目錄一：病史匯報二：護理診斷護理措施三：提問與討論四：新進展五：總結第一頁，共54頁。一、病史匯報第二頁，共54頁。床號：28姓名:宋渭清性別：男年齡：60住院號：657858婚姻狀況：已婚職業(yè)：農民主訴：反復心悸1年余第三頁，共54頁?，F病史：患者因1年前夜間休息時無明顯誘因下出現心悸，自覺心跳加快，無胸悶、胸痛，無頭昏、黑朦持續(xù)1分鐘后緩解。此后上訴癥狀間歇發(fā)作，呈突發(fā)突止，以夜間好發(fā)，每次發(fā)作癥狀相似，持續(xù)1-2分鐘自行緩解。

第四頁，共54頁。既往史：有慢性胃炎病史10余年；有右腹股溝疝手術史10余年；有右輸尿管結石行體外碎石1年；有腸息肉摘除史1年余。家族史：父母已故（死因不詳），1弟因“腦卒中”已故，否認家族史。過敏史：無婚育史：29結婚，育有2女，子女及配偶體健。第五頁，共54頁。體格檢查

心律齊，心音中等，雙下肢無浮腫，雙下肢皮下蚓狀隆起，伴色素沉著。第六頁，共54頁。輔助檢查血化驗：甘油三脂：1.02mmol/L，膽固醇4.16mmol/L。胸部CT示：支氣管病變伴肺氣腫，右肺多發(fā)右大泡。肺功能示：阻塞性通氣功能障礙輕度，彌散功能輕度降低。彩超示：左室舒張功能減退（EF=69%）；雙側腘動脈多發(fā)微小斑塊；左腎囊腫伴囊壁鈣化。心內電生理檢查提示：左室前壁間歇性顯性旁道，考慮房室折返性心動過速。第七頁，共54頁。日常生活形態(tài)吸煙：吸煙1包/2-3天*40余年，飲酒：飲白酒10余年，戒酒1年，飲食：胃納可，每次一碗飯，活動：室內活動，無心悸不適，睡眠：良好，排泄：大便正常，術后排尿困難，予導尿。第八頁，共54頁。心理社會狀況精神狀況：精神可，交流良好。對疾病的認識和理解：患者對疾病認識不全，能積極配合治療。家庭經濟狀況：醫(yī)保報銷。第九頁，共54頁。疾病診斷1.間歇性A型預激綜合征陣發(fā)性室上性心動過速I度房室傳導阻滯2.充血滲出性胃炎3.肝多發(fā)囊腫4.左腎囊腫5.脂肪肝6.胰腺囊腫7.支氣管病變肺氣腫肺大泡8.下肢動脈硬化第十頁，共54頁。病情演變及治療原則第十一頁，共54頁。

患者入院期間未訴心悸，9-15訴時感上腹脹，無惡心，無腹痛。遵醫(yī)囑自覺馬來酸曲美布汀片改善胃腸動力，改善腹脹癥狀。9-16在DSA室行心內電生理檢查+射頻消融術，手術順利返回病房排尿困難予以導尿，9-17拔除導尿管，下床活動，9-18出院。第十二頁，共54頁。二、護理診斷護理措施第十三頁，共54頁。護理診斷潛在并發(fā)癥：血栓形成焦慮：與病情反復發(fā)作有關知識缺乏：對預激綜合征知識不了解有關活動無耐力：與術后活動受限有關第十四頁，共54頁。護理措施

1、血栓形成:a用藥護理：抗血小板聚集的藥物；b術后肢體活動2、活動無耐力：a逐漸增加活動量，b加強營養(yǎng)，飲食清淡、低脂3、健康宣教：a告知預激綜合征的相關知識，消除患者心理顧慮；第十五頁，共54頁。三、提問與討論第十六頁，共54頁。第十七頁，共54頁。什么是預激綜合癥？預激是一種房室傳導的異常現象，沖動經附加通道下傳，提早興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激動。預激（pre-excitationsyndrome）或WPW（Wolf-Parkinson-White）綜合征，常合并室上性陣發(fā)性心動過速發(fā)作。診斷主要靠心電圖。概念第十八頁，共54頁。預激綜合癥的病因

現已公認，預激的病因是正常房室傳導系統(tǒng)以外的先天性房室附加通道（簡稱旁路）存在?；颊叽蠖酂o器質性心臟病。也可見于某些先天性和后天性心臟病，如三尖瓣下移、梗阻型心肌病等。第十九頁，共54頁。

