肝門膽管癌的MDCT診斷概述1肝門膽管癌的特點2MDCT診斷3小結

4現在是1頁\一共有46頁\編輯于星期四一.概述肝門膽管癌(HilarCholangiocarcinoma)一直是肝膽外科領域倍受關注和具有挑戰(zhàn)性的疑難病癥之一。近三十年來，肝門部膽管癌發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。由于肝門部的解剖結構及膽管癌的發(fā)生發(fā)展特點，肝門膽管癌的臨床表現有其特殊之處，診斷和治療較為困難，預后差。現在是2頁\一共有46頁\編輯于星期四肝門膽管癌的MDCT診斷概述1肝門膽管癌的特點2MDCT診斷3小結

4現在是3頁\一共有46頁\編輯于星期四二.肝門膽管癌的特點(一)定義肝門膽管癌：位于膽囊管開口水平以上至左右肝管二級分支開口之間的膽管癌。范圍包括肝總管、匯合部膽管、左右肝管的一級分支以及尾葉肝管的開口?，F在是4頁\一共有46頁\編輯于星期四二.肝門膽管癌的特點(二)病理病理大體上分為浸潤型、外生腫塊型和管內結節(jié)乳頭型，以浸潤型多見。組織學上分為腺癌、未分化癌、鱗狀細胞癌、類癌等。腺癌為多，又分為乳頭狀腺癌、硬化性腺癌及粘液樣腺癌。

特點：細胞少，纖維組織豐富?，F在是5頁\一共有46頁\編輯于星期四二.肝門膽管癌的特點(三)浸潤轉移途徑浸潤轉移的發(fā)生與膽管癌細胞的分化程度密切相關。肝門膽管癌神經侵犯局部浸潤腹膜種植淋巴轉移血管侵犯現在是6頁\一共有46頁\編輯于星期四二.肝門膽管癌的特點(四)并發(fā)癥常累及膽管開口以上部分膽管樹，引起膽管擴張。常并發(fā)膽道及肝內感染，影響整個肝臟功能。膽汁性肝硬化；門靜脈高壓；惡病質癥狀?，F在是7頁\一共有46頁\編輯于星期四二.肝門膽管癌的特點(五)分型目前國際上通常采用的是Bismuth-Corlette分型法I型腫瘤位于肝總管未侵犯左右肝管匯合部

II型腫瘤位于左右肝管匯合部未侵犯左右肝管

III型腫瘤位于左右肝管匯合部侵犯右肝管（Ⅲa型）或侵犯左肝管（Ⅲb型）

IV型腫瘤位于左右肝管匯合部并侵犯肝總管及左右雙側肝管

現在是8頁\一共有46頁\編輯于星期四二.肝門膽管癌的特點(六)分期

AJCC（2002）TNM分期T：Tx腫瘤不能評估；T0無原發(fā)腫瘤證據；Tis原位癌；T1腫瘤局限在膽管組織內；T2腫瘤超出膽管壁；T3腫瘤侵犯肝、胰腺和/或單側門靜脈分支(左或右)，或肝動脈(左或右)；T4腫瘤侵犯下列任何一個部位：門靜脈主干或雙側分支，肝固有動脈，或周邊結構，如結腸、胃、十二指腸或腹壁。現在是9頁\一共有46頁\編輯于星期四二.肝門膽管癌的特點N：Nx區(qū)域淋巴結不能評估；N0沒有區(qū)域淋巴結轉移；N1區(qū)域淋巴結轉移。M：Mx不能評估；M0沒有轉移；M1遠處轉移?，F在是10頁\一共有46頁\編輯于星期四二.肝門膽管癌的特點TNM分期與臨床分期的關系TNM分期臨床分期0TisN0M0IAIBT1T2N0N0M0M0IIAIIBT3T1,T2,T3N0N1M0M0IIIT4任何NM0IV任何T任何NM1現在是11頁\一共有46頁\編輯于星期四肝門膽管癌的MDCT診斷概述1肝門膽管癌的特點2MDCT診斷3小結

4現在是12頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷(一)MDCT診斷技術

16排以上多層螺旋CT掃描速度快，可以完成多期增強掃描，有助于更客觀地反映病灶的強化特征，提高定性診斷的準確性。對延遲掃描的時間有爭議。16排以上MDCT平掃和增強宜采用3-5mm層厚。動脈期：注射造影劑后35s；門脈期：85s；延遲期3min。掃描范圍包括整個上腹部?，F在是13頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷各向同性技術，Z軸分辨率大為提高。重建目的：腫瘤病灶的范圍；與相鄰結構之間的關系；血管受侵情況；膽管擴張程度等。主要重建技術：容積重建（VR）；多平面重建（MPR）；曲面重建（CPR)等。

現在是14頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷現在是15頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷現在是16頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷(二)肝門膽管癌的MDCT表現根據腫瘤生長行為的不同，肝門膽管癌的MDCT表現不盡相同。1

浸潤型膽管壁不規(guī)則增厚

管腔狹窄甚至閉塞2外生腫塊型腫塊較明顯易侵犯肝實質3管內結節(jié)乳頭型腫塊較小充填膽管，但管壁尚完整

現在是17頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷浸潤型肝門膽管癌1

浸潤型膽管壁不規(guī)則增厚

管腔狹窄甚至閉塞（右圖）肝門膽管浸潤型MT，延伸至膽總管，肝門淋巴結現在是18頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷外生腫塊型肝門膽管癌2外生腫塊型腫塊較明顯易侵犯肝實質（右圖）肝門區(qū)軟組織腫塊，約4×3cm現在是19頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷管內結節(jié)乳頭型肝門膽管癌3管內結節(jié)乳頭型腫塊較小充填膽管，但管壁尚完整

