需嚴(yán)密觀察有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙患者的氣道是否通暢，評(píng)估插管的風(fēng)險(xiǎn)氣管插管或切開(kāi)的適應(yīng)癥：①GCS＜9分或HuntHess分級(jí)IV級(jí)和V級(jí)患者②如果評(píng)估患者短期內(nèi)難以清醒，在處理動(dòng)脈瘤后早期氣管切開(kāi)可能對(duì)減輕肺部感染有益③少部分SAH發(fā)病時(shí)發(fā)生呼吸驟停或危機(jī)生命的心律失常，需急診氣管插管和人工輔助通氣④初期不需要插管的患者在CVS期病情惡化，意識(shí)水平下降時(shí)，需人工輔助通氣呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥肺水腫(心原性或神經(jīng)原性)、肺炎、肺不張和吸入性肺炎中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì),重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)(2015)[J],中國(guó)腦血管病雜志,2015,12(4):215-224第四十八頁(yè)，共66頁(yè)。SAH的全身并發(fā)癥-體溫管理第四十九頁(yè)，共66頁(yè)。SAH的全身并發(fā)癥-體溫管理第五十頁(yè)，共66頁(yè)。SAH的全身并發(fā)癥-體溫管理第五十一頁(yè)，共66頁(yè)。SAH的全身并發(fā)癥體溫管理

專家共識(shí)1.建議定期監(jiān)測(cè)體溫，如果患者發(fā)熱，需及時(shí)尋找病因和治療感染。對(duì)SaSAH急性期患者，使用溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，將體溫嚴(yán)格控制在正常范圍是合理的（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。2.在發(fā)生CVS和遲發(fā)性腦缺血的高危期，應(yīng)采用藥物和（或）體表降溫的方法，嚴(yán)格控制體溫。治療強(qiáng)度可依據(jù)發(fā)生腦缺血的危險(xiǎn)程度調(diào)整（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。3.亞低溫治療目標(biāo)溫度選擇和降溫治療的時(shí)程，均應(yīng)根據(jù)ICP變化、CVS的監(jiān)測(cè)等予以調(diào)整。一般目標(biāo)溫度為核心溫度32-35℃，降溫時(shí)程為3-7d（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì),重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)(2015)[J],中國(guó)腦血管病雜志,2015,12(4):215-224第五十二頁(yè)，共66頁(yè)。SAH的全身并發(fā)癥容量管理-容量評(píng)估1）初始評(píng)估密切監(jiān)測(cè)液體出入量2）超聲監(jiān)測(cè)下腔靜脈充盈度3）Picco技術(shù)監(jiān)測(cè)可提供比較全面的容量參數(shù)4）不推薦常規(guī)使用漂浮導(dǎo)管或依賴CVP目標(biāo)評(píng)價(jià)血容量第五十三頁(yè)，共66頁(yè)。SAH的全身并發(fā)癥容量管理-液體選擇避免大量補(bǔ)充低滲液體若部分患者持續(xù)液體負(fù)平衡可考慮激素治療（氫化可的松），激素可以減少維持等血容量需要的液體量，幫助糾正低鈉血癥。第五十四頁(yè)，共66頁(yè)。SAH的全身并發(fā)癥容量管理-糾正貧血血紅蛋白＞80g/L預(yù)后較好，對(duì)具有CVS高危因素的患者，保持較高的血紅蛋白水平是安全可行的第五十五頁(yè)，共66頁(yè)。SAH的全身并發(fā)癥-容量管理

專家共識(shí)1.容量管理的目的主要是預(yù)防和治療遲發(fā)性腦缺血（delayedcerebralischemiaDCI）(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）2.推薦應(yīng)用臨床評(píng)估與容量監(jiān)測(cè)參數(shù)相結(jié)合的方法，確定容量管理目標(biāo)（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）3.aSAH患者避免低血容量，不推薦預(yù)防性高血容量治療（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）4.不推薦血液稀釋療法，建議將血紅蛋白維持到＞80g/L，或紅細(xì)胞比容30%-35%（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì),重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)(2015)[J],中國(guó)腦血管病雜志,2015,12(4):215-224第五十六頁(yè)，共66頁(yè)。SAH的全身并發(fā)癥-電解質(zhì)紊亂1）最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂是低鈉血癥、高鈉血癥、低鉀血癥2）SAH后急性期內(nèi)高鈉血癥和低鈉血癥均很常見(jiàn)。第五十七頁(yè)，共66頁(yè)。SAH的全身并發(fā)癥-電解質(zhì)紊亂第五十八頁(yè)，共66頁(yè)。SAH的全身并發(fā)癥-電解質(zhì)紊亂原因：腦源性鹽耗綜合征（CSWS）

ADH分泌異常（SIADH）下丘腦分泌腦鈉素（BNP）或下丘腦分泌ADH↑心鈉素（ANP）等利鈉因子↑腎小管對(duì)鈉重吸收↓腎集合管保水↑臨床特點(diǎn)：鈉代謝負(fù)平衡 臨床特點(diǎn)：水潴留 （脫水癥）第五十九頁(yè)，共66頁(yè)。SAH的全身并發(fā)癥-電解質(zhì)紊亂啟動(dòng)治療的血鈉濃度是＜135mEq/L，或者有因鈉離子濃度下降而出現(xiàn)的神經(jīng)功能惡化的表現(xiàn)處理水鈉紊亂最重要的是作出準(zhǔn)確診斷，CSW治療方法是使用高滲高鈉液體。尿鈉增多可使用鹽皮質(zhì)激素（醋酸氟氫可的松）治療；SIADH治療方法是限制液體入量第六十頁(yè)，共66頁(yè)。SAH的全身并發(fā)癥---電解質(zhì)紊亂

專家共識(shí)①治療低鈉血癥時(shí)，不推薦限制液體的攝入（低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）②早起給予氫化可的松或氟氫可的松以防