肝部及門(mén)脈高壓病課件演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四（優(yōu)選）肝部及門(mén)脈高壓病課件現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四肝臟解剖及生理

現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

肝是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器肝的韌帶左、右三角韌帶冠狀韌帶鐮狀韌帶肝圓韌帶肝胃韌帶肝蒂：肝十二指腸韌帶(第一肝門(mén)）

肝臟解剖現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四Glisson’s纖維鞘第二肝門(mén)現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四肝的分葉分段左外葉左內(nèi)葉右前葉右后葉尾狀葉現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四分葉分段:固有肝裂和肝靜脈系統(tǒng)為標(biāo)志(Couinaud8段分肝法)現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

分泌膽汁代謝功能凝血功能：產(chǎn)生凝血因子解毒功能吞噬或免疫作用其它未知功能

肝臟生理現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四肝臟的解剖和生理（鏡下解剖）實(shí)質(zhì)細(xì)胞與非實(shí)質(zhì)細(xì)胞中央靜脈與肝小葉肝細(xì)胞形態(tài)肝竇與匯管區(qū)現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四肝膿腫

LiverAbscess現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

肝膿腫

肝臟因某些原因引起感染、未經(jīng)及時(shí)治療或處理不當(dāng)，可發(fā)生肝膿腫常見(jiàn)肝膿腫細(xì)菌性和阿米巴性二者病因、病程、臨床表現(xiàn)及治療均各有特點(diǎn)

現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四BacterialLiverAbscess(

BLA）

全身各部位的感染,尤其是腹腔內(nèi)感染可通過(guò)下述途徑進(jìn)入肝臟

Biletract

據(jù)報(bào)道22-52%細(xì)菌性肝膿腫來(lái)自膽道炎癥，如膽管結(jié)石、膽囊炎、膽道蛔蟲(chóng)癥、膽道狹窄及阻塞病因病理現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

Portalvein所有腹腔內(nèi)、胃腸道感染均可通過(guò)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟，如潰瘍病、憩室炎、潰瘍性結(jié)腸炎、大腸癌伴感染、痔核感染等。過(guò)去為BLA最常見(jiàn)來(lái)源的化膿性闌尾炎（30-50%）已被膽道感染所替代。

Hepaticartery全身性或各部化膿性疾病，如敗血癥、化膿性骨髓炎、癰癤、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，呼吸道感染等均可通過(guò)肝動(dòng)脈進(jìn)入肝臟。該途徑約占BLA的10%?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四鄰近器官化膿性炎癥循淋巴系統(tǒng)

侵入，包括膽囊炎、潰瘍病穿孔右腎、胰腺、膈下膿腫等Openinjuryofliver

Unknown現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四膿液cultureG-多于G+，常見(jiàn)為大腸桿菌、鏈球菌和葡萄球菌，其他如副大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、傷寒桿菌、霉菌等

Multiple>SingleRight>Leftlobe現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四Generalsymposium寒戰(zhàn)、高熱（多為馳張熱）伴有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲不振周身乏力（全身膿毒癥狀）肝區(qū)鈍痛或脹痛肝臟迅速腫大，肝包膜膨脹，故多呈持續(xù)性鈍痛，亦可有脹痛灼痛、跳痛，甚或絞痛。如膿腫刺激右膈可出現(xiàn)右肩、背痛

臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

Physicalexamination

右上腹肌緊張、右下胸痛、季肋飽滿，肝腫大、皮膚出現(xiàn)凹陷性水腫，肝前下緣較表淺部位可伴右上腹肌緊張

LaboratryfindingWBC上升/中性上升/左移

臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四X-ray右膈肌升高，運(yùn)動(dòng)受限，右側(cè)胸腔積液或是反應(yīng)性胸膜炎，左葉膿腫可見(jiàn)胃小彎受壓、推移Ultrosonography肝內(nèi)液性暗區(qū)，發(fā)現(xiàn)2cm的膿腫病灶。肝膿腫可穿入胸腔，引起肺部感染、膈下膿腫、腹膜炎、盆腔膿腫。少數(shù)膽管性膿腫穿破血管，引起膽道出血或上消化道大出血

臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

根據(jù)寒戰(zhàn)、高熱，肝區(qū)鈍痛、肝腫大、血細(xì)胞增高應(yīng)考慮細(xì)菌性肝膿腫。B超和B超引導(dǎo)下診斷性穿刺抽到膿液，有助診斷。診斷現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四Amebicabscessofliver有阿米巴痢疾史，起病慢、病程長(zhǎng)、病情輕、毒血癥少見(jiàn)，巧克力色膿液，無(wú)細(xì)菌、常有阿米巴滋養(yǎng)體，大便亦可查出阿米巴滋養(yǎng)體?？拱⒚装椭委熡行?。右膈下膿瘍

常伴有潰瘍穿孔，闌尾穿孔等腹膜炎史或腹部手術(shù)史。全身癥狀略輕于肝膿瘍，右側(cè)橫膈抬高和膈肌運(yùn)動(dòng)受限，X線見(jiàn)膈下液氣面，BUS有助診斷。鑒別診斷現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四Livercancer

早期BLA尚未液化之前需與伴癌性高熱的肝癌鑒別。癌熱多無(wú)寒戰(zhàn),局部無(wú)炎癥表現(xiàn)，白細(xì)胞可增高,但中性不高（70%），病人AFP高于正常。發(fā)展緩慢。Biliaryinfection右上腹絞痛、黃疸BUS有助于肝內(nèi)結(jié)石等診斷。鑒別診斷現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四Generalsupport：充分營(yíng)養(yǎng)如脂肪乳劑，復(fù)方氨基酸，糾正水電解質(zhì)平衡，多次少量輸血漿、新鮮血。Antibiotics：結(jié)合原發(fā)感染灶分析選用合適抗菌藥物，獲細(xì)菌培養(yǎng)后加以調(diào)整。首選抗菌素針對(duì)大腸桿菌、鏈球菌與葡萄球菌，通常選用氨基糖甙類(lèi)藥物、先鋒霉素、林可霉素、卡那霉素、氨芐青霉素、滅滴靈等。Chinesetraditionalmedicine治療現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四經(jīng)腹腔切開(kāi)引流：右肋緣切口，注意用紗布妥善保護(hù)，避免膿液污染。經(jīng)腹膜外切開(kāi)引流：適用于肝右葉后側(cè)膿腫，經(jīng)右側(cè)第12肋骨床切口經(jīng)皮肝穿抽吸或置管引流(PTAD)注意膿腫已穿破胸腔者，應(yīng)同時(shí)引流胸腔膽道感染引起者，應(yīng)同時(shí)引流膽道血源性肝膿腫應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶.手術(shù)治療現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四肝棘球蚴?。ǜ伟x(chóng)?。┈F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

犬絳蟲(chóng)傳播途徑：犬蟲(chóng)卵排出狗、羊、馬毛上肝臟門(mén)靜脈系統(tǒng)十二指腸人

病因現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

好發(fā)年齡：20～40歲早期癥狀不明顯壓迫癥狀過(guò)敏反應(yīng)：皮膚搔癢、尋麻疹腹部包塊

臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

囊腫破裂繼發(fā)細(xì)菌感染

并發(fā)癥現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

狗、羊、馬等接觸史B超檢查包蟲(chóng)囊液皮內(nèi)試驗(yàn)（Casoni試驗(yàn)）補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)間接血凝法試驗(yàn)X線檢查

診斷現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

手術(shù)治療包蟲(chóng)囊腫內(nèi)囊摘除術(shù)（最常用）肝部分切除或肝葉切除囊腫切開(kāi)內(nèi)囊摘除引流術(shù)（適用于繼發(fā)感染者）藥物治療：阿苯達(dá)唑或者甲苯咪唑（適用于不能外科手術(shù)治療或術(shù)后復(fù)發(fā)）

