第六章消化系統(tǒng)和腹膜腔

第一部分胃腸道

教學(xué)要求

1.重點理解掌握胃腸道腫瘤的X線、CT表現(xiàn)；

2.掌握良惡性潰瘍的鑒別要點；

3.了解胃腸道相對少見疾病的影像表現(xiàn)；

4.了解不同影像檢查技術(shù)對胃腸道不同疾病的診斷價值和限度2檢查方法透視平片X線造影：口服、灌注（首選）鋇餐氣鋇雙重造影

注意：胃腸道準(zhǔn)備多體位/時相

CT

345一、正常影像學(xué)表現(xiàn)

---胃（一）正常X線（造影）表現(xiàn)

解剖結(jié)構(gòu)識別：形態(tài)：牛角型、鉤型、瀑布型、長鉤型（無力型）黏膜像：均勻光滑的條紋狀影雙對比造影：胃小區(qū)/胃小溝

胃蠕動與排空：2-4小時排空

（二）正常CT表現(xiàn)

壁厚度，漿膜，毗鄰結(jié)構(gòu)6牛角型無力型瀑布型魚鉤型78一、正常影像學(xué)表現(xiàn)

---十二指腸Duodenum（一）正常X線（造影）表現(xiàn)

解剖結(jié)構(gòu)識別：四部分十二指腸乳頭

形態(tài)：C形黏膜像：球部---縱行、平行的條紋影降部以下---羽毛狀蠕動：可有逆蠕動

（二）正常CT表現(xiàn)

壁厚度，漿膜，毗鄰結(jié)構(gòu)9Treitzligament

duodenalpapilla低張雙對比造影10一、正常影像學(xué)表現(xiàn)

---空回腸（小腸,Smallbowel）（一）正常X線（造影）表現(xiàn)

解剖結(jié)構(gòu)識別：位置、分組

黏膜像：空腸---羽毛狀、雪花狀回腸---縱行/斜行充盈輪廓光滑蠕動與排空：推進(jìn)性2-6小時7-9小時

（二）正常CT表現(xiàn)

壁厚度---3-5mm，腸系膜結(jié)構(gòu)11

粘膜相

充盈相12

小腸粘膜皺襞形態(tài)收縮時呈縱形舒張時呈橫形13小腸CT圖14一、正常影像學(xué)表現(xiàn)

---大腸（Colon）（一）正常X線（造影）表現(xiàn)

解剖結(jié)構(gòu)識別：結(jié)腸袋、半月襞、回盲瓣、闌尾黏膜皺襞：雙對比造影：無名溝蠕動與排空：24-48小時

（二）正常CT表現(xiàn)

壁厚度---3-5mm，漿膜，直腸周圍脂肪層，腸脂垂15充盈相黏膜相氣鋇雙對比相16二、異常影像學(xué)表現(xiàn)

（一）異常X線（造影）表現(xiàn)輪廓異常黏膜皺襞的改變管腔大小的改變位置移動度的改變功能性改變

17二、異常影像學(xué)表現(xiàn)

（二）異常CT表現(xiàn)管壁增厚：食道壁、小腸>5mm；胃壁>10mm；大腸壁>5mm為可疑增厚，>10mm為確定的異常增厚。繼發(fā)管腔狹窄。2.腫塊:腔內(nèi)/外，大小、邊緣、潰瘍及壞死3.周圍脂肪層改變：漿膜面，腸系膜4.鄰近臟器浸潤：脂肪間隙消失，鄰近臟器內(nèi)異常密度5.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：胃癌最常見，一般>15mm6.遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移：肝臟最常見且易被發(fā)現(xiàn)

18三、臨床應(yīng)用及比較影像學(xué)X線造影檢查首選（曾經(jīng)）：多體位，動態(tài)，可顯示局部與全貌、形態(tài)與功能限制---早期黏膜病變，黏膜下病變