預激綜合征患者一般無特

殊癥狀，多數患者在心電圖檢

查時偶被發(fā)現，大多預后良好。但因可發(fā)生心動過速或快速房顫，激動形成折返傳入心室，容易落在心室易顫期，觸發(fā)心室顫動而猝然死亡，故應及早治療。預激綜合癥的臨床表現第二十頁，共54頁。預激綜合癥的典型圖形第二十一頁，共54頁。典型預激綜合征的ECG特征

P-R間期縮短，多在0.12秒以內。

QRS起始部遲鈍或挫折形成所謂δ波。

QRS綜合波相對增寬，多在0.10秒以上

ST-T改變，QRS增寬越多，改變越明顯第二十二頁，共54頁。心電圖模式第二十三頁，共54頁。預激綜合癥旁道的種類與圖形旁道提前激動的心肌Kent`束有δ波P-R間期短（一）第二十四頁，共54頁。旁道James`束LGL-綜合癥P-R間期短預激綜合癥旁道的種類與圖形無δ波（二）第二十五頁，共54頁。旁道Mahaim`束希-室旁道P-R間期正常預激綜合癥旁道的種類與圖形有δ波（三）第二十六頁，共54頁。旁道類型總結旁道Kent氏束-房室旁道連接于心房和心室之間James氏束-結間旁道繞過房室結進入希氏束Mahaim氏束-希室旁道從希氏束分支進入心室★最常見類型最少見的類型第二十七頁，共54頁。Kent氏束存在的部位與圖形

房室旁道可以分布于房室瓣環(huán)的任何部位。注意第二十八頁，共54頁。

根據Kent氏束所在的部位不同，其初始向量也不同，所以心電圖表現亦不相同。常見的形式有三種：A型預激：預激向量向左前。B型預激：預激向量向左后。Kent氏束可存在于房室環(huán)的任何部位，它可有一個也可有多個并存。第二十九頁，共54頁。

預激綜合征A型（一）第三十頁，共54頁。A型預激綜合癥心電圖特征：1.P-R間期縮短＜0.12秒；2.QRS波群起始部有預激波；3.QRS波群時間≥0.12秒；4.可伴有繼發(fā)性ST-T改變；5.V1-V6

的δ波方向均向上。預激綜合征A型心電圖總結第三十一頁，共54頁。

預激綜合征B型（二）第三十二頁，共54頁。B型預激綜合癥心電圖特征：1.P-R間期縮短＜0.12秒；2.QRS波群起始部有預激波；3.QRS波群時間≥0.12秒；4.可伴有繼發(fā)性ST-T改變；5.V1δ波可向上或向下，但主波向下。

V5δ波及主波向上。預激綜合征B型心電圖總結第三十三頁，共54頁。預激綜合癥與室上性心動過速

預激綜合征患者房室間存在兩條傳導通路，容易發(fā)生折返和折返性心動過速。折返途徑正常通道下傳附加旁道逆?zhèn)鹘浥缘老聜髡Ｍǖ滥鎮(zhèn)鞯谌捻?，?4頁。