治療現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四原發(fā)性肝癌

PrimaryLiverCancer現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四流行病學(xué)全世界每年新發(fā)病例30萬(wàn)~100萬(wàn)我國(guó)每年發(fā)病率20.40/10萬(wàn)19.98/10萬(wàn)(城市）23.59/10萬(wàn)（農(nóng)村）死亡率居腫瘤死亡率第二位手術(shù)切除率僅為20%~30%現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四病因

飲水污染其他化學(xué)物如亞硝胺酒精微量元素，如硒（呈負(fù)相關(guān)）其他因素如吸煙、寄生蟲(chóng)、性激素等現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

病因黃曲霉毒素?cái)z入乙型肝炎病毒感染

癌周肝組織HBsAg陽(yáng)性率亦高達(dá)80%

，文獻(xiàn)報(bào)告HBV-DNA可整合到宿主細(xì)胞DNA中，人肝癌細(xì)胞株能分泌HBsAg。HBV感染者（HBsAg陽(yáng)性）的肝癌相對(duì)危險(xiǎn)性比無(wú)HBV感染者高10-40倍?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四病理結(jié)節(jié)型

腫瘤結(jié)節(jié)大小不一，遍及全肝伴嚴(yán)重肝硬化巨塊型單發(fā)大塊狀或由許多密集結(jié)節(jié)融合而成

彌漫性肝癌

全肝滿布無(wú)數(shù)灰白結(jié)節(jié)與肝硬化難以區(qū)別大體類(lèi)型現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四病理病理形態(tài)分類(lèi):

巨塊型:直徑>5cm

結(jié)節(jié)型:直徑≤5cm,單個(gè)或多個(gè)彌漫型:結(jié)節(jié)小,彌漫分布大體類(lèi)型現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四病理現(xiàn)在新的分類(lèi):

微小肝癌：直徑≤2cm

小肝癌:直徑>

2cm,≤5cm

大肝癌:直徑>5cm,≤10cm

巨大肝癌:直徑>10cm

大體類(lèi)型現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四巨塊型現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四結(jié)節(jié)型現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四彌漫型現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四病理肝細(xì)胞型（HCC）占91.5%膽管細(xì)胞型混合型纖維板層型肝細(xì)胞癌

（fibrolamellarHCC）組織學(xué)類(lèi)型現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

Edmondson分級(jí)，高分化者為Ⅰ級(jí)，中度分化者為Ⅱ-Ⅲ，低分化為Ⅳ，中度分化最多，其AFP常陽(yáng)性，而高度和低度分化者則AFP常為陰性。HCC現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四小肝癌大肝癌現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四血行播散

肝癌易侵犯血竇，經(jīng)門(mén)靜脈、肝靜脈轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移以肺居多，腎上腺、骨、腦等淋巴道以肝門(mén)淋巴道轉(zhuǎn)移多見(jiàn)轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四缺乏早期特征性臨床表現(xiàn),待病人自感不適,腫瘤中位直徑已達(dá)9cm，此時(shí)40%左右已伴黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。為此，肝癌的臨床表現(xiàn)基本上是中晚期肝癌的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛約半數(shù)以上，持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，為腫瘤迅速生長(zhǎng)，肝包膜張力增加所致。右肝癌累及膈肌，有背部牽涉痛；癌破裂出血致突然腹痛肝腫大主要體征，占95%，肝質(zhì)硬，結(jié)節(jié)狀，表面凹凸不平。右膈抬高，肝濁音界上升?，F(xiàn)在是46頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

臨床表現(xiàn)

全身及消化道癥狀全身乏力、消瘦、納差，晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。少數(shù)伴低血糖等。并發(fā)癥肝性昏迷、上消化道大出血等。合并肝硬化、門(mén)脈高壓出現(xiàn)脾腫大、腹水肝外轉(zhuǎn)移表現(xiàn)腦、骨、肺等轉(zhuǎn)移的相應(yīng)癥狀現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