主要用于病變范圍的顯示，術(shù)后吻合口觀察CT應(yīng)用逐漸普及、價值突出：腫瘤分期MR少用超聲可選用，但具有局限性19X線平片影像診斷正常胸片肺炎浸潤性肺結(jié)核肺癌心臟增大二尖瓣型主動脈型普大型氣胸胸腔積液正常腹部平片胃腸道穿孔腸梗阻泌尿系陽性結(jié)石長骨骨折肋骨骨折X線胃腸道造影影像診斷食管靜脈曲張食管癌消化性潰瘍胃癌結(jié)腸癌CT影像診斷肺炎肺結(jié)核肺癌肝癌肝血管瘤肝囊腫急性胰腺炎腹部外傷肝脾腎損傷顱腦外傷顱腦骨折急性硬膜外（下）血腫腦出血腦梗死20胃腸道穿孔最常見的急腹癥，最常見原因—潰瘍

驟然持續(xù)性上腹痛，不久可延及全腹影像表現(xiàn)：最重要征象：氣腹（膈下游離氣體）21膈下游離氣體22腹腔游離積氣23腹部術(shù)后膈下游離氣體24腸梗阻腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道機(jī)械性/動力性/血運性

痛、嘔、脹、閉影像表現(xiàn)：腸管擴(kuò)張積氣/液，多發(fā)氣-液平影注意梗阻病因的觀察25高位小腸梗阻

26低位小腸梗阻27麻痹性腸梗阻★結(jié)腸充氣為診斷本病的重要依據(jù)28糞塊性腸梗阻29直腸癌伴腸梗阻30食管靜脈曲張（EsophagealVarices）【臨床與病理】門脈受阻側(cè)支血管食管粘膜下V、周圍V叢破裂出血【影像學(xué)表現(xiàn)】

X線造影：早期：黏膜皺襞增粗、稍迂曲，管壁邊緣呈鋸齒狀，尚柔軟；進(jìn)展期：串珠/蚯蚓狀充缺，管壁邊緣不規(guī)則，蠕動減弱，排空延遲

CT：管壁增厚，增強(qiáng)后黏膜下迂曲擴(kuò)張靜脈31EsophagealVarices32食道靜脈曲張腹腔側(cè)枝循環(huán)開放33潰瘍（Ulcer）（一）胃潰瘍【臨床與病理】

好發(fā)胃小彎、胃角，次為胃竇，常單發(fā)胃壁潰爛缺損（龕影），黏膜至肌層，圓形或橢圓形，直徑5-20mm，深5-10mm，潰瘍口周圍炎性水腫穿透性潰瘍/穿孔上腹部痛：反復(fù)、周期、節(jié)律；惡心、嘔吐、反酸、噯氣；出血、黑便可惡變34【影像學(xué)表現(xiàn)】X線造影：直接征象--雙對比及加壓法較易顯示龕影（輪廓外）：鋇劑充填胃壁缺損處的直接投影，切線位易觀察。透明帶---潰瘍口部黏膜水腫帶：項圈征/狹頸征黏膜皺襞均勻性糾集：慢性潰瘍周圍瘢痕收縮間接征象（功能改變）痙攣性改變；分泌增加；蠕動CT有助于顯示并發(fā)癥3536穿透性潰瘍37posteriorgastricwallulcerperforatedwithloculatedfluidandgasinlessersac38（二）十二指腸潰瘍【臨床與病理】

較胃潰瘍常見，好發(fā)球部（前后壁），次為降部，可多發(fā)臨床癥狀與胃潰瘍相仿【影像學(xué)表現(xiàn)】

X線造影直接征象同胃潰瘍

間接重要征象---球部痙攣/恒久變形；激惹征39龕影球部變形球部激惹4041【影像學(xué)表現(xiàn)】

X線造影：早期---黏膜粗亂變平，腸壁邊緣尖刺狀影

進(jìn)展期---特征性表現(xiàn)：卵石征，非對稱性，節(jié)段性或跳躍性分布晚期---瘺管或竇道形成

CT：節(jié)段性腸壁增厚分層現(xiàn)象，腸系膜改變，梳樣征（小腸）克羅恩病（Crohn）【臨床與病理】

好發(fā)青壯年，胃腸道非特異性節(jié)段性肉芽腫性炎可累及全消化道，以末端回腸和結(jié)腸最常見病理特征：腸壁縱行潰瘍，全層腸壁肉芽腫性炎，纖維增生，淋巴管阻塞腹瀉、腹痛等