（右圖）肝門區(qū)膽管內結節(jié)樣腫塊，管壁尚完整，肝門淋巴結現在是20頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷強化方式：絕大多數表現為緩慢持續(xù)性強化。強化模式的病理基礎：腫瘤中心含豐富的纖維組織而細胞成分較少，造影劑進入和廓清速度較緩慢。多期相增強掃描?？陀^地反映病灶的強化特征；提高定性診斷的準確性?，F在是21頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷A.平掃示肝門區(qū)略低密度灶(長箭)，肝內膽管擴張。B.增強后動脈期腫塊輕度強化（長箭）。C.門脈期腫塊強化較動脈期明顯（長箭）?，F在是22頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷（上圖）平掃示肝門部膽管管壁不規(guī)則增厚（長箭），肝內膽管擴張。（右圖）動脈期管壁明顯強化。現在是23頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷膽管擴張病變近側端膽道擴張是膽管癌的典型征象；管內結節(jié)乳頭型更顯著；“軟藤樣”或“蟹足樣”；膽總管一般不擴張。膽囊大小一般沒有改變；膽囊縮?。嚎梢蚵阅懩已姿拢荒懩以龃螅憾嘁蚰懩夜苁芮?；膽汁高密度。

肝葉萎縮：肝細胞代謝障礙→肝細胞萎縮和梗阻后纖維化→肝葉萎縮現在是24頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷浸潤轉移的MDCT表現神經侵犯血管侵犯淋巴轉移局部浸潤腹膜種植血管侵犯現在是25頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷局部侵犯：一般認為當病灶與周圍器官脂肪間隙消失、周圍器官形態(tài)改變時有侵犯易侵犯肝實質膽囊受侵：可表現為非特異性的膽囊壁增厚

現在是26頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷腹膜種植神經侵犯血管侵犯淋巴轉移局部浸潤現在是27頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷淋巴轉移：一般認為淋巴結直徑大于10mm有意義假陽性假陰性

（右圖）肝門淋巴結腫大（長箭）；胰頸后方后腹膜淋巴結腫大（短箭）現在是28頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷（上圖）肝門膽管MT：肝門軟組織腫塊伴肝門及后腹膜多發(fā)淋巴結現在是29頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷局部浸潤腹膜種植神經侵犯血管侵犯淋巴轉移現在是30頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷血管侵犯：MDCT對周圍血管受侵的顯示率較高。腫瘤累及門靜脈或肝動脈可致血管被包繞、狹窄和變形或血管內充盈缺損的栓子?，F在是31頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷淋巴轉移局部浸潤腹膜種植神經侵犯血管侵犯現在是32頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷神經侵犯：對某些周圍組織尤其神經侵犯判斷困難。肝門膽管癌累及腹膜可形成腹水。遠處轉移需結合其他部位或全身系統(tǒng)檢查判斷?，F在是33頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷(三)鑒別診斷

浸潤型肝門膽管癌范圍較局限管壁不規(guī)則增厚或管壁毛糙增強后管壁強化

硬化性膽管炎范圍多廣泛

管壁增厚較均勻增強后管壁無明顯強化易合并自身免疫疾病短期激素試驗治療

VS現在是34頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷現在是35頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷

外生腫塊型肝門膽管癌肝內膽管蟹足樣擴張緩慢持續(xù)強化肝細胞肝癌肝內膽管多不擴張，有時壓迫主肝管可輕度擴張“快進快出”的強化方式

VS現在是36頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷

管內乳頭型肝門膽管癌肝內膽管擴張明顯黃疸出現早肝門部膽管強化結節(jié)影緩慢持續(xù)強化肝門部腫大淋巴結可致肝內膽管擴張合并其他病灶強化方式與其他病灶類似

VS現在是37頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷(四)MDCT與其他影像學比較MDCT掃描圖像清晰；少受肥胖、腸道氣體和操作者的主觀因素影響?，F在是38頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷MDCT能客觀地顯示腫瘤部位、大小和范圍提供準確的梗阻水平及肝內膽管擴張征象顯示腫瘤與周圍組織的關系顯示肝門周圍血管結構及其受累情況了解肝內、腹腔及遠處有無轉移顯示肝葉的形態(tài)改變及腫瘤與尾狀葉的關系等分型分期可切除性評價現在是39頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷病例：現在是40頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷現在是41頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷現在是42頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷MRI優(yōu)點能顯示肝門部軟組織及肝實質的改變；能在不同方位顯示血管受累情況。缺點清晰程度稍遜于MDCT。MRCP優(yōu)點可無創(chuàng)顯示肝內膽管樹的全貌、腫瘤阻塞部位和范圍。缺點無法提供肝實質及血管受累情況和其他部位有無轉移等信息，常需結合MRI或CT檢查?，F在是43頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷超聲優(yōu)點價格低；可初步判斷病變部位、大小，膽管受累范圍及周圍淋巴結轉移情況能顯示肝門部軟組織及肝實質的改變；彩色多普勒顯像可以判斷血管情況。缺點受肥胖、肋弓遮蓋、腸道氣體以及操作者熟練程度和技術等因素影響?，F在是44頁\一共有46頁\編輯于星期四三.MDCT診斷PTC（經皮膽道造影）優(yōu)點