肝癌的診斷

經(jīng)歷了三個(gè)階段

死后診斷臨床診斷亞臨床診斷

70年代AFP用于臨床正確率與早期診斷率明顯提高現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

自1964年Tatarinov發(fā)現(xiàn)HCC病人血中可測(cè)及AFP以來(lái)，HCC整個(gè)診斷水平有突破性提高。瓊脂(雙向)擴(kuò)散法陽(yáng)性者約為3000ng/ml以上對(duì)流免疫電泳陽(yáng)性者為500ng/ml反向間接血球凝集法（血凝法）陽(yáng)性者約50ng/ml放射免疫法測(cè)出5-10ng/ml火箭電流法測(cè)出10-30ng/ml，靈敏度90%甲胎蛋白檢測(cè)現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四血液酶學(xué)檢查ALP（血清堿性磷酸酶）

肝癌60-70%升高Υ-GT（Υ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）肝癌80-90%陽(yáng)性

LDH

上述酶缺乏特異性現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四B型超聲（Ultrasonography,BUS）肝癌醫(yī)生的“聽(tīng)診器”，可檢出1cm以上占位病變觀察腫瘤部位、大小、與肝內(nèi)管道關(guān)系、毗鄰關(guān)系、有無(wú)門(mén)靜脈癌栓等，指導(dǎo)手術(shù)無(wú)創(chuàng)傷性

現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四原發(fā)性肝癌超聲診斷腫瘤外周“聲暈征”B超現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷低回聲及血流信號(hào)現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷等回聲及血流信號(hào)現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷高回聲及血流信號(hào)現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

CT

非侵入性，增強(qiáng)造影后填充肝血管，近來(lái)發(fā)展CTA（經(jīng)肝A注碘油再掃描）現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四肝硬化

現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四巨大右肝癌-CT現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四CT現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四CT現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

CT的鑒別診斷價(jià)值現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四膽管細(xì)胞癌現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四囊腺癌現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四轉(zhuǎn)移性腫瘤現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四血管瘤現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四血管瘤現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四血管瘤現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四血管瘤現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四核磁共振顯像（MRI）與CT相仿，對(duì)軟組織內(nèi)部顯示優(yōu)于CT現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四巨大右肝癌-MRI（三維）現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四巨大右肝癌下腔靜脈擠壓現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四選擇性腹腔動(dòng)脈造影

分辨率低限1cm，可見(jiàn)肝動(dòng)脈變形、移位、動(dòng)靜瘺，血管包繞征、腫瘤包膜及靜脈癌栓等。

現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

VIII段腫瘤VIII段腫瘤染色現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四DSA現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四腹腔鏡肝穿刺活檢放射性核素肝臟顯像對(duì)大肝癌仍有重要價(jià)值，但CT、超聲、MRI、血管造影的迅速發(fā)展，使其價(jià)值下降現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四原發(fā)性肝癌的診斷1.血清AFP>400μg/L排除妊娠,活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌,影像學(xué)檢查提示肝癌特征性占位性病變?，F(xiàn)在是76頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四2.AFP≤400μ/L,但影像學(xué)檢查提示有肝癌特征性占位性病變;或其它酶學(xué)或肝癌標(biāo)志物，如異常凝血酶原、Υ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶－II、AFP異質(zhì)體、巖藻糖苷酶等兩種以上高于正常，影像學(xué)檢查有肝實(shí)特征性占位病變者。原發(fā)性肝癌的診斷現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四3.AFP的局限性約30％～40%的原發(fā)性肝癌其AFP陰性活動(dòng)性肝炎、肝硬化可有AFP升高胚胎生殖腺腫瘤,少數(shù)胃腸道腫瘤AFP可升高原發(fā)性肝癌的診斷現(xiàn)在是78頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四鑒別診斷肝硬化發(fā)展緩慢，BUS、CT、AFP。慢活肝AFP升高，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。繼發(fā)性肝癌AFP（-），無(wú)肝病史，尋找肝外原發(fā)灶。B超“牛眼征”，肝A造影血供比肝細(xì)胞癌少肝膿腫化膿性或腸阿米巴史現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四鑒別診斷肝包蟲(chóng)病病史肝腺瘤避孕藥，AFP（-）肝肉瘤無(wú)肝病背景，AFP（-）毗鄰臟器癌變高度考慮膽囊癌、結(jié)腸肝曲癌、右腎腫瘤現(xiàn)在是80頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四肝癌的綜合治療外科治療姑息性手術(shù)根治性切除術(shù)中輔助治療：冷凍、酒精注射、肝動(dòng)脈門(mén)靜脈藥泵化療等肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）經(jīng)皮瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射經(jīng)皮射頻消融經(jīng)皮微波固化介入治療肝臟移植現(xiàn)在是81頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