42卵石征43【影像學(xué)表現(xiàn)】

X線造影：非特異跳躍征，黏膜粗大紊亂纖維增生---腸管狹窄、變形、攣縮

CT：腸壁增厚較長范圍，腸系膜LN增大、鈣化腸結(jié)核【臨床與病理】

好發(fā)回腸末端、回盲部，多繼發(fā)肺結(jié)核腸源性、血源性、周圍臟器蔓延病理特征：潰瘍型、增殖型、混合型腹瀉、腹痛等

44增殖型腸結(jié)核：CT與X線對照45【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：無特征性，糞石，局部腸管推移

CT：直接征象---闌尾增粗腫大，壁增厚，腔積液，糞石

間接征象---周圍炎性滲出，膿腫，穿孔表現(xiàn)闌尾炎及周圍膿腫

【臨床與病理】

常見病，闌尾及局部炎癥，穿孔—周圍膿腫轉(zhuǎn)移性右下腹痛

464748胃腸道腫瘤良性/惡性/交界性上皮源性腫瘤：息肉、腺瘤、癌

非上皮性腫瘤：平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤、神經(jīng)源性瘤

（上皮下腫瘤）

血管瘤平滑肌肉瘤，淋巴瘤腔內(nèi)/壁內(nèi)/壁外

癌猛于虎！49癌最常見：食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌發(fā)病率均居所有惡性腫瘤前10位。其次主要有淋巴瘤、間質(zhì)瘤、類癌、肉瘤。50胃腸道癌的基本特點病理學(xué)分型：起源于黏膜，鱗癌、腺癌；早期癌與進(jìn)展期癌。形態(tài)學(xué)（X線）基本分型：早期---淺表型，隆起型，凹陷型進(jìn)展期---腫塊型，浸潤型，潰瘍型食道癌4分型---髓質(zhì)、蕈傘、潰瘍、縮窄進(jìn)展期胃癌Borrmann分型---腫塊、潰瘍、浸潤潰瘍、浸潤臨床表現(xiàn)：早期一般都無癥狀食管癌---吞咽困難其他---腹痛，消化道出血等51胃腸道癌的基本影像學(xué)表現(xiàn)X線造影表現(xiàn)：輪廓異常黏膜皺襞的改變管腔大小的改變位置移動度的改變功能性改變CT表現(xiàn)：管壁增厚腫塊周圍脂肪層改變鄰近臟器浸潤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移

52（一）食管癌髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍型縮窄型5354Ⅰ型：突向腔內(nèi)充缺影55Ⅱ型：潰瘍型半月綜合征---環(huán)堤征、指壓征、裂隙征56Ⅱ型：潰瘍型57彌漫浸潤：皮革胃Ⅳ型：浸潤型58Ⅳ型：浸潤型（局部）

X線、CT對照59胃癌CT平掃、增強(qiáng)：通常中度以上強(qiáng)化（更易分辨）60胃癌淋巴結(jié)與肝臟轉(zhuǎn)移61（三）結(jié)腸直腸癌早期進(jìn)展期增生腫塊型、潰瘍型、浸潤型增生腫塊型62潰瘍型MDCT虛擬內(nèi)窺鏡63浸潤型64直腸癌MR65胃腸道癌腫X線、CT表現(xiàn)總結(jié)及比較影像學(xué)直接征象腫塊：不規(guī)則形充盈缺損，分葉狀，表面不整，常>2cm，廣基底浸潤：管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄伴梗阻，局限性潰瘍：較大的腔內(nèi)龕影，環(huán)堤征、裂隙征、指壓跡征龕影口黏膜中斷破壞間接征象X線功能改變：管壁僵硬蠕動消失CT顯示有無漿