心動過速發(fā)作時大多沿正常通道下傳而經旁路逆?zhèn)鳎蚨膭舆^速的QRS波群形態(tài)正常；偶見沖動經旁路下傳而沿正常通道逆?zhèn)?、造成心動過速時QRS波群呈寬大畸形。預激綜合癥與室上性心動過速第三十五頁，共54頁。第三十六頁，共54頁。旁道旁道預激綜合癥與室上性心動過速心房交界區(qū)心室第三十七頁，共54頁。第三十八頁，共54頁。旁道折返途徑心房交界區(qū)旁道心室第三十九頁，共54頁。陣發(fā)性室上速的治療1)刺激迷走神經使發(fā)作終止，包括壓迫頸動脈竇（有腦血管病者禁用），壓迫眼球（青光眼、深或高度近視患者禁用），吸氣后屏住氣，用力作呼氣運動，刺激咽喉引起惡心或嘔吐。(2)藥物療法：常靜脈用維拉帕米（異搏定）、心律平、三磷酸腺甘（ATP）、洋地黃類藥物等，但預激綜合征旁路前傳心室的（QRS增寬)患者應慎用或禁用洋地黃。(3)同步直流電復律：適應于上述方法治療無效時，但洋地黃過量或低血鉀者應慎重使用。(4)食道或右房超速調搏終止心動過速。2.射頻消融治療：是目前最有效、最徹底的治療方法，可根治室上速。第四十頁，共54頁。異博定屬Ⅳ類抗心律失常藥，為一種鈣離子內流的抑制劑（慢通道阻滯劑）靜注適用于治療快速性室上性心律失常，使陣發(fā)性室上性心動過速轉為竇性，使心房撲動或心房顫動的心室率減慢。口服用于治療房性早博及或用于預防室上性心動過速發(fā)生。第四十一頁，共54頁。用藥注意事項必須在持續(xù)心電監(jiān)測和血壓監(jiān)測下，緩慢靜脈注射至少2分鐘。1.低血壓：靜脈注射維拉帕米引起的血壓下降一般是一過性和無癥狀的，但也可能發(fā)生眩暈。2.極度心動過緩/心臟停搏：維拉帕米影響房室結和竇房結，罕見導致Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯、心動過緩，更甚者心臟停搏，易發(fā)生在病竇綜合征病人，這類疾病老年人多發(fā)。需立即采取適當的治療。3.心力衰竭：輕度心力衰竭的病人如有可能必須在使用維拉帕米治療之前已由洋地黃類或利尿劑所控制。中到重度心功能不全者可能會出現心力衰竭急性惡化。4.房室旁路通道（預激或LGL綜合癥）：房室旁路通道合并心房撲動或心房顫動病人靜脈用維拉帕米治療，會通過加速房室旁路的前向傳導，引起心室率加快，甚至誘發(fā)心室顫動。此類病人禁止使用。5.肝或腎功能損害：嚴重肝腎功能不全可能不增強維拉帕米的藥效，但可能延長其作用時間。反復靜脈給藥可能會導致蓄積，產生過度藥效。如果必須重復靜脈給藥，必須嚴密監(jiān)測血壓和PR間期或藥效過度的其它表現。第四十二頁，共54頁。射頻消融術在心內電生理檢查的基礎上通過電極導管釋放射頻電能（低電壓高頻電能：30kHz~1.5MHz）在導管頭端與局部的心肌內膜之間將電能轉化為熱能，達到一定溫度（46~90℃）使特定的局部心肌細胞脫水、變形、壞死，自律性和傳導性能均發(fā)生改變，使心律失常得到根治第四十三頁，共54頁。適應證射頻消融術快速性心律失常早搏異位節(jié)律室上速室速房撲房顫第四十四頁，共54頁。導管消融示意圖第四十五頁，共54頁。射頻消融術（RFCA）穿刺血管：

左鎖骨下靜脈或右頸內靜脈左右側股靜脈右側股動脈第四十六頁，共54頁。射頻消融術（RFCA）放置電極導管：

高位右心房希氏束

冠狀靜脈竇右心室心尖第四十七頁，共54頁。射頻消融術護理

（一）術前護理1.向患者詳細介紹手術過程和并發(fā)癥的情況耐心細致做好解釋工作，解除思想負擔。

2.術前2周停用抗心律失常藥物

3.遵醫(yī)囑抽血標本、心電圖及超聲心動圖等

4.訓練床上小便

5.術前備皮

6.觀察足背動脈搏動情況7.手術器械、藥品的準備第四十八頁，共54頁。（二）術后護理1.平臥制動2.24小時心電監(jiān)護3.傷口護理穿刺股靜脈：需臥床12小時，穿刺側下肢制動6小時。穿刺股動脈：需臥床24小時，穿刺側下肢制動12小時，沙袋壓股動脈穿刺處6-8小時，繃帶加壓包扎12小時。4。觀察足背動脈搏動第四十九頁，共54頁。術后護理5.床上排便護理，如有需要給予留置導尿。6.飲食護理，術后進食清淡易消化食物。7、口服拜阿斯匹林一月抗血小板聚集。第五十頁，共54頁。

并發(fā)癥觀察1、出血：經股動脈穿刺者穿刺部位壓迫6小時，術肢制動12小時，嚴密觀察有無出血情況。2、心臟壓塞：大多數不是射頻消融的直接后果，而與導管在冠狀竇內或心房、心室內操作粗暴有關。早期消融有心臟壓塞的報道，隨著此項技術的發(fā)展，近來很少有發(fā)生心臟壓塞者。發(fā)生心臟壓塞后可先進行閉式引流，一般不需要外科介入，病情穩(wěn)定后可撤除引流管。3、房室傳導阻滯：早期房室結改良術消融快徑，房室傳導阻滯的發(fā)生率可高達10%，嚴重者需要置如永久性心臟起搏器。改用慢徑消融改良房室結后，放電時密切監(jiān)護體表和心內心電圖，如見到連發(fā)的快速交界性心律時，及時5min內終止放電，則可大大降低AVB的發(fā)生率。4、氣胸：為鎖骨下靜脈穿刺的并發(fā)癥，多發(fā)生于操作不熟練時，少量氣胸可自行吸收，氣體量大時可進行抽氣引流。5、周圍血管損傷和血栓形成：多發(fā)生于穿刺部位，患者可發(fā)生股靜脈血栓和股動脈內血栓形成。6、其他少見的并發(fā)癥：誤穿鎖骨下動