癌腫局限,未超過(guò)半肝,無(wú)嚴(yán)重肝硬變,肝功能代償良好,癌腫未侵犯第一、第二肝門(mén)及下腔靜脈，以及無(wú)心肺腎功能?chē)?yán)重?fù)p害者。

手術(shù)治療手術(shù)切除

現(xiàn)在是82頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四有癥狀肝癌（中晚期）

手術(shù)切除5年生存率僅<20%

無(wú)癥狀肝癌（早期，〈3cm）

手術(shù)切除5年生存率可達(dá)60%

手術(shù)治療現(xiàn)在是83頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

臨床上出現(xiàn)黃疸、腹水、下肢浮腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身衰竭等晚期癥狀者。手術(shù)禁忌證現(xiàn)在是84頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四局限于一個(gè)肝葉內(nèi)，行肝葉切除

累及一葉或剛及鄰近葉者，行半肝切除

累及半肝但無(wú)肝硬變者，行三葉切除

位于肝邊緣者，行肝段\次肝段\局部切除

小肝癌伴肝硬變者，距腫瘤2cm切除病灶術(shù)式現(xiàn)在是85頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是86頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四肝右葉切除術(shù)現(xiàn)在是87頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是88頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是89頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四超聲刀（CUSA）現(xiàn)在是90頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

CUSA斷肝CASE-1現(xiàn)在是91頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

CUSA斷肝斷面現(xiàn)在是92頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四CASE-3現(xiàn)在是93頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四CASE-4現(xiàn)在是94頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是95頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

肝左葉切除術(shù)現(xiàn)在是96頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是97頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是98頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是99頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四CASE-5現(xiàn)在是100頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四CASE-6現(xiàn)在是101頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四根治術(shù)后復(fù)發(fā)

隨診甲胎蛋白和B超等影像學(xué)檢查爭(zhēng)取再手術(shù)

肝癌破裂出血

肝動(dòng)脈結(jié)扎、填塞止血，急診肝葉切除現(xiàn)在是102頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎、栓塞肝動(dòng)脈灌注化療液氮冷凍無(wú)水酒精注射微波熱凝射頻消融

單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用不能切除肝癌的外科治療現(xiàn)在是103頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四經(jīng)胃網(wǎng)膜右或胃右A作肝A插管。灌注0.5%普魯卡因溶液5ml，減輕動(dòng)脈痙攣2.5%枸緣酸鈉或50U/ml肝素溶液5ml，以防導(dǎo)管內(nèi)血凝堵塞。采用皮下埋藏式灌注裝置（DDS），行微量連續(xù)灌注，導(dǎo)管不易堵塞可長(zhǎng)期保留，有利于提高療效且易為病人接受聯(lián)合門(mén)靜脈插管雙重化療肝動(dòng)脈栓塞+化療現(xiàn)在是104頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四股動(dòng)脈插管到肝固有動(dòng)脈，超選擇插管至患側(cè)肝動(dòng)脈進(jìn)行化療栓塞。栓塞劑為碘油和（或）剪成小片的明膠海綿.經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）現(xiàn)在是105頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四經(jīng)皮無(wú)水酒精注射（PEI）主要適應(yīng)證是小肝癌（直徑3≤cm）肝癌細(xì)胞----凝固性壞死,達(dá)到原位滅活局限于酒精注射區(qū),對(duì)外周及全身影響甚微簡(jiǎn)便、費(fèi)用低酒精在瘤內(nèi)彌散浸潤(rùn)不均勻、不完全現(xiàn)在是106頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四經(jīng)皮微波凝固治療(PMC)微波作用機(jī)理微波輻射可引起組織中帶電離子和水分子振蕩而產(chǎn)生高熱。60W，持續(xù)時(shí)間60～120秒，一次輻射可形成直徑2.5cm橢圓體凝固區(qū)，微波天線周?chē)?.5cm范圍內(nèi)最低溫度50～60度。高溫可以殺傷組織，肝細(xì)胞在50度環(huán)境下生存不超過(guò)1分鐘，60度時(shí)即刻死亡?，F(xiàn)在是107頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是108頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四射頻消融

（RFA，RadiofrequencyAblation）

治療肝癌現(xiàn)在是109頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四近十年來(lái)，肝腫瘤的微創(chuàng)間質(zhì)消融療法蓬勃發(fā)展射頻消融(RFA)已被證實(shí)是一種可靠的治療肝腫瘤的方法現(xiàn)在是110頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四RFA基本原理射頻發(fā)生器產(chǎn)生交變電流致局部分子震蕩,磨擦,產(chǎn)熱,溫度可達(dá)90-110°C，局部形成直徑5cm球性凝固性壞死區(qū).

非電極針加熱；球形灶；安全邊緣現(xiàn)在是111頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四適應(yīng)癥原發(fā)性肝癌（侵及重要血管或在開(kāi)腹后發(fā)現(xiàn)手術(shù)困難），最大徑≤6cm

腸癌肝轉(zhuǎn)移，1～5個(gè)結(jié)節(jié)，最大徑≤3cm

高齡不宜手術(shù)手術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)肝功能較差（CHILDⅡ級(jí)）等待肝移植患者現(xiàn)在是112頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四用兩根電極針同時(shí)做2個(gè)腫瘤現(xiàn)在是113頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四患者男性,70歲,右前葉原發(fā)性肝癌.術(shù)前3天行RF治療。病灶完整切除，見(jiàn)病灶呈壞死表現(xiàn),未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞殘留?，F(xiàn)在是114頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四BEFAFT3WAFT1MAFT3M現(xiàn)在是115頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

5-氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、噻替哌、氨甲喋呤、5-氟尿嘧啶脫氧核苷、喃氟啶等全身化療現(xiàn)在是116頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

不伴肝硬變，無(wú)黃疸、腹水，無(wú)脾功能亢進(jìn)和食管靜脈曲張，癌腫較局限，尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而又不適于手術(shù)切除者

常用為60鈷、深部X線或其他高能射線外照射，每日劑量1-1.5Gy。一個(gè)照射野以100cm2為宜，一個(gè)療程總劑量40-60Gy放射治療現(xiàn)在是117頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

卡介苗、自體或異體瘤苗、免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、干擾素、白細(xì)胞介素-2、左旋咪唑等。

免疫治療

中醫(yī)中藥治療現(xiàn)在是118頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四肝癌肝移植現(xiàn)在是119頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

累積生存率(％)3月6月12月24月良性肝病98.294.583.171.5

HCC10081.855.343.7某中心肝臟移植病人生存率現(xiàn)在是120頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四肝血管瘤現(xiàn)在是121頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四肝血管瘤臨床表現(xiàn)早期無(wú)癥狀增大后：肝腫大或壓迫癥狀偶可或因外傷誘發(fā)出現(xiàn)破裂出血癥狀現(xiàn)在是122頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四肝血管瘤現(xiàn)在是123頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四肝血管瘤的診斷女性病人較多見(jiàn)，年齡30歲～50歲。AFP不升高。B超及CT檢查多能診斷?，F(xiàn)在是124頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四強(qiáng)回聲型:邊界清晰,銳利,浮雕樣,細(xì)篩網(wǎng)狀低回聲型:邊界清晰,外周稍強(qiáng)回聲帶包繞混合回聲型:邊界基本清晰,強(qiáng)回聲與低或無(wú)回聲不規(guī)則相間,多見(jiàn)于較大的海綿樣血管瘤肝血管瘤B超特征現(xiàn)在是125頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四肝血管瘤CT表現(xiàn)CT平掃低密度影,增強(qiáng)表現(xiàn)為(1)動(dòng)脈期均勻強(qiáng)化,強(qiáng)化程度與主動(dòng)脈密度相近,門(mén)脈期延遲期始終高于肝實(shí)質(zhì)(2)動(dòng)脈期周邊強(qiáng)化逐漸向中心擴(kuò)展,延遲期完全被造影劑充盈(3)動(dòng)脈期瘤體無(wú)強(qiáng)化,門(mén)脈期延遲期周邊結(jié)節(jié)性增強(qiáng),填充緩慢

現(xiàn)在是126頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四肝囊腫現(xiàn)在是127頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四肝囊腫的分類(lèi)非寄生蟲(chóng)性肝囊腫：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)（多囊肝）寄生蟲(chóng)性肝囊腫（如肝棘球蚴病）現(xiàn)在是128頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四肝囊腫的診斷影像學(xué)檢查：

1.非寄生蟲(chóng)性肝囊腫

2.肝細(xì)粒棘球蚴病(肝包蟲(chóng)病)X線檢查:大的包蟲(chóng)囊致肝影增大,右膈肌抬高,

外囊可顯示環(huán)形或弧形鈣化影。

B超、CT、MRI與X線檢查有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)，對(duì)母子囊型可見(jiàn)有囊中子囊征象。包蟲(chóng)囊液皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性現(xiàn)在是129頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四肝囊腫CT平掃現(xiàn)在是130頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四THANKS現(xiàn)在是131頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四南京醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院普外科TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity雷億群門(mén)靜脈高壓癥現(xiàn)在是132頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四胃冠狀靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門(mén)靜脈門(mén)靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰一、門(mén)靜脈系統(tǒng)的外科解剖現(xiàn)在是133頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

腸系膜上靜脈脾靜脈腸系膜下靜脈門(mén)靜脈肝竇中央靜脈肝靜脈下腔靜脈

現(xiàn)在是134頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四門(mén)、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A門(mén)靜脈壓力正常值為1.27～2.35kPa，平均為1.76kPa。如果壓力高于此界限，就定義為門(mén)靜脈高壓(portalhypert-ension)肝是人體內(nèi)唯一接受雙重血液供應(yīng)（門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈）的器官，正常肝血流量為1500ml/min，相當(dāng)于心輸出量的20％～25％一、門(mén)靜脈系統(tǒng)的外科解剖現(xiàn)在是135頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四二、門(mén)靜脈高壓癥的分型本癥分肝內(nèi)和肝外兩型，前者＞95%。肝內(nèi)型又可分為竇前阻塞（血吸蟲(chóng)性肝纖維化）和竇后阻塞竇型肝炎后肝硬化）。肝外型：肝前型主狹要為門(mén)脈主干的血栓形成或其先天性畸型（閉鎖、窄、海綿竇樣病變）。肝后型布加氏綜合征肝靜脈血栓形成、下腔靜脈血栓形成、縮窄性心包炎、右心衰竭現(xiàn)在是136頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

二、門(mén)靜脈高壓癥的分型大結(jié)節(jié)性肝硬化小結(jié)節(jié)性肝硬化混合性肝硬化現(xiàn)在是137頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四病理變化脾大，功能亢進(jìn)交通支擴(kuò)張：食管胃底交通支最明顯腹水形成門(mén)脈高壓胃病肝性腦病現(xiàn)在是138頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四腹水原因①門(mén)脈壓力升高引起毛細(xì)血管床濾過(guò)壓升高，導(dǎo)致組織液漏入腹腔；②竇后阻塞、肝內(nèi)淋巴產(chǎn)生增多、輸出不暢導(dǎo)致淋巴自肝包膜漏入腹腔③肝功能減退引，白蛋白合成障礙引起血漿膠體滲透壓降低，血漿外滲。④醛固酮、抗利尿激素體內(nèi)滅活減少，水鈉潴留?，F(xiàn)在是139頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四三、門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是140頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四脾腫大和脾功能亢進(jìn)①門(mén)靜脈壓力增高導(dǎo)致脾臟充血性腫大。早期脾質(zhì)軟、有活動(dòng)度，晚期變硬、可達(dá)臍下。②脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，尤其是血小板和白細(xì)胞。脾腫大和脾功能亢進(jìn)現(xiàn)在是141頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是142頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四嘔血和黑便①出血量大、急，常有嘔血、血凝塊，伴休克等。②因肝功能損害引起凝血功能障礙及脾功能亢進(jìn)引起血小板減少，出血不易自止，首次大出血死亡率25～50％。③首次出血后，1～2年內(nèi)50％可再次發(fā)生大出血?，F(xiàn)在是143頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是144頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四三、門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

3．腹水約1/3的病人可有腹水。嘔血后常引起腹水加劇。

4．腹壁靜脈怒張因門(mén)靜脈高壓致門(mén)脈血流通過(guò)臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。現(xiàn)在是145頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

三、門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

5．其他癥狀

蜘蛛痣肝掌現(xiàn)在是146頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

三、門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

5．其他癥狀

黃疸男性乳房發(fā)育現(xiàn)在是147頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四四、門(mén)靜脈高壓癥的輔助檢查

1.內(nèi)鏡檢查食管、胃及十二指腸了解食管曲張靜脈分布部位、直徑、有無(wú)紅色征等。同時(shí)檢查胃及十二指腸有無(wú)伴發(fā)潰瘍、糜爛以及腫瘤?，F(xiàn)在是148頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

四、門(mén)靜脈高壓癥的輔助檢查2.影像學(xué)檢查

(1)胸片。

(2)食管吞鋇攝片示食管靜脈曲張的程度、范圍。

(3)肝、脾B超檢查，有條件時(shí)做門(mén)靜脈超聲多普勒檢查，了解門(mén)靜脈血流量及直徑、血流方向。現(xiàn)在是149頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四123血清膽紅素（μmol/L）<34.234.2~51.3>51.3血漿清蛋白（g/L）>3530~35<30腹水無(wú)易控制難控制肝性腦病無(wú)輕重、昏迷凝血酶原時(shí)間s<44-6>6

1．根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和體征。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)價(jià)肝功能的代償能力。五、門(mén)靜脈高壓癥的診斷Child肝功能分級(jí)現(xiàn)在是150頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四治療原則區(qū)別對(duì)待不同原因的肝硬變，采取相應(yīng)措施例如對(duì)于血吸蟲(chóng)性肝硬化，為竇前阻塞型門(mén)脈高壓癥，臨床上以脾腫大、脾功能亢進(jìn)為主，肝功良好，因此行脾切除即獲得良效。肝炎后肝硬化為竇后阻塞性門(mén)脈高壓癥，脾腫大、脾功能亢進(jìn)顯著而且肝功損害明顯，手術(shù)效果則不如前者。現(xiàn)在是151頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四外科治療的目的主要是處理并發(fā)癥

主要搶救食道胃底曲張V破裂所致的大出血、糾正脾亢和處理頑固性腹水在搶救治療中必須時(shí)刻注意肝功能情況現(xiàn)在是152頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

1．一般急救措施曲張靜脈破裂出血病人應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，由內(nèi)科肝病醫(yī)生、內(nèi)鏡醫(yī)生、外科醫(yī)生和訓(xùn)練有素的護(hù)士共同負(fù)責(zé)治療。（一）急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療現(xiàn)在是153頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

復(fù)蘇及早期處理開(kāi)放周?chē)箪o脈和建立中心靜脈插管。以維持水、電解質(zhì)平衡。放置胃管，鹽水洗胃，放置導(dǎo)尿管。輸液、輸血、抗休克六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療現(xiàn)在是154頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四

2．藥物治療

目前藥物治療可適用于下列情況：①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術(shù)作準(zhǔn)備；②經(jīng)內(nèi)鏡治療失??；③胃底曲張靜脈出血或門(mén)脈高壓性胃病出血；④ChildC級(jí)病人。

目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin)；生長(zhǎng)抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療現(xiàn)在是155頁(yè)\一共有167頁(yè)\編輯于星期四3．三腔管壓迫止血：該